上海市級醫院“轉方式、調結構、轉機制”實踐與思考郭永瑾上海申康醫院發展中心概況成立時間：2005年9月，全國第一個省部級（直轄市）層面衛生管辦分開改革的產物，第一個省部級層面專職辦醫機構，今年是十周年單位性質：事業法人、全額預算單位、部門預算主管單位職責定位：市政府辦醫主體+市級醫院出資人代表機構規模：部門8個，編制58個治理架構28家市級醫院10家合作共建醫院申康中心理事會市衛計委、國資委、發改委、財政局、教委、人保局、食藥監局、醫學院校理事會領導下的主任負責制按照所有權與經營權分離原則，積極探索對公立醫院實行非行政化、靈活高效的管理體制和運行機制，使之成為獨立、非營利性的醫療市場主體。申康中心上海申康醫院發展中心概況管理范圍：38家三級醫院28家市級三級醫院、10家部市合作共建三級醫院18家三級綜合性醫院、4家三級中醫醫院、16家三級專科醫院在職員工5.90萬人占29.2%開放床位3.65萬占30.3%6812萬占28%172萬占50%105萬占59%門急診人次數出院人數手術人數38家三級醫院基本數據占全市比例2014年轉方式、調結構、轉機制的實施背景連續9年開展院長績效考核，國內實施最早、持續時間最長。它的重要導向之一是引導醫院嚴格控制規模，提高現有資源利用效率，產出更高效益，走內涵發展道理所有考核指標去規?；?，如考核每醫生人均業務量、萬元國資產出的業務量、每百名衛技人員科研經費；考核平均住院日等引導醫院控制床位、人員、資產規模，加快周轉，提高效率2005-2014年，平均住院日大幅下降從16.1天降至7.3天，↓8.8天，↓55%，年均↓0.97天提高加快床位周轉，相當于增加了3.2萬張床的住院服務量，相當于上海市級醫院床位總數翻了2.2倍！2005-2014年，業務量快速增長的同時，市級醫院的床位規模、人員規模得到有效控制：規模最大的市級綜合性醫院核定床位也在1800床以內核定床位增幅比全市醫療機構床位增幅低2.1個百分點職工人數增幅比全市醫療機構職工人數增幅低7.6個百分點轉方式、調結構、轉機制的實施背景連續十年開展全面預算管理，已建立一套較為完善的申康-醫院-科室的預算管理體系，將醫院所有收支納入預算，每季度編制季度財務分析報告，對醫院收支、預算執行、成本效率情況進行分析預算編制的科學性與合理性

預算執行的約束性與嚴肅性醫院經濟運行專業化管理水平轉方式、調結構、轉機制的實施背景但在2009年至2011年間，市級醫院業務量快速增長過程中，出現以下情況，長此以往，醫院發展將不可持續業務量增長<業務收入增長<業務支出增長<工資總額增長2012年，上海要積極推進事業單位績效工資改革，績效工資的平均線、封頂線，與市級醫院實際情況相差甚遠轉方式、調結構、轉機制為了進一步引導醫院扭轉外延規模型發展模式，同時扭轉4個不等式的不可持續發展趨勢，同時為了保住醫務人員現有分配基數，且每年能合理平穩增長申康中心于2012年開始，在市委、市政府支持下，組織市級醫院“先行先試”、“自我革命”，通過三個抓手積極推動醫院運行機制改革，努力引導醫院“轉方式、調結構、轉機制”轉方式、調結構、轉機制轉方式，就是實施“雙控雙降”和工資總額預算管理，引導醫院發展方式從規模擴張、追求數量向控制規模、核定收支、注重內涵建設，加強專業化、精細化、規范化管理方向轉變調結構，就是實施診療難度考核和病種績效信息公布，調整病種和手術結構，提高三級醫院疑難雜癥和急危重癥的診治能力，為分級診療做好準備轉機制，就是推動醫院實施內部績效與分配制度改革，以轉變運行機制為主線，引導醫院“堅持公益性、保持高效率、調動積極性、發展可持續”提綱轉方式雙控雙降01轉機制績效分配改革02調結構看大病解難癥03體會與思考04轉方式，實施雙控雙降

和工資總額預算管理壹改革目的是扭轉醫院粗放型“大進大出”的收支結構，扭轉醫院“業務量增幅<醫療收入增幅<醫療成本支出增幅<工資總額支出增幅”這種不可持續的經濟運行結構改革重點是引導醫院有效控制醫療費用和醫院成本增速，調整經濟運行結構，轉變因單純追求經濟利益、擴大個人分配而導致的趨利性，逐步建立高效、合理的經濟運行機制

實行“雙控雙降”預算管理和工資總額預算管理雙控雙降和工資總額控制14全面預算

核定收支雙控雙降目標：業務量增幅≥業務收入增幅≥業務支出增幅≥人員工資總額增幅將醫院的收入、支出、人員工資總額納入預算管理，每年由申康中心核定合理控制醫院收入規模、支出規模和人員工資總額規模，引導醫院發展模式從規模擴張型轉向內涵質量型將預算執行情況納入院長績效考核，采取扣分制，超出預算即扣分；2012年6家醫院因此考核降等，2013年沒有醫院超出預算15

收支“雙控”“一控”：醫療收入增長率“二控”：醫療成本增長率（重點控制人員經費增幅）

結構“雙降”“一降”：藥品收入占醫療收入比重“二降”：衛生材料收入占醫療收入比重《關于核定2012年市級醫院醫療收支預算的通知》（申康發【2012】82號）主要做法：醫院申報、申康核定、季度監測、納入考核核定方法預算審批制以收定支，收支平衡根據八要素核定工資總額預算加強人員經費和管理費用增長幅度核定3.核定醫療成本增幅調整因素(三年年均)

醫療收入增幅

次均費用增幅收入結構優化支出結構優化2.調整醫療收入增幅

基于上海社會經濟總體增長預期目標及通脹因素，設定市級醫院醫療收入基準增長率1.核定基準增幅工資總額預算核定內容工資總額全部在崗職工的勞動報酬總額包括計時工資、計件工資、獎金、各種津貼補貼、加班加點工資和其他工資工資總額對應于工資單里“應發工資”含個人繳納四金和個人所得稅，但不包括單位代繳的四金不等式成立：業務收入增幅≥業務支出增幅≥人員工資總額增幅調整因素：工作量增幅大+診療難度增加三年以來的實施成效2012年2013年2014年核定執行核定執行核定執行醫療收入增幅10.8%14.1%9.1%9.5%11.2%13.4%醫療成本增幅10.2%15.0%9.2%9.9%10.7%12.1%其中，工資總額8.9%15.1%9.7%8.2%11.0%11.0%轉機制，組織醫院開展

內部績效與分配制度改革貳指導思想堅持公益性以轉變醫院運行機制為主線，改革內部績效考核和收入分配制度保持高效率保持醫院高效運行，著力緩解“看病難、看病貴”調動積極性積極探索建立醫務人員收入合理增長機制，調動醫務人員積極性發展可持續立足引導醫院轉變發展方式，從注重外延規模轉向注重內涵質量核心要求兩切斷切斷醫務人員收入分配與科室經濟收入的直接掛鉤關系，切斷醫務人員收入分配與處方、檢查、耗材等收入的直接掛鉤關系一轉變徹底轉變以科室收減支結余提成的分配模式八要素將八要素納入醫務人員內部績效考核和分配，體現多勞多得、優績優酬崗位工作量服務質量病種難易度成本控制費用控制患者滿意醫德醫風臨床科研教學主要內容一是科學合理核定醫院可分配總額實質：在醫院層面，積極探索破除公立醫院創收動機改革前：原來的補償機制和分配模式，導致了公立醫院追求規模擴張、追求業務收入的現狀改革后：申康中心核定每個醫院的工資總額，與八要素掛鉤，與業務收入脫鉤；確保醫務人員收入合理平穩增長引導方向：注重規模擴張

→注重內涵質量主要內容二是醫院建立各級各類醫務人員的內部績效考核體系，績效考核指標必須包含“八要素”實質：公立醫院人事制度改革的重要內容“八要素”：指崗位工作量、醫療質量、患者滿意度、成本控制、醫藥費用控制、病種及手術難易度、臨床科研教學、醫德醫風等“八要素”分類考核：醫院對不同崗位、不同職級的醫務人員進行分類考核，分別建立符合醫、技、護等6大類人員不同崗位特點的績效考核指標體系引導方向：對醫務人員行為引導突出公益性和內涵質量主要內容三是破除以收支結余基數提成的分配模式，實行“兩切斷、一轉變”，根據內部績效考核結果進行分配，將“八要素”納入新的分配模式改革前：（科室收入-成本支出）*分配系數。不合理的醫療服務定價通過分配公式影響了科室的可分配總額，進而影響醫務人員的績效分配，以致醫務人員和臨床科室行為受此引導而產生扭曲例如，醫務人員都愿意分配到心內科等科室工作，不愿到兒科、急診科、病理科等科室工作。主要原因之一就是受不合理定價和原有分配模式影響，長此以往導致這些學科人才隊伍后繼乏人、嚴重影響了學科發展主要內容八要素納入績效分配：醫院建立了與內部績效考核體系相配套的全新分配制度，即以績效為基礎、以考核為依據的收入分配制度改革后：打破不合理醫療服務價格的約束，提高疑難技術和危重病例的分配額度，鼓勵疑難病種診治和復雜手術開展，充分體現工作難易度和技術風險責任，在績效分配中真正體現醫務人員的勞務價值，充分調動積極性實質：在臨床科室和醫務人員兩個層面，積極探索破除原有的創收動機；打破不合理醫療服務價格的約束，醫院在績效分配中率先做到真正體現醫務人員的勞務價值組織實施改革范圍：上海28家市級醫院（指上海市級財力的三級醫院）鼓勵合作共建10家三級醫院參照執行推進力度：連續三年作為重點工作加以推進時間節點：2012年底發文、2013年全面啟動，28家醫院上半年全部通過職代會審議下半年全部實施新績效分配方案2014年全面實施，年底召開階段性改革推進會2015年深入推進，重點推進科室二次分配，有效傳遞并強化新分配模式的激勵導向例如，醫院為了在內部績效與分配制度改革方案中，真正體現醫務人員勞務價值，提高體現技術和疑難危重病例的分配額度，鼓勵疑難病種的診治，充分體現病種難易度和技術風險責任大小神經外科的顱骨骨折復位術的手術費為966元，該手術是某院確定的重點手術，為體現對重點手術的激勵引導，醫院給予該手術單項分配額1300元，高于實際的手術費收費價格加大三四級手術與一二級手術獎勵的梯度差四級手術獎勵額：一級手術獎勵額=10：1手術定價沒有十倍之差取得成效市級醫院克服各種困難，積極、平穩、有序地推進改革，初步達到了“堅持公益性、保持高效率、調動積極性、發展可持續”的改革目標，轉變運行機制跨出了堅實一步醫務人員收入分配初步做到“八個不一樣”工作量做多、做少不一樣醫療質量高、低不一樣崗位工作做難、做易不一樣病人滿意、不滿意不一樣醫療費用控制合理、不合理不一樣成本節約、浪費不一樣做不做臨床科研教學不一樣醫德醫風優良與否不一樣調結構，引導三級醫院

提高看大病、解難癥能力叁運用醫聯工程開展大數據分析

引導三級醫院調整優化病種結構和手術結構引導方向明顯提高三級醫院診治疑難雜癥和急危重癥的能力外延規模擴張（數量）→內涵質量提升（結構/難度+療效）三種方式病種難度考核：聚焦住院病人病種結構，引導醫院逐步提升病種難度手術難度考核：聚焦住院手術結構，引導醫院逐步提升手術難度病種績效公布：聚焦病種層面，引導醫院合理控制費用，優化診療流程，提高住院效率，提高醫療質量醫聯工程全市三級醫院實時數據區域化互聯互通共享，獲國家科技進步二等獎病種難度考核A病種難度考核目的：科學合理評價工作量、工作質量、工作效率精細化管理、同質化比較，樹立正確績效管理理念鞏固三級醫院診治疑難雜癥和急危重癥的功能定位引導方向：鼓勵醫院收治難度相對較高的病種從提高住院業務量→優化住院病種結構，提高病種難度考核內容：高難度病種例數、占本院出院病人比例、占三級醫院高難度病種比例病種難度考核的主要做法建立申康版的疾病診斷分組：將上海醫療機構病例數，參照AR-DRGs進行疾病診斷分組，并根據本市疾病譜等調整優化，形成653個疾病診斷組（病種）建立分組器，將每一病例自動對應歸組：根據編碼對應原則，將三級醫院所有病例數，通過計算機自動實現將所有病例全部歸入653個分組計算每一分組（病種）的難度系數RW，比較各個醫院RW>2的病例數、增長率、構成比計算每個醫院的病種難度指數CMI，并加以比較2014年三級綜合性醫院分析醫院名稱病種組數CMI一院5480.97新華醫院5460.99六院5361.03瑞金醫院5271.02仁濟醫院5251.07長海醫院5161.10中山醫院5111.20平均4821.049家醫院病種組數高于綜合性醫院平均組數，說明綜合性強，?？聘采w面廣5家醫院CMI高于綜合性醫院平均水平，說明病種構成復雜性、病種難度高于綜合性醫院平均水平其中4家醫院，兩個指標均高于綜合性醫院平均水平；說明其綜合性、?？聘采w面、病種復雜性和難度均較高醫院名稱病種組數CMI十院5080.95長征醫院5051.15九院4801.03三院4570.97華東醫院3960.92同濟醫院3650.81華山醫院3321.22平均4821.042014年綜合性醫院RW>2病例分析醫院名稱2014年數量（例）較上年增長（例）較上年增長(%)占本院出院病人(％)中山醫院1479512249.016.8華山醫院9813100811.415.2長征醫院8331110315.315.1九院72464790195.012.6長海醫院10830-310-2.812.3六院100981331.310.8仁濟醫院10027207026.010.2合計1052781431915.710.32014年綜合性醫院RW>2病例分析醫院名稱2014年數量（例）較上年增長（例）較上年增長(%)占本院出院病人(％)瑞金醫院823794012.99.1新華醫院75071782.47.7一院7449119819.27.3華東醫院246474743.56.8十院452565516.96.4三院157057657.95.2同濟醫院238670.34.7合計1052781431915.710.3↑15%↑14.1%RW>2的病種增長更快，比一般病種快3個百分點RW>10的病種增長更快，比RW>2的病種快18.6個百分點↑116.3%↑32.7%高難度病種增長快，

充分調動三級醫院收治高難度病種積極性手術難度考核B目的：鼓勵醫院開展三四級手術，提高三級醫院高難度手術能力科學合理評價手術量，同質化比較，樹立正確績效管理理念引導方向注重手術數量→優化手術結構→提升手術質量提高手術質量：希望醫院在手術分級基礎上，引導臨床醫生同步提高手術技能與手術質量關注非計劃二次手術率、手術并發癥、死亡率等手術質量指標考核內容：三四級手術量、占本院手術總量比例三四級手術增長率、占全市三級醫院三四級手術總量比例手術難度考核三級綜合性醫院三四級手術分析醫院名稱三級手術例數四級手術例數三四級手術合計三四級手術增幅三四級手術占本院比(%)占綜合性醫院三四級手術比例(%)華山醫院1010448591496310.145.48.56長征醫院890544471335229.543.77.63瑞金醫院978657071549310.034.58.86仁濟醫院1509163802147132.632.212.28中山醫院1202962391826816.931.910.45長海醫院88715185140563.231.68.04九院94732156116298.229.26.65合計1155535933517488818.130.1-三級綜合性醫院三四級手術分析醫院名稱三級手術例數四級手術例數三四級手術合計三四級手術增幅三四級手術占本院比(%)占綜合性醫院三四級手術比例(%)華東醫院23381111344944.328.01.97一院1005081541820432.228.010.41六院942156961511712.927.58.64同濟醫院33591267462627.123.32.65新華醫院940749201432714.422.58.19十院53022786808817.022.54.62三院1417428184548.414.81.05合計1155535933517488818.130.1-三四級手術顯著增長，

充分調動三級醫院開展高難度手術積極性↑20.3%↑14.2%四級手術增長更快，比三級手術快17.6個百分點三四級手術增長更快，比一二級快5.5個百分點↑22%↑25.9%病種績效信息公布C病種績效信息公布監測33個病種，每季度簡報向所有三級醫院公布績效數據監測每個病種7項績效指標出院人數、均次費用、均次藥費、藥占比、平均住院日手術病種增加：術前等待時間、均次衛材費、衛材占比目的：開展同一病種的院際比較分析，促進醫院相互借鑒與思考，引導醫院加強管理、合理控費、規范流程、提高效率、提高質量公布績效信息的病種以嚴重危害生命健康和體現三級醫院技術水平為依據，選擇代表性病種（8個→33個）33個病種一覽表類別病種普外科（7）甲狀腺惡性腫瘤手術、結直腸惡性腫瘤手術、乳腺惡性腫瘤手術、胃部惡性腫瘤手術、胰腺惡性腫瘤手術、腹腔鏡下膽囊切除術、肝惡性腫瘤手術胸外科（2）肺部惡性腫瘤手術、食道惡性腫瘤手術泌尿外科（3）膀胱惡性腫瘤手術、前列腺惡性腫瘤手術、腎惡性腫瘤手術心外科（3）冠狀動脈旁路移植術、室間隔/房間隔缺損修補術、心臟瓣膜手術神經外科（1）垂體瘤手術骨科手術（3）髖關節置換術、膝關節置換術、椎間盤手術婦產科（4）子宮肌瘤手術、順產、卵巢惡性腫瘤手術、宮頸惡性腫瘤手術眼科（2）白內障加人工晶體植入術、玻璃體視網膜手術心內科（4）急性心梗行支架術、擇期PCI、心律失常射頻消融、心臟起搏器、除顫器植入或更換內科（3）2型糖尿病、急性胰腺炎、支氣管哮喘兒科（1）小兒肺炎含惡性腫瘤手術14個，心臟大血管手術操作7個含外科手術24個，含內外科手術操作28個胃部惡性腫瘤手術序號醫院名稱病例數

均次費用平均住院日術前等待時間均次藥費藥占比均次衛生材料費衛生材料費占比1中山醫院1040513061518129.60%1663932.40%13.84.22腫瘤醫院819587232056835.00%2020634.40%15.84.63長海醫院814551121702430.90%1991036.10%12.73.34瑞金醫院701451891353630.00%1461132.30%20.35.45仁濟醫院692496751099922.10%2168443.70%17.54.96長征醫院416540482056138.00%1628130.10%174.27華山醫院323668352118431.70%2525337.80%16.35.38第一人民醫院242679382164031.90%1754425.80%22.25.99新華醫院224719732485534.50%1483020.60%22.14.310華東醫院178731322972840.60%2045728.00%24.27.711第六人民醫院122743213510647.20%1566121.10%26.67.412第十人民醫院89465061337928.80%1584934.10%20.1913瑞金北院86538642045438.00%1107020.60%21.15.214同濟醫院67705382084529.60%2976942.20%19.76.515曙光醫院61678644056259.80%2012429.70%21.26.116仁濟南院56529971817234.30%2023138.20%18.85.217第九人民醫院47697902624237.60%2316733.20%21.87.3其他醫院168合計6145564941842432.60%1859832.90%17.34.8服務能力資源消耗服務效率33個病種的費用指標明顯改善

（2015年上半年與2014年比較）12個病種均次費用降低15個病種均次藥費降低19個病種藥占比降低藥費下降最多：卵巢惡性腫瘤手術↓2536元降幅最大：宮頸惡性腫瘤手術↓25.05%45%36%58%降幅最大：卵巢惡性腫瘤手術↓6.5個百分點費用下降最多：心臟瓣膜手術↓1545元降幅最大：白內障人工晶體植入術↓8.85%5個病種衛材費占比降低7個病種均次衛材費降低33個病種的費用指標明顯改善

（2015年上半年與2014年比較）21%15%材料費下降最多：心臟瓣膜手術↓1564元降幅最大：心臟瓣膜手術↓3.31%降幅最大：心臟起搏器、除顫器植入或更換↓5.6個百分點14個病種術前等待天數縮短27個病種平均住院日縮短天數下降最多：心臟瓣