外周穿刺中心靜脈導管(PICC)護理技術（一）操作要點與評價標準項目操作要點評價要點分值評價等級儀表儀表端莊，服裝整潔符合要求5531評估1．確認醫囑完整、正確55312．查看病歷，了解患者的身體狀況：診斷、既往史（如血栓史、外傷史）、目前治療以及出凝血情況了解細致33213．向清醒患者解釋操作目的、方法、配合要點，征得患者或家屬同意后由醫生負責與患者或家屬簽署有創協議書解釋到位，雙方簽字規范55314．評估患者局部皮膚及血管情況：避開瘢痕、硬結、靜脈瓣等部位，查看穿刺部位血管壁彈性及靜脈充盈度等評估準確2210操作前1．個人準備：應用六步洗手法清洗雙手，戴口罩正確33212．物品準備：①同靜脈輸液物品準備；②PICC套件1個；③PICC穿刺包1個；④無菌手套2副；⑤肝素帽或無菌正壓接頭1個；⑥生理鹽水或適量肝素溶液(生理鹽水250ml+肝素鈉12500U)物品齊全，放置合理55313．環境準備：在手術室或無菌換藥室（遇特殊情況，如：患者身體情況不允許，可先將病室進行空氣消毒，請家屬暫時離開病房，必要時屏風遮擋）符合操作要求3321操作中1．攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名等；做好解釋并協助患者取平臥位或斜坡位核對完整，臥位正確33212．選擇合適靜脈：在預期穿刺部位以上扎止血帶，首選貴要靜脈，進行預穿刺點標記，松開止血帶選擇正確33213．測量定位：測量導管尖端所在的位置，測量時使患者手臂外展90°。①上腔靜脈測量法：從預穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關節再向下至第三肋間；②鎖骨下靜脈測量法：從預穿刺點沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2cm;③測量上臂中段周徑(臂圍基礎值)，以供監測可能發生的并發癥；新生兒及小兒需測量雙臂圍測量準確33214．建立無菌區：①打開PICC無菌包，帶手套；②應用無菌技術，準備肝素帽、抽吸生理鹽水；③將第一塊治療巾墊在患者手臂下操作正確、熟練，無污染55315．消毒穿刺點：①按照無菌技術原則消毒穿刺點，范圍為穿刺點上下10cm兩側至臂緣，②先用酒精清潔脫脂，再用碘酒酒精消毒，等待兩種消毒劑自然干燥；③更換手套；④鋪孔巾及治療巾，擴大無菌區操作正確、熟練，無污染55316．預沖導管及肝素帽：應用生理鹽水沖洗導管內外側，松動穿刺針鞘操作正確，無污染33217．扎止血帶，實施靜脈穿刺：穿刺進針角度約為15°~30°，直刺血管，一旦有回血立即降低穿刺角度，推入導入針，確保導入鞘管的尖端也處于靜脈內，再送套管操作正確、熟練，無污染，進針角度正確，一針見血55318．從導引套管內取出穿刺針：①松開止血帶；②左手食指固定導入鞘避免移位；③中指輕壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出；④從導入鞘管中抽出穿刺針操作正確、熟練33219．置入PICC導管：將導管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢，當送至30-35cm時囑患者下頜貼置管側肩部操作正確，力度適宜553110．退出導入鞘：①當導管置入預計長度時，即可退出導入鞘；②指壓套管端靜脈穩定導管，從靜脈內退出套管，使其遠離穿刺部位操作正確、熟練332111．撤出導引鋼絲：一手固定導管，一手移去導絲，移去導絲時，動作要輕柔操作正確、熟練332112．確定回血和封管：①用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢；②連接肝素帽或者正壓接頭；③用肝素鹽水正壓封管操作正確、熟練332113．清理穿刺點，固定導管，覆蓋無菌敷料：①在穿刺點放置一小塊紗布吸收滲血；②加壓覆蓋透明貼膜；③將體外導管放置呈“s”狀彎曲，固定；④在襯紙上標明穿刺日期操作正確、熟練553114．整理用物，協助患者取舒適體位，整理床單位，對患者的配合表示感謝操作正確，尊重患者221015．通過x線拍片確定導管尖端位置及時拍片3321操作后1．對物品進行分類處理：將棉簽、紗布、手套、注射器、PICC穿刺包等剩余物品放入醫療垃圾筒內；針頭等銳器物放入銳器收集器內；其他未污染物品放歸原處用物處理方法正確55312．洗凈雙手；在醫囑單簽執行時間與全名；在護理記錄單上記錄穿刺日期、時間、穿刺部位、插入導管長度、導管末端位置及患者的反應等，并簽全名。將該導管批號黏貼在有創協議書上操作熟練，記錄完整、正確5531理論提問5[注釋]評分等級：I級表示操作熟練、規范、無缺項、無污染，與患者溝通自然，語言通俗易懂；=2\*ROMANII級表示操作欠熟練、規范、有l—2處缺項、污染，與患者溝通不夠自然；=3\*ROMANIII級表示操作不熟練、不規范，有3處以上缺項、污染，與患者溝通少，解釋不到位。(二)應掌握的知識點1．PICC的目的(1)為患者提供中、長期的靜脈輸液治療。(2)靜脈輸注高滲性、有刺激性的藥物，如化療、胃腸外營養(PN)等。2．指導要點(1)向患者做好解釋工作，使患者放松，確保穿刺時靜脈的最佳狀態。(2)告知患者保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜，貼膜有卷曲、松動、貼膜下有汗液時及時請護士更換。(3)告知患者避免帶有PICC導管一側手臂過度活動，避免置管部位污染。3．注意事項(1)穿刺時注意事項①穿刺前應當了解患者靜脈情況，避免在瘢痕及靜脈瓣處穿刺。②注意避免穿刺過深而損傷神經，避免穿刺進入動脈，避免損傷靜脈內膜③對有出血傾向的患者要進行加壓止血。④穿刺過程中，注意溝通，指導患者配合。(2)穿刺后護理注意事項①輸入全血、血漿、人血白蛋白等黏性較大的液體后，應當以等滲液體沖管，防止管腔堵塞。輸入化療藥物前后均應使用無菌生理鹽水沖管。②可以使用PICC導管進行常規加壓輸液或輸液泵給藥，但是不能用于高壓注射泵推注造影劑等。③嚴禁使用小于10ml注射器進行沖管、封管，否則如遇導管阻塞可以導致導管破裂。④為PICC置管患者進行操作時，應洗手并嚴格執行無菌操作技術。⑤盡量避免在置管側肢體測量血壓。4．PICC置管后的護理要點(1)置管術后24h內更換貼膜，并觀察局部出血情況，以后酌情每周更換1—2次。更換貼膜時，應當嚴格執行無菌操作技術。換藥時沿導管方向由下向上揭去透明敷料。(2)定期檢查導管位置、導管尖端定位、流通性能及固定情況。(3)每次輸液后，封管時不要抽回血，用10ml以上