城鄉醫療救助申請書版_第1頁
城鄉醫療救助申請書版_第2頁
城鄉醫療救助申請書版_第3頁
全文預覽已結束

付費下載

VIP免費下載

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

城鄉醫療救助申請書版申請人基本信息姓名：

性別：

出生年月：

身份證號：

戶口所在地：

聯系電話：家庭信息家庭地址：

家庭人口總數：

家庭成員名單及家庭成員關系：疾病信息疾病名稱：

是否為慢性病：

疾病診斷時間：

疾病診斷機構：

疾病診斷費用：經濟困難證明家庭收入證明（包括工資、福利、財產等）：

家庭支出證明：

財產證明（房產、車輛等）：申請理由請在此簡要說明您申請城鄉醫療救助的原因。相關材料請在此列出您提供的相關材料清單，包括但不限于以下內容：醫院門診或住院發票、收據、處方、檢查、檢驗報告等；

申請人及家庭成員的身份證、戶口本、結婚證、子女出生證明等；

經濟困難證明材料。以上所提交的所有材料均為真實、準確、完整的，并承擔相應法律后果。申請時間請在此填寫您提交城鄉醫療救助申請的時間。相關簽字申請人簽名：

日期：注意事項本申請表需由申請人或法定代理人親自填寫，并按要求提供相關證明材料；

如實填寫本表格，缺漏情況將導致無法受理；

申請人提交的申報材料需要加蓋戶籍所在地行政區的公章；

如對申請的審批結果有異議，可以向城鄉醫療救助管理部門提出申訴或向當地人民政府有關部門申請復議。以上信息是本人及家庭成員的真實情況，所提交的申請材料真實、準確、

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論