因為土地資源的緊張及土地規劃對建設項目容積率的限制，大批工程建設均采納了向地下要空間的舉措，采納了大面積地下室結構的設計，使地下室地區占有了開發地塊的絕大多半地區，地下室外邊線基本緊鄰用地紅線，周邊可用處所十分有限。同時，上部結構部署往常均采納了島式部署的舉措，即各上部單體位于地下室中部，各單體周邊被地下室所圍繞。在結構施工階段，只是依賴塔吊覆蓋施工地區，已不可以知足現場資料水平運輸的需要。故在結構施工階段，需考慮在地下室頂板上設置施工道路，以知足現場施工交通的需要?，F經過總結多個工程成功施工經驗，來淺析地下室頂板上設置施工道路的針對性控制重點及對策。1地下室頂板上施工道路設置原則11合理規劃，盡可能利用地下室頂板消防通道的地點在消防通道地點，考慮到消防車輛的荷載問題，結構設計對相應部位進行過結構增強設計。依據《建筑結構荷載規范》50009-2001中的說明消防車活荷載是合用于滿載總重力為300的大型車臺。該活荷載取值可切合大多半施工車輛的荷載狀況，故在考慮地下室頂板上設置施工道路時，應盡可能利用地下室頂板上消防通道的地點，盡可能減少對地下室頂板結構的影響圖1。12盡可能避開后澆帶部位，選擇柱間部位對于地下室頂板的主、次梁結構，結構設計均按連續梁考慮。往常，地下室結構為控制結構變形設置有后澆帶，在圖1利用消防通道設置地下室頂板上的施工道路后澆帶部位，因為人為間隔梁、板結構，形成了長、短邊懸臂梁、板結構。在后澆帶關閉前，后澆帶地區是結構受力的單薄環節，結構設計一般未考慮其受力狀況，故在設置地下室頂板上施工道路時，需盡可能避開后澆帶部位，選擇柱間連續梁地區圖2。若施工道路設置沒法避開后澆帶部位，需對后澆帶地區采納設置暫時支撐、鋪設走道板等舉措，防止后澆帶地區結構受損壞。施工道路設置與頂板覆土的協調問題作為室外處面的地下室，其頂板上一般都有必定厚度的覆土層。因為覆土層對施工車輛輪壓有擴散作用，故頂板覆土后再設置施工道路，可減少對地下室頂板的影響程度。但因為往常工程施工進度較緊急，施工道路的設置常常先于地下室頂板覆土施工，而沒法利用覆土層的荷載擴散作用；同時，覆土施工時又會對已施工道路產生影響，需對施工道路進行翻轉。故在施工組織時，需協調好頂板覆土與施工道路設置的互相關系。因為覆土層的荷載擴散作用，故在地下室頂板上消防通道結構設計時，可能需要抵消防車活荷載進行適合地折減，以此減小板構件的結構高度及配筋量，進而降低工程造價。但結構優化后對覆土前的消防通道結構承載力降低了，所以對覆土前在地下室頂板上設置的施工道路需認真驗算地下室頂板的承載力，以確立能否需采納地下室頂板加固舉措。地下室頂板上施工道路的管理要求在地下室頂板上的施工道路雙側設置圍護欄桿，在進出口及轉彎處懸掛限重、行駛路線等表記。大型運輸車輛如混凝土攪拌車、鋼筋運輸車經過地磅過磅，確認駛入地下室頂板上施工道路的施工車輛總質量控制在結構荷載的允許范圍內。必需時，駁運超重資料后再行駛?；炷翝矒v等現場施工車輛較集中階段，現場裝備專人調動，防備施工荷載過于集中。增強對地下室頂板變形的觀察，若發現異樣狀況需實時采納應急舉措。2地下室頂板利用加固的幾種方法21鋼管排架回撐加固長處采用鋼管排架回撐加固，不改變原地下室頂板結構狀況，施工較靈巧。弊端因為在鋼管回撐地區沒法進行砌體、粉刷、安裝暖通風管等施工，對地下室二結構、裝修、安裝工程的施工進度有必定影響。設置結構柱加固長處加固所占用空間小，對地下室的結構、裝修、安裝工程的施工影響小。弊端因為結構柱需隨處下室頂板結構支模澆搗混凝土施工，施工工藝相對復雜，且往常受基坑支撐悶拆等施工工況影響，結構加固結構柱不可以隨處下室結構同步施工，則后期施工結構柱時，鋼筋施工、混凝土澆搗均較困難，同時施工道路地點確立后，沒法依據現場狀況進行調整。采納鋼結構加固長處鋼結構加固可采納φ609的鋼支撐及型鋼梁，加固所占用空間小，對地下室的結構、裝修、安裝工程的施工影響小。弊端因為地下室結構關閉，造成鋼結構運輸、施工困難。改變地下室頂板結構加固長處可采納對地下室頂板上設置施工道路地區增添配筋等結構增強舉措進行結構加固，對地下室空間狀況沒有影響，故地下室的結構、裝修、安裝工程的施工可正常睜開。弊端因為采納結構增強舉措后，對地下室結構的自己進行了改變，應防止結構超筋狀況，需與業主、結構設計作進行一步的磋商。同時施工道路地點確立后沒法依據現場狀況進行調整。所以，地下室頂板工程施工中詳細采納何種地下室頂板結構加固舉措，需綜合考慮整體工程的影響程度。3地下室頂板施工加固重點31結構驗算的要求《建筑結構荷載規范》50009-2001中規定了消防車活荷載標準值雙向板板跨不小于6×6采納202，單向板板跨不小于2采納352。施工活荷載若大于上述數值，或施工道路設置于非消防通道部位，需考慮對地下室結構進行加固，加固舉措經過結構驗算后確立，往?？紤]采納鋼管排架回撐或地下室頂板結構增強。施工活荷載主要為汽車吊、資料運輸車輛、混凝土攪拌車及泵車等，取其最大項進行結構驗算。采納鋼管排架回撐加固時，鋼管排架的計算可參照《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》130-2011的相應要求，計算樓面等效均布活荷載、支撐排架的受壓應力及穩固性等。結構加固排架搭設重點鋼管排架搭設需嚴格依照《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》130-2011的有關要求履行。頂撐立桿上部采納形頂托與結構之間一定墊設木方，且與結構頂平頂緊。鋼管回撐施工完成且經查收合格后，方可開通地下室頂板上的施工道路。碰到地下室頂板上施工道路跨后澆帶時，按地下室結構后澆帶實質狀況調整支撐部署。中心支撐桿散布在后澆帶雙側圖3。工程全過程中按期對鋼管回撐的頂撐與架構進行頂緊辦理。按期察看鋼管回撐的變形狀況，若發現問題應實時辦理。結構柱加固施工重點地下室頂板加固結構柱施工工藝同結構框架樁的施工要求。若受地下室施工工況影響，結構加固結構柱需待地下室結構達成后施工，則鋼筋施工、混凝土澆搗均較困難。鋼筋施工可考慮采納植筋工藝，防止剝離鋼筋時對原有結構的損傷。模板施工時設置門子孔，待混凝土澆搗至孔口時再封嚴振搗。鋼結構結構施工重點施工流程為φ609的鋼管設施配制→進入現場拼裝→安裝準備→立柱吊裝就位→施加預應力焊接連結槽鋼→質量查收。鋼立柱往?？刹杉{2節φ609×12的鋼管，每節一端有法蘭片。下節鋼管高300，上節鋼管依據實質尺寸定。上節鋼管下端的2個側面設置2個鋼牛腿供施加預應力用。鋼管立柱安裝采納人工搭設排架。其詳細做法為先用仙人葫蘆吊起上節鋼管，丈量鋼管垂直度，并采納千斤頂施加預應力；而后采納槽鋼將上、下鋼管對稱焊接成一體。因為地下室鋼支撐施工相對復雜，故也可考慮采納定制鋼架進行結構加固圖4。結構增強施工重點若采納地下室頂板結構增強舉措，施工單位需與結構設計實時交流、協調并由結構設計參照施工單位供給的施工荷載數據，以最后確立地下室頂板結構增強方案。對后澆帶部位的加固要求因地下室后澆帶地區的梁、板在空間上呈懸臂結構形態，地下室頂板上設置了施工道路，故在超越后澆帶地區時，需采納必定的保護舉措，以防備后澆帶地區結構受損。優化后澆帶設計后澆帶按其設計功能，一般可分為溫度后澆帶、伸縮后澆帶、沉降后澆帶等。在工程總施組編制階段，進行現場總平面部署時，對于施工道路需超越地下室頂板后澆帶的狀況，可視不一樣的后澆帶與設計磋商優化；對于溫度后澆帶、伸縮后澆帶，可建議優化為膨脹增強帶，這樣可防止后澆帶地區出現懸臂結構狀況，這有益于地下室梁、板實時達到結構受力工況；對于沉降后澆帶，可視其部署地點與結構設計磋商進行適合調整，盡量避開施工道路所利用的消防通道地點。后澆帶雙側暫時支撐加固對于無優化余地的后澆帶，可采納暫時支撐加固舉措往常采納與大面積地下室結構加固舉措同樣的鋼管排架加固，見圖5，也可經過結構計算后，設置暫時結構柱。后澆帶雙側設置暫時支撐后，宜在地下室頂板面加蓋走道板，以保證后澆帶不受傷害。結語當前，眾多的大面積地下室結構工程均碰到了需在地下室頂板面設置施工道路的問題。固然在地下室頂板上設置施工道路，可知足工程中施工資料水平運輸的需要，保證建設工程的順利實行，但絕不可以因為在地下室頂板面設置施工道路后，而造成地下室結構的傷害，以致于造成地下室結構滲漏水，影響地下室結構的使用功能，甚至危及工程的安全性。所以，怎樣合理的在地下室頂板上設置施工道路，并盡最大可能的防止對地下室結構的影響，是施工總平面部署中須認真考慮的重要問題。本word為可編寫版本，以下內容若不需要請刪除后使用，感謝您的理解篇一：重癥肺炎的診療標準及治療重癥肺炎【概括】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除擁有肺炎常有呼吸系統癥狀外,另有呼吸衰竭和其余系統顯然受累的表現,既可發生于社區獲取性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發生于醫院獲取性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重癥監護病房(intensivecareunit,ICU)內獲取的肺炎、呼吸機有關肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護理(醫療)有關性肺炎(healthcare–associatedpneumonia,HCAP)更加常有。免疫克制宿主發生的肺炎亦常包含此中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，在流行病學、風險要素和結局方面有其獨到的特點，需要一個獨到的臨床辦理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會碰到重癥肺炎患者。在急診科門診最常碰到的是社區獲取性重癥肺炎。本章重點介紹重癥社區獲取性肺炎。對重癥院內獲取性肺炎只做簡要介紹?！驹\療】第一需明確肺炎的診療。CAP是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥,包含擁有明確潛藏期的病原體感染而在住院后均勻潛藏期內發病的肺炎。簡單地講,是住院48小時之內及住院前出現的肺部炎癥。CAP臨床診療依照包含:①新近出現的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現膿性痰;伴或不伴胸痛。②發熱。③肺實變體征和(或)濕性啰音。④WBC>1099×10/L或重癥肺炎往常被以為是需要收入ICU的肺炎。對于重癥肺炎還沒有有公認的定義。在中華醫學會呼吸病學分會宣布的CAP診療和治療指南中將以下癥征列為重癥肺炎的表現:①意識阻礙;②呼吸頻次>30次/min③PaO25d、機械通氣>4d)和存在高危因素者,即便不完整切合重癥肺炎規定標準,亦視為重癥。美國胸科學會(ATS)2001年對重癥肺炎的診療標準：主要診療標準①需要機械通氣;②住院48h內肺部病變擴大≥50%;③少尿(每天177μmol/L(2mg/dl)。次要標準:①呼吸頻次>30次/min;②PaO2/FiO22007年ATS和美國感得病學會(IDSA)制定了新的《社區獲取性肺炎治療指南》，對重癥社區獲取性肺炎的診療標準進行了新的修正。主要標準：①需要創傷性機械通氣②需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包含：①呼吸頻率>30次/min;②氧合指數(PaO2/FiO2)20mg/dL）⑥白細胞減少癥（WBC計數＜4×109/L）⑦血小板減少癥（血小板計數＜100×109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復蘇。切合1條主要標準，或起碼3項次要標準可診療。重癥醫院獲取性肺炎（SHAP）的定義與SCAP鄰近。2005年ATS和美國感得病學會(IDSA)制定了《成人HAP,VAP,HCAP辦理指南》。指南中界定了HCAP的病人范圍:在90d內因急性感染曾住院≥2d;居住在醫療護理機構;近來接受過靜脈抗生素治療、化療或許30d內有感染傷口治療;住過一家醫院或進行過透析治療。因為HCAP患者常常需要應用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范圍內?！九R床表現】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統癥狀外，可在短時間內出現意識阻礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其余系統表現。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統癥狀，簡單惹起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最后達到重癥肺炎的標準。在急診門診碰到的主假如重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常有的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現簡述以下：⑴肺炎鏈球菌為重癥CAP最常有的病原體，占30%~70%。呼吸系統防守功能傷害（酒精中毒、抽搐和昏倒）但是咽喉部大批含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和抽煙可造成纖毛運動受損，致使局部防守功能降落。充血性心衰也為細菌性肺炎的預兆因素。脾切除或脾功能亢進的病人可發生暴發性的肺炎鏈球菌肺炎。多發性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險要素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現為肺實變、寒戰，體溫大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，常見于原來健康的年青人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現隱藏，常缺少典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部Ⅹ線表現為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易歸并菌血癥。肺炎鏈球菌歸并菌血癥的死亡率為30%~70%，比無菌血癥者高9倍。⑵金葡菌肺炎為重癥CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發生率可高達25%，約50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較廣泛，死亡率為64%。胸部Ⅹ線檢查常有密度增高的實變影。常出現空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診療，則應采納萬古霉素治療。⑶革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包含肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%~5%，但其臨床過程較為危重。易發生于酗酒者、慢性呼吸系統疾病病人和虛弱者，表現為顯然的中毒癥狀。胸部X線的典型表現為右上葉的茂密浸潤暗影、邊沿清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達40%~50%。⑷非典型病原體體在非典型病原體所致

在CAP中非典型病原體所致者占3%~40%。大多半研究顯示肺炎支原CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原體占6%~22%，嗜肺軍團菌占

2%~15%。但是肺炎衣原體感染所致的

CAP，其臨床表現相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反響性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其余病原菌發生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。肺炎衣原體培育、DNA檢測、PCR、血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺炎占重癥CAP病例的12%~23%，僅次于肺炎鏈球菌，常見于男性、年老、體衰和抽煙者，原患居心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增添。軍團菌肺炎的潛藏期為2~10天。病人有短暫的不適、發熱、寒戰和中斷的干咳。肌痛常很顯然，胸痛的發生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現明顯，惡心和腹痛常見，33%的病人有腹瀉。許多病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團菌肺炎的診療和鑒識診療。軍團菌肺炎的胸部Ⅹ線表現特點為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀散布或洋溢性肺浸潤。有時難以與ARDS差別。胸腔積液相對許多。別的，20%~40%的病人可發生進行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。⑸流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發病者有發熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為遲緩，表現為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或限制的干、濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變影，極罕有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP）PCP僅發生于細胞免疫缺點的病人，但PCP還是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP經常是診療AIDS的依照。PCP的臨床特點性表現有干咳、發熱和在幾周內漸漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現的均勻時間為4周，PCP相對進展遲緩可差別于一般細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異樣包含：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側間質浸潤，有高度特點的“毛玻璃”樣表現。但30%的胸片可無顯然異樣。PCP為獨一有假陰性胸片表現的肺炎?！緟f助檢查】1.病原學：⑴診療方法包含血培育、痰革蘭氏染色和培育、血清學檢查、胸水培育、支氣管吸出物培育、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的迅速診療技術。別的，能夠考慮侵入性檢查，包含經皮肺穿刺活檢、經過防污染毛刷（PSB）經過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。①血培育一般在發熱早期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防備污染。成人每次10~20ml，嬰兒和少兒0.5~5ml。血液置于無菌培養瓶中送檢。24小時內采血標本3次，并在不一樣部位采集可提升血培育的陽性率。在大規模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培育陽性率為5%-14%，最常有的結果為肺炎球菌。假陽性的結果，常為凝結酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱嘤年栃月蕼p半，所以血標本應在抗生素應用前采集。但假如有菌血癥高危要素存在時，初始抗生素治療后血培育的陽性率仍高達15%。因重癥肺炎有菌血癥高危要素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其余革蘭氏陰性桿菌，這幾種細菌培育的陽性率高，重癥肺炎時每一位病人都應行血培育，導抗生素的應用有很高的價值。此外，細菌消除能力低的病人（如脾切除的病人）病的病人、白細胞減少的病人也易于有菌血癥，也應踴躍行血培育。

這對指、慢性肝②痰液細菌培育囑病人先行漱口，并指導或協助病人深