心律失常的緊急處理

------2014中國(guó)專家建議

1ppt課件類別竇性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速房顫和房撲室性期前收縮寬QRS波心動(dòng)過(guò)速

非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速

持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速

加速性室性自主心律

心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速

室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴(室性心律失常電風(fēng)暴)緩慢性心律失常

2ppt課件竇性心動(dòng)過(guò)速誘因：生理(如運(yùn)動(dòng)、興奮、躁動(dòng))+病理因素引起臨床所見竇性心動(dòng)過(guò)速絕大多數(shù)見于心肌缺血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足、甲狀腺功能亢進(jìn)等病理情況。（八大因素）除甲狀腺功能亢進(jìn)外，這些情況合并竇性心動(dòng)過(guò)速一般是代償機(jī)制，是生理或病理因素刺激使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加的結(jié)果，其目的是增加心排血量，以保證機(jī)體需要。3ppt課件

對(duì)于竇性心動(dòng)過(guò)速，最重要的是尋找其原因。少見情況有不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速、體位改變時(shí)引起竇性心動(dòng)過(guò)速。竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速屬?gòu)V義室上性心動(dòng)過(guò)速范疇，十分少見。（故竇性心動(dòng)過(guò)速是由于自律性增高，而非反折所致，特點(diǎn)是緩慢增快，并發(fā)突發(fā)增快）4ppt課件如何與室上性心動(dòng)過(guò)速鑒別

竇性心動(dòng)過(guò)速頻率過(guò)快(如超過(guò)150次/min)時(shí)，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤診為室上性心動(dòng)過(guò)速或房性心動(dòng)過(guò)速。在病史方面，室上性心動(dòng)過(guò)速一般始于患者年輕時(shí)，具有突發(fā)突止的特點(diǎn)。竇性心動(dòng)過(guò)速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別。注意尋找以上引起竇性心動(dòng)過(guò)速的原因，并注意在心電圖中尋找P波，可避免誤診。5ppt課件處理首先注意尋找竇性心動(dòng)過(guò)速的原因。病因治療是根本措施。在竇性心動(dòng)過(guò)速的原因未糾正之前，單純或過(guò)分強(qiáng)調(diào)降低心率，損害代償機(jī)制，反而帶來(lái)不良后果，最常見的是導(dǎo)致血壓下降，甚至休克。（有太多血的教訓(xùn)了）某些情況下，可使用兼顧基礎(chǔ)疾病治療并可減慢心率的藥物，如心肌缺血合并竇性心動(dòng)過(guò)速，若無(wú)禁忌證，可使用β受體阻滯劑。在無(wú)病因可查，竇性心動(dòng)過(guò)速又構(gòu)成一定相關(guān)癥狀時(shí)，也可選用β受體阻滯劑。6ppt課件

一般不推薦使用理由：如前所述，隨著基礎(chǔ)病因或誘因的消除，心率自然會(huì)減慢。如果確實(shí)需要控制心率，應(yīng)選擇β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米或地爾硫卓)。不建議用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥。（不推薦使用胺碘酮）

藥物選擇7ppt課件使用的注意事項(xiàng)如前述，未糾正竇性心動(dòng)過(guò)速的原因之前，使用β受體阻滯劑減慢心率有一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎。有適應(yīng)證(如合并心肌缺血)時(shí)，要除外β受體阻滯劑的禁忌證，特別要注意有無(wú)臨床明顯的心力衰竭、低血壓、休克及Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯，也要注意有無(wú)哮喘等病史。用藥時(shí)，應(yīng)從小劑量開始，如美托洛爾5mg緩慢靜脈注射，艾司洛爾在0.5mg負(fù)荷量后給予50μg·min–1·kg–1，注意觀察患者病情變化，測(cè)量血壓，監(jiān)測(cè)心電圖。效果不好，在保證安全的情況下可緩慢加量，如給第2劑美托洛爾(5mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)可再重復(fù)1次)，艾司洛爾逐漸增加維持量(最大300μg·min–1·kg–1)等。需要時(shí)及時(shí)加用口服制劑。病情穩(wěn)定后逐漸減量并停用靜脈用藥。如是主動(dòng)脈夾層合并竇性心動(dòng)過(guò)速，β受體阻滯劑起始劑量可較大。8ppt課件心力衰竭伴竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)可否用洋地黃減慢心率？

使用洋地黃類藥物治療心力衰竭后，竇性心動(dòng)過(guò)速往往會(huì)得到一定程度的緩解。但這并非是洋地黃類藥物的直接作用，也并非治療目標(biāo)。一般認(rèn)為是心力衰竭緩解后機(jī)體自動(dòng)調(diào)節(jié)的結(jié)果。此種情況下使用洋地黃，目標(biāo)不是減慢心率，而主要是緩解心力衰竭的癥狀。9ppt課件室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速可分為狹義和廣義兩類。狹義室上性心動(dòng)過(guò)速特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速多見于無(wú)器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。心率一般在150～250次/min。除非合并束支阻滯、室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，否則心電圖表現(xiàn)為窄QRS心動(dòng)過(guò)速。心律一般整齊10ppt課件室上性心動(dòng)過(guò)速與心房撲動(dòng)2∶1房室傳導(dǎo)鑒別從心率方面兩者有重疊，室上性心動(dòng)過(guò)速與2∶1傳導(dǎo)的心房撲動(dòng)均可表現(xiàn)為150次/min的心率。因心率較快，在心電圖上二者易于混淆。注意在Ⅱ、Ⅴ1導(dǎo)聯(lián)尋找心房撲動(dòng)波(F波)的痕跡有助診斷。若有患者竇性心律的心電圖，比較QRS波及其前后的圖形變化有助于發(fā)現(xiàn)F波。用Valsalva動(dòng)作(深吸氣后屏氣同時(shí)用力做呼氣動(dòng)作)或腺苷減慢房室傳導(dǎo)，可以暴露出F波。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2∶1房室傳導(dǎo)的快速心房撲動(dòng)波，對(duì)心房撲動(dòng)診斷有較大幫助。11ppt課件治療迷走神經(jīng)刺激法藥物食道調(diào)搏特殊類型的室上速處理12ppt課件迷走神經(jīng)刺激法終止室上性心動(dòng)過(guò)速

刺激迷走神經(jīng)可延緩交界區(qū)傳導(dǎo)，有可能使室上性心動(dòng)過(guò)速的折返停止而達(dá)到終止的目的。方法包括：深吸氣后屏氣同時(shí)用力做呼氣動(dòng)作(Valsalva法)；或用壓舌板，調(diào)羹等物品刺激咽喉部產(chǎn)生惡心感；壓迫眼球或按摩頸動(dòng)脈竇(因可能造成副作用，現(xiàn)已少用)。刺激迷走神經(jīng)方法僅在發(fā)作早期使用效果較好。13ppt課件藥物十分有效、使用方便，是目前終止室上性心動(dòng)過(guò)速的主要手段。考慮到我國(guó)藥品的現(xiàn)狀，建議如下：(1)維拉帕米和普羅帕酮終止室上性心動(dòng)過(guò)速療效很好，推薦首選。室上性心動(dòng)過(guò)速終止則停止注射。使用時(shí)注意避免低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。維拉帕米2.5～5.0mg稀釋后緩慢靜脈注射(推注時(shí)間≥2min)。無(wú)效者每隔15～30min后可再注射5～10mg。累積劑量可20～30mg。普羅帕酮1～2mg/kg(一般可用70mg)，10min內(nèi)緩慢靜脈注射。單次最大劑量不超過(guò)140mg。無(wú)效者10～15min后可重復(fù)1次，總量不超過(guò)210mg。(2)腺苷具有起效快、終止率高、作用消除迅速的特點(diǎn)。對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，心動(dòng)過(guò)速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。。可給3～6mg稀釋后快速靜脈注射，如無(wú)效，間隔2min可再給予6～12mg快速靜脈注射。國(guó)內(nèi)也有應(yīng)用三磷酸腺苷(ATP)終止室上性心動(dòng)過(guò)速的報(bào)道，不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)同腺苷。14ppt課件心房顫動(dòng)

按心房顫動(dòng)發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng)，可將心房顫動(dòng)分為4類：(1)在7d內(nèi)能夠自行終止的復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)(≥2次)，以及持續(xù)時(shí)間≤48h，經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律者為陣發(fā)性心房顫動(dòng)；(2)持續(xù)時(shí)間超過(guò)7d，以及持續(xù)時(shí)間≥48h，但尚不足7d經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)者為持續(xù)性心房顫動(dòng)；(3)持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，但采取措施尚能重建竇性心律為長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)；(4)不適合或不愿意接受包括導(dǎo)管、外科消融在內(nèi)的任何轉(zhuǎn)律及維持竇性心律方法者為持久性心房顫動(dòng)。首次發(fā)作者稱為初發(fā)心房顫動(dòng)，可為前面4種類型之一。上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期

15ppt課件鑒別心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)(超過(guò)150次/min)，聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上性心動(dòng)過(guò)速。較長(zhǎng)時(shí)間心電監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)明顯心律不齊，有助診斷。心房顫動(dòng)伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。若寬QRS波形態(tài)一致，符合室性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)。若QRS波寬窄形態(tài)不一，其前有相對(duì)較長(zhǎng)的RR間期，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。（看寬QRS波形態(tài)）16ppt課件房顫可伴有房室傳導(dǎo)阻滯嗎？心房顫動(dòng)時(shí)，心房頻率極快，超過(guò)350次/min，不可能按照1∶1房室比例下傳，不等比例的房室傳導(dǎo)，不可稱為房室傳導(dǎo)阻滯。只有在出現(xiàn)連續(xù)緩慢而整齊的逸搏或逸搏心律時(shí)，才可診斷心房顫動(dòng)伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。17ppt課件心房顫動(dòng)患者夜間心率慢，日間心率快，是否可用控制心室率的藥物？

持續(xù)或永久性心房顫動(dòng)患者的心率受自主神經(jīng)的影響很大，其變化幅度常超過(guò)竇性心律。未行藥物治療時(shí)，動(dòng)態(tài)心電圖的夜間最慢心率<50次/min，而日間最快心率達(dá)150次/min以上很常見。此時(shí)24h的平均心率能反映整體心率的情況。如果日間心率很快，產(chǎn)生癥狀，即使夜間有一定程度的心動(dòng)過(guò)緩，也需使用藥物控制心室率。用藥后的目標(biāo)心率因人而異，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，癥狀緩解，即可認(rèn)為控制滿意。18ppt課件房顫急性期處理原則與目的心房顫動(dòng)急性發(fā)作處理的總體原則：(1)評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，確定是否抗凝治療。(2)維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。(3)減輕心房顫動(dòng)所致癥狀。首先確定抗凝治療策略進(jìn)而確定采取室率控制還是節(jié)律控制從血液動(dòng)力學(xué)的角度出發(fā)，凡是不穩(wěn)定的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)，不存在轉(zhuǎn)律禁忌證者都應(yīng)復(fù)律并維持竇性心律。對(duì)大多數(shù)其他患者，室率控制可為首選措施。（凡是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者首選控制心率而非心律）19ppt課件抗凝治療的指征預(yù)防血栓栓塞是心房顫動(dòng)急性發(fā)作期治療的首要措施。心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者抗凝指征：(1)無(wú)論有否栓塞危險(xiǎn)因素，只要轉(zhuǎn)律，均應(yīng)抗凝治療。包括準(zhǔn)備行藥物或電復(fù)律(或使用有轉(zhuǎn)律功能的抗心律失常藥控制心室率)；可能自行轉(zhuǎn)律(如新發(fā)心房顫動(dòng)或陣發(fā)心房顫動(dòng))的患者。（胺碘酮的16種死法之一）(2)無(wú)論采用心室率控制或節(jié)律控制，具備栓塞風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者均應(yīng)抗凝治療，包括瓣膜病伴心房顫動(dòng)；具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者；有其他抗凝指征，如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等。對(duì)非瓣膜病心房顫動(dòng)患者，應(yīng)根據(jù)血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估(CHADS2評(píng)分)進(jìn)行抗凝治療。評(píng)分≥2分者均應(yīng)抗凝治療20ppt課件21ppt課件22ppt課件急性心房顫動(dòng)患者的抗凝治療方案

若患者已口服華法林，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)到2～3，可繼續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素應(yīng)用方法：70U/kg靜脈注射，之后以15U·kg–1·h–1開始輸注，以后根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整肝素用量，APTT延長(zhǎng)至用藥前的1.5～2.0倍或應(yīng)用固定劑量的方法，即普通肝素5000U靜脈注射，繼之1000U/h靜脈點(diǎn)滴。低分子肝素應(yīng)用方法及劑量可根據(jù)不同制劑和患者體重，參照深靜脈血栓的治療方法23ppt課件房顫復(fù)律后的抗凝問(wèn)題心房顫動(dòng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間<48h，若有急性復(fù)律指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，可立即電復(fù)律或抗心律失常藥物復(fù)律。復(fù)律后，有血栓栓塞危險(xiǎn)因素者，需長(zhǎng)期使用華法林。無(wú)危險(xiǎn)因素者，復(fù)律后不需抗凝治療。心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間>48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若有急性復(fù)律指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下復(fù)律，繼之華法林(INR2～3)或新型口服抗凝藥至少4周，以后根據(jù)CHADS2危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)間>48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無(wú)急性復(fù)律指征，應(yīng)在抗凝治療3周后考慮擇期復(fù)律。也可行食管超聲檢查，明確無(wú)左心房血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后，繼續(xù)4周抗凝治療，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。不擬轉(zhuǎn)復(fù)的具有栓塞危險(xiǎn)因素的心房顫動(dòng)患者，可根據(jù)病情用肝素或低分子肝素抗凝，繼之口服抗凝藥，也可直接使用口服抗凝藥。24ppt課件血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心房顫動(dòng)需要緊急電復(fù)律，一定要先用抗凝藥嗎？

一般情況下要抗凝，除非十分緊急的情況下可不抗血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動(dòng)若需緊急復(fù)律，可在轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)用抗凝治但若情況十分危急，也可先復(fù)律，其后盡早啟動(dòng)抗凝治療。血栓栓塞形成并非僅限于轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)時(shí)，轉(zhuǎn)復(fù)后數(shù)日內(nèi)均有可能25ppt課件急性房顫心室率控制目標(biāo)心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率的控制目標(biāo)為80～100次/min。采用這一目標(biāo)是綜合考慮急性發(fā)作的特點(diǎn)，一般癥狀明顯，可能合并其他疾病，包括心肌缺血或心力衰竭。較慢的心率對(duì)緩解癥狀有好處。但也不可機(jī)械追求這一目標(biāo)。應(yīng)根據(jù)具體情況而定。注意糾正導(dǎo)致室率加快的原因26ppt課件如何選擇控制心室率藥物要根據(jù)患者的血壓、心功能狀態(tài)、是否合并預(yù)激等情況選擇藥物。不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈β受體阻滯劑(美托洛爾、艾司洛爾)，也可選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(地爾硫或維拉帕米)控制心室率。對(duì)于合并心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類藥物。合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，控制心室率首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭者也可考慮非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，伴心力衰竭者也可用洋地黃類藥物。27ppt課件胺碘酮在急性房顫控制心室率中的地位在不伴低血壓、心力衰竭和預(yù)激綜合征的患者中β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑療效好，起效快，副作用小，可迅速達(dá)到控制心室率的作用，應(yīng)首選。在上述藥物無(wú)效或不能使用時(shí)，胺碘酮可以作為替代藥物使用。胺碘酮用藥較為復(fù)雜，有靜脈炎、低血壓、肝功能損害等副作用，對(duì)輕癥患者不宜首選。28ppt課件急性心房顫動(dòng)的患者電復(fù)律

(1)復(fù)律前應(yīng)檢測(cè)電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。(2)神志清醒者應(yīng)靜脈注射鎮(zhèn)靜劑(如地西泮、咪達(dá)唑侖等)，直至意識(shí)朦朧狀態(tài)后電復(fù)律。(3)電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100～200J(雙相波)，200J(單相波)。一次復(fù)律無(wú)效，應(yīng)緊接再次復(fù)律(最多3次)。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。(4)復(fù)律后應(yīng)根據(jù)病情決定是否應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。29ppt課件復(fù)律藥物的選擇(普羅帕酮或胺碘酮）對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可藥物復(fù)律。(1)藥物復(fù)律前須評(píng)價(jià)患者有無(wú)器質(zhì)性心臟病，據(jù)此確定復(fù)律的藥物選擇，選擇時(shí)將用藥安全性置于首位。(2)對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的新近發(fā)作心房顫動(dòng)患者，推薦靜脈普羅帕酮，2mg/kg（140mg)稀釋后靜脈推注>10min，無(wú)效可15min后重復(fù)，最大量280mg。(劑量較終止室上速更大）(3)新近發(fā)作心房顫動(dòng)無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓及明顯左室肥厚(室壁厚度>1.4cm)，血電解質(zhì)和QTc間期正常，可使用伊布利特。成人體重≥60kg者，1mg稀釋后靜脈推注>10min，無(wú)效10min后重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg，成人體重<60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用。心房顫動(dòng)終止則立即停用。開始給藥至給藥后4h需持續(xù)監(jiān)護(hù)心電圖，防止發(fā)生藥物促心律失常作用(如尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速)。30ppt課件復(fù)律藥物的選擇(4)有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動(dòng)患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮。可按照如下用法：負(fù)荷量5mg/kg（300mg)，0.5～1.0h靜脈輸注，繼之50mg/h靜脈輸注。靜脈輸注的維持劑量根據(jù)心律失常情況酌情調(diào)整，24h最大用量不超過(guò)2.2g。也可負(fù)荷量150mg，稀釋后10min靜脈輸注，繼之以1mg/min靜脈輸注，若需要，間隔10～15min可重復(fù)負(fù)荷量150mg，稀釋后緩慢靜脈輸注。若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮(200mg，每日3次)，直至累積劑量已達(dá)10g。(5)沒(méi)有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動(dòng)患者，可考慮單次口服普羅帕酮450～600mg。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。(6)不推薦洋地黃類藥物、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾用于心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)。31ppt課件洋地黃類藥物能復(fù)律嗎？

--------轉(zhuǎn)復(fù)療效不確定洋地黃類藥物本身沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)的作用，其縮短