慢性髓系白血病chronic

myelocytic

leukemia重慶醫科大學附一院血液科劉林教授慢性髓系白血病（CML）慣稱慢粒，是一種發生在多能干細胞的惡性骨髓增生性腫瘤，主要涉及髓系。外周血粒細胞顯著增多伴成熟障礙，嗜堿性嗜酸性細胞增多，伴有脾臟腫大甚至巨脾。自然病程分為慢性期、加速期和急變期。Ph染色體和BCR/ABL融合基因為其標記性改變一、臨床表現各種年齡均可發病，以中年多見，男性略多于女性。起病緩慢，早期常無癥狀，近年因體檢或患其他疾病行外周血檢查時發現WBC增高而診斷的CML增多全身癥狀：高代謝狀態（乏力、低熱、多汗、體重減輕等）脾腫大：是本病的顯著特征其他：常有胸骨壓痛，半數有肝大。白細胞極度增高時，可發生“白細胞淤滯癥”二、實驗室檢查（一）血象白細胞數明顯增多，常>50×109／L。分類以中、晚、桿狀幼粒細胞為主。嗜堿、嗜酸性粒細胞增多Hb輕-中度減少PLT早期可正常或增多，晚期可減少1、增生極度活躍，以粒系統增生為主，粒：紅=10-50：1。原粒﹤10%，中幼、晚幼、桿狀粒細胞為主。嗜堿、嗜酸性粒細胞常增多2、紅系各階段相對減少3、巨核細胞增多或正常，晚期減少4、中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）活性減低或陰性（二）骨髓象（三）細胞遺傳學及分子生物學改變Ph染色體，即t（9；22）（q34；q11），致9號染色體長臂上C-abl原癌基因易位至22號染色體長臂的斷裂點集中區（bcr）形成bcr/abl融合基因，編碼的P210蛋白具有酪氨酸激酶活性，導致粒細胞轉化和增殖。

PCR檢測bcr/abl靈敏度可達1/105，可用于監測微小殘留病灶。對診斷、鑒別診斷和預后判斷均有一定的價值（四）血液生化檢查血尿酸增高三、診斷診斷依據 脾大血液學改變（外周血、骨髓）Ph染色體和BCR/ABL融合基因鑒別診斷類白血病反應骨髓纖維化其他引起肝、脾腫大的疾病慢粒與類白血病反應的鑒別慢粒類白血病反應原發病無嚴重感染、惡性腫瘤等WBC常＞50×109/L一般＜50×109/L嗜酸及嗜堿細胞增多不增多或減少NAP弱陽性或陰性強陽性Ph染色體陽性陰性四.慢粒的臨床分期①慢性期：一般持續1-3年②加速期：維持數月-數年發熱、貧血、出血、脾進行性腫大對原有效的藥物失效外周血或骨髓中原始細胞>10%外周血嗜堿粒細胞>20%出現Ph染色體外的其他染色體異常③急變期：多在數月內死亡，預后極差出現急性白血病的血象、骨髓象改變和臨床表現可轉變為AML或ALL五、治療（一）甲磺酸伊馬替尼（IM）酪氨酸酶抑制劑（tyrosine

kinaseinhibitor，TKI）。通過阻斷ATP結合位點選擇性抑制BCR/ABL蛋白的酪氨酸激酶活性，抑制細胞增殖并誘導其凋亡，是第一個用于CML的靶向藥物，也是目前CML首選治療藥物。約90%患者可長期生存。IM主要不良反應為早期WBC和PLT減少，水腫、皮疹及肌肉攣痛等。CP、AP、BP的治療劑量分別為400mg/d、600mg/d和600-800mg/d若出現IM耐藥，可更換二代TKI或接受Allo-HSCT（二）化學治療：慢粒慢性期羥基脲:首選馬利蘭靛玉紅聯合化療：如用HA方案其他治療方法:三尖杉酯堿或Ara-c（三）干擾素-αIFN-a

300-500萬U/m2天，持續數月-數年（四）造血干細胞移植最好選擇異基因是目前CML根治的惟一手段（五）慢粒急變的治療同急性白血病的治療六、預后慢粒化療后的中位生存期約39-47個月5年生存率25%-50%，個別患者可生存10-20年接受格列衛治療的患者，90%左右可獲長期生存淋巴瘤Lymphoma重慶醫科大學附一院血液科劉林教授一、定義淋巴瘤是起源于淋巴結和淋巴組織的免疫系統

的惡性腫瘤。其發生與免疫應答過程中淋巴組織增殖分化產生的某種免疫細胞惡變有關，以無痛性進行性淋巴結腫大和局部腫塊為特征，并可有相應器官壓迫癥狀★臨床上以無痛性進行性淋巴結腫大和對鄰近器官壓迫為主要癥狀，晚期有發熱、貧血及惡病質★淋巴組織遍布全身，與單核－巨噬細胞系統、血液系統關系密切，所以淋巴瘤可以出現在身體的任何部位，是一種全身性疾病二、發病概況發病率：男性為1.39/10萬，女性為0.84/10萬。有逐年增 多的趨勢死亡率：我國淋巴瘤的死亡率為1.5/10萬，居惡性腫瘤死 亡率的第11-13位年齡分布：發病年齡最小3個月，最大80歲以上，以20-40歲多見，約占50%左右疾病類型：HL僅占淋巴瘤的8%-11%，與歐美的HL占25%有顯然不同三、病因和發病機制病因不清1.EB病毒是Burkitt淋巴瘤的病因2.逆轉錄病毒人類T細胞白血病/淋巴瘤病毒（HTLV）被證明是人T細胞白血病/淋巴瘤的病因3.幽門螺桿菌胃粘膜淋巴瘤是一種B細胞粘膜相關的淋巴樣組織淋巴瘤（MALT），幽門螺桿菌可能是該類淋巴瘤的病因4.

免疫功能低下遺傳或獲得性免疫缺陷患者發生淋巴瘤較正常人多，長期服用免疫抑制劑者發生惡性腫瘤1/3為淋巴瘤四、病理及分類（一）霍奇金淋巴瘤(Hodgkin

lymphoma,HL)淋巴結正常結構被破壞，在多形性、炎性背景上找到特征性的里—斯細胞（R—S細胞）R-S細胞形態特點：約20-60um，多數較大，形態不規則。核型可呈

“鏡影”，多葉或多核，結節硬化型中為腔隙型

R-S細胞霍奇金淋巴瘤組織學分型（Rye會議，1965年）類型

臨床特點淋巴細胞為主型

惡性程度最低，預后較好結節硬化型

惡性程度類似淋巴細胞為主型預后相對好混合細胞型

是最多見的類型,有播散傾向，預后相對較差淋巴細胞削減型

老年常見，惡性程度最高，預后最差注：WHO分型方案將淋巴細胞為主型分為結節性淋巴細胞為主型（NLPHL）和富于淋巴細胞經典型。前者R-S細胞呈“爆米花樣”，免疫表型為CD20+、CD15-、CD30-。后者免疫表型為CD30+、CD15+、

CD20+（二）非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin

lymphoma,NHL)NHL的國際工作分類（1982）+免疫分類（B或T、NK

）惡性程度

病理組織學特點低度中度高度其他A.小淋巴細胞型（可伴漿細胞樣改變）B.濾泡性小裂細胞型C.濾泡性小裂細胞與大細胞混合型

D.濾泡性大細胞型E.彌漫性小裂細胞型F.彌漫性小裂細胞與大細胞混合型

G.彌漫性大細胞型H.免疫母細胞型

I.淋巴母細胞型

J.小無裂細胞型毛細胞型、皮膚T細胞型、組織細胞型、不能分型等WHO（2008）分型方案中較常見的NHL亞型包括以下幾種邊緣帶淋巴瘤marginal

zone

lymphoma，MZL：系B細胞來源，為惰性淋巴瘤， 包括MALT等亞型濾泡性淋巴瘤follicular

lymphoma，FL。指發生于生發中心的淋巴瘤，為B細胞 性，伴t（14；18），惰性套細胞淋巴瘤mantle

cell

lymphoma，MCL。B細胞性，屬侵襲性彌漫大B細胞性diffuse

large

B

cell

lymphoma，DLBCL是最常見的侵襲性NHL在我國，占所有NHL的40%-50%伯基特淋巴瘤Burkett

lymphoma，BL。為嚴重侵襲性血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤AITCL，為侵襲性間變大細胞淋巴瘤ALCL

CD30+為T細胞或NK細胞型，侵襲性周圍T細胞淋巴瘤PTCL。為侵襲性成人T細胞白血病/淋巴瘤與HTLV-1病毒感染有關，主要見于日本和加勒比海地 區蕈樣肉牙腫（MF）/塞塞里綜合征屬惰性五、臨床表現發病年齡在20-40歲最多，我國以非霍奇金淋巴瘤最多占80-90%

，霍奇金淋巴瘤較少，占10-20%（一）淋巴結腫大本病臨床特征：淺表淋巴結進行性、無痛性腫大。質地如硬橡皮有彈性頸部最常見，其次為腋下、腹股溝和鎖骨上(二)腫大淋巴結產生的壓迫癥狀縱隔淋巴結腫大可致咳嗽、胸悶、氣促肺不張及上腔靜脈壓迫綜合征等腹膜后淋巴結腫大可壓迫輸尿管致腎積水(三)全身癥狀1、發熱、消瘦、盜汗等HL：周期性發熱2、皮膚瘙癢3、酒精性疼痛：HL（四）結外病變1、胃腸道：最常見的結外病變2、肝、脾腫大3、呼吸道、心臟及心包受侵4、骨骼5、皮膚6、腎臟骨質破壞

包塊、結節高血壓、氮質血癥、腎病綜合癥7、扁桃體和口、鼻、咽部8、神經系統，以累及腦膜和脊髓為主（五）HL

與NHL

的臨床鑒別臨床表現霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤發生部位通常發生于淋巴結結外淋巴組織發生常見發展規律向臨近淋巴結擴散血道擴散，跳躍骨髓侵犯少見常見縱隔病變較多見50%較少見<20%腹腔腹膜后淋巴結較少累及常見肝臟侵犯較少見較多見結外病變少見多見中樞神經侵犯罕見偶見皮膚侵犯罕見偶見，T細胞型較多見六、實驗室檢查（一）血象早期無特殊。病情進展中可出現貧血；白細胞一般正常，少數出現增多或減少，霍奇金淋巴瘤可出現嗜酸細胞增多；血小板早期正常，晚期減少（二）骨髓象大多為無明顯改變，少數HL患者可找到R-S細胞。NHL可出現瘤細胞骨髓浸潤，晚期20%病人可發生淋巴瘤細胞白血病。骨髓活檢可提高檢出率（三）其他化驗

1、活動期：血沉增快，LDH增高，抗人球蛋白實驗（+）2、骨骼受累：堿性磷酸酶、血鈣增高（四）影象學檢查B超：常采用彩色B超，可反映淋巴結的血流情況CT：可用于胸部、腹部、頭顱及身體其他部位的檢查鋇餐、鋇灌腸：主要檢測消化道受累情況，必要時可行胃鏡及腸鏡檢查正電子發射型計算機斷層顯像（Positron

emissiontomography，PET）：最常采用的顯像劑為18F-FDG，其在腫瘤組織內的蓄積明顯高于正常組織。是一種根據生化影像來進行腫瘤定性診斷的方法。可以顯示淋巴瘤或淋巴瘤的殘留病灶（五）病理學檢查淋巴結穿刺可作為篩選步驟，在對淋巴結不能進行切取活檢時使用淋巴結活檢是確定診斷和明確病理類型的主要依據，宜選擇非感染引流部位的淋巴結組織病理檢查可行皮膚、鼻咽部、肝臟、脾臟、胃腸道等淋巴瘤原發或浸潤部位的檢查對獲取的病理組織可進行淋巴細胞分化抗原檢測、染色體異位及基因重排檢查七、診斷和鑒別診斷（一）診斷臨床表現+淋巴結或組織病理活檢（二）鑒別診斷

1.以淋巴結腫大為主的疾病：淋巴結的炎癥、結核、轉移癌等

2.以發熱為主的疾病：炎癥、結核、敗血癥、結締組織病3.以結外病變為主：腹塊、胸水、心包積液等（三）臨床分期（對HL更適合）Ⅰ期

病變侵犯一個淋巴結區或一個結外器官局限受累Ⅱ期

病變累及橫膈同側兩個或更多的淋巴結區或局限累及一個結外器官并伴有橫膈同側淋巴結區病變Ⅲ期

橫膈上下都有病變，可伴脾累及，結外器官局限受累，或脾與局限性結外器官受累Ⅳ期

病變廣泛侵犯多處淋巴結及脾、胸腺、咽淋巴環淋巴結以外的組織器官，肝和骨髓受累及均屬IV期按有無全身癥狀，分為A、B兩組A組無癥狀者B組有癥狀者1、發熱T

38℃以上，連續3天2、消瘦6個月內體重下降10%以上3、盜汗入睡后出汗八、治療（一）原則：化療+放療為主的綜合治療（二）放射治療HL：ⅠA、ⅡA期的患者，采用擴大照射方式橫膈上斗篷野，膈下倒“Y”野對其他HL及NHL則依據情況可輔以局部放療（三）化學治療適應所有淋巴瘤標準化療方案：HL：ABVD

、MOPP

方案ABVD為目前HL的首選治療方案NHL：CHOP

方案為目前中、高度惡性NHL的標準治療方案，如經4療程治療仍不緩解，可改用其他方案低度惡性的NHL

I、II期患者可觀察、等待，治療不宜太積極，III、IV期患者則采用CHOP方案治療（四）免疫治療單克隆抗體抗CD20單抗：美樂華（Rituximab）廣泛應用于CD20陽性的B細胞NHL的治療還可采用免疫毒素或放射性標記增強其殺傷效應細胞