從kdigo指南看霉酚酸酯治療狼瘡性腎炎ppt課件6、露凝無游氛，天高風景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。從kdigo指南看霉酚酸酯治療狼瘡性腎炎ppt課件從kdigo指南看霉酚酸酯治療狼瘡性腎炎ppt課件6、露凝無游氛，天高風景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。從KDIGO指南看霉酚酸酯

治療狼瘡腎炎天津醫科大學第二醫院

蘇如松主要內容伴隨著教育改革的進程，探究式教學方法應用而生，受到了一線教師和學生的歡迎。?過多年發展，也取得了一定的成果。但是，在實施過程中，也存在一定的問題，例如教師水平有限、教育體制不允許、缺乏理論研究等，都影響了初中化學探究式教學的實施。為了更好的了解初中化學探究式教學的實施現狀，本文從文化觀念、技術角度、政策和環境三方面的現狀進行具體分析，希望能提供一定的參考價值。一、初中化學探究式教學的實施現狀一是，從文化觀念角度分析。從調查中發現，影響探究式教學實施效果的重要因素是教師的教學觀念。事實上，在長期教學過程中，大多數初中化學老師都充分認識到了探究式教學的好處，但是由于采用這種方式較為耗時耗力，而且大多數教師的收入與學生成績有關，因此，一般采用這種方式教學的教師比較少。其實，對于教師來說，要轉變自身的觀念，進而改變評價方式，促進探究式教學方式在初中化學課堂的實施和應用，這才是當務之急。二是，從技術方面分析。對于初中學生來說，剛剛接觸到化學科目，特別是理論知識的缺乏和不理解，嚴重影響了探究式教學的實施。作為初中化學教師，要想實施探究式教學，首先要提前準備，考慮到各種突發情況；然后，教育部門還要通過講座、活動、案例分析等方式加強教師的培訓力度，使教師掌握探究式教學的技巧。最后，還要重視教師的技能培訓，使其將理論與實際相結合，提高學生的學習積極性。三是，從政策與環境方面分析。當前，成績仍然是考核一個學生優劣的重要標準，因此，探究式教學并不符合這種教育體制。所以，要想推進探究式教學在化學課堂的應用，就必須要改變當前的教學環境，制定寬松的教育政策。一方面，確保教師有足夠的時間和精力來開展探究式教學方法，另一方面，學校還要提供相應的硬件設備，使學生在探究的過程中提高自身的綜合素質和解決問題的能力。二、初中化學探究教學的改進策略1.以現實為基礎，找好解決問題的方法通過深入分析初中化學探究式教學的實施現狀，可以得出這樣的結論，影響探究式教學在化學課堂應用的因素有很多，不僅有人為因素，還有物的因素，既有校內原因，又有校外原因，所以，要以現實為基礎，在了解原因的基礎上，制定切實可行的解決措施，進一步落實探究式教學方法，這才是最重要的。2.調整連堂課探究，將課內課外相結合據統計，在初中教學中，大概有75節化學課，而學生進行中考復習的時間就占了21課時，按照12個單元來算，每個單元的學習時間僅有2個課時。所以，對于初中來說，開展探究式教學的時間并不充裕，如果每節課都進行探究式教學，會對中考復習造成嚴重影響。同時，還有一個問題值得關注，那就是初中課堂每節課只有40分鐘，而教師要想完整且高質量的呈現一節探究式教學課程，大概需要一個小時，這就迫使教師要連堂，需要兩節課一起上，才能有效解決這個問題。除了這個方法，教師還需要采取措施，將課內探究和課外探究相結合。在開展探究式教學課程之前，要求學生提前通過課外調查、課外活動、試驗等方式，將課堂上所需要解決的問題進行提前探究，這種課內課外相結合的方式，不僅促進了開放學習環境的構建，還使學生掌握了相應的知識，調動了他們的探索積極性。如果在初中化學課堂上多開展這樣的活動，對于學生和教師都有好處，很有意義。3.從模仿到獨立再到創新對于我國教育而言，探究式教學的起步晚，發展也很慢，因此，大多數一線教師并沒有完全掌握這種教學方法，即便部分教師掌握了探究式教學的技巧，水平也非常低。事實上，在開展探究式教學時，某些一線化學教師還不太適應，基本上都是依靠查閱相關書籍，并按照書本上的案例來進行教學，這是非常不好的。所以，要想從根本上提高初中化學老師的探究式教學方法，不僅要讓他們了解探究式教學的好處、方法，還要提供給他們一些真實可靠的案例，使他們逐漸從最開始的模仿，到慢慢可以獨立教學，最后在這種模式的基礎上進行教學模式的創新，這是非常有必要的。結束語目前，雖然在初中化學課堂實行探究式教學模式仍然存在各種各樣的問題，但是這種教學模式還是值得推廣的。通過對其現狀的深入分析，還制定具體的改進措施，希望能夠促進初中化學教學的穩步發展。[1、化學教學的全新改革1.1生活化初中化學是一門應用性和實踐性很強的科學，它與學生生活實際的聯系非常密切，新課程強調將“貼近生活、貼近實際”的理念滲透到初中化學實驗教學中，使初中化學實驗的改革向著生活化的方向邁進。（1）在教材中安排了學生熟悉的生活場景，以創設實驗情境。（2）在教材中安排了眾多的學生熟悉的物質作為實驗的原料進行實驗，使學生感到化學并不神秘，這在得調動學生學習及探究化學知識的積極性。（3）選取眾多生活和社會中的初中化學現象作為實驗內容，讓學生更多地感覺到化學就在我們的身邊，產生要更加努力學好化學的熱情。1.2趣味性初中化學實驗作為增強學生學習化學興趣的一種手段是其他方法無法比擬的。初中化學實驗興趣是促進學生探究物質及其變化規律性的一種重要的內在動力，具有較強的動機功能。當學生具有濃厚的化學實驗興趣時，其中樞神經處于興奮狀態，能夠認真操作、敏銳觀察，促進化學實驗順利進行，并在實驗活動中產生愉快、滿足、喜悅、興奮等情感體驗，從而使化學實驗興趣得到進一步的強化。為此，初中化學新課程力求實驗的趣味性，從而激發并保持學生對化學學習的興趣。1.3習慣性在教學中注意使學生養成良好的實驗習慣：是培養學生科學態度的重要措施。良好的實驗習慣應包括：正確使用儀器、規范的實驗操作、認真觀察并記錄實驗現象、如實完成實驗報告、遵守實驗室規則、注意節約藥品和實驗安全等。例如，學生在做實驗：“酸的性質”分組實驗時，對鹽酸與帶銹鐵釘的反應，還可以看到鐵釘表面有氣泡冒出的現象。因此，在填寫實驗報告時，筆者要求學生將實驗所觀察到的所有現象如實填出并對所產生的現象作出相應的解釋，以此來培養學生實事求是的科學態度。每次實驗結束，筆者都要留出3-5分鐘，讓學生清洗實驗儀器、整理藥品，保持桌面整潔，養成良好的實驗習慣。科學的學習方法的訓練和培養，對初中學生來說，需要有教師的指導。學生初學化學實驗基本操作時，筆者除了在課堂上演示規范的實驗操作讓學生模仿外，還將操作要點以“口訣”的方式介紹給學生，如往試管里裝入粉末狀藥品要“一斜、二送、三直立”；裝塊狀藥品要“一橫、二放、三慢豎”；液體藥品取用的要點是“瓶塞倒放、兩口緊挨、緩慢傾倒、加蓋放回”；使用膠頭滴管應“擔頭趕空氣，放手吸試劑、懸空滴液體、管口勿觸壁”；以及酒精燈的使用要注意“兩查、兩不、兩禁止”。2、化學實驗的創新2.1嘗試進行自主探究實驗所謂自主探究，就是由教師（或學生自己）提出課題，分小組或個人設計方案。在教師的指導下由學生個人或分小組自發進行實驗驗證，這樣的實驗一般涉及的儀器和化學藥品較少或家庭可代用的多，且相對較安全。由于課時有限，而探究學習卻要花費較多的時間，還要增加貼近生活、貼近社會的內容，所以鼓勵學生進行自主探究。自主探究不是號召性的，要明確布置課題任務，做到有計劃、有檢查、有落實、有評價。比如，鋼鐵生銹條件的探究，木炭、茶葉等吸附作用的探究，以及酒精、石蠟等有機物主要組成元素的探究等，要采用自主探究方式，自主探究跟實驗探究課的組織不同之處在于實驗分散成個人或小組自主實驗，不用教師的監控，其優點是拓寬了課堂的空間，培養了學生自主探究的意識和能力。探究性實驗問題不要過于繁雜和開放，可將問題控制在一個點或一個面上，便于學生實現探究目標，得到正確的結論。如用H2O2和MnO2混合制氧氣的實驗，涉及許多化學問題，我們不可能將所有的問題提出來加以研究和解決，但可探究一些小問題，如/在H2O2溶液中加入MnO2產生氧氣，MnO2是否也作為一種反應物0，/反應完畢后MnO2如何回收0，等，使學生形成催化劑的概念即可。2.2要尊重科學，鼓勵創新首先，以自主實驗為主，演示實驗為輔。新課程理念注重學生的學習過程，強調主體的積極參與。在化學實驗中，教師應該明確自己所起到的作用，不能用教師的演示實驗代替了一切。演示實驗的意義在于讓學生學習實驗的步驟要求，明白各種實驗操作的規范，但是要少而且精，使其具有舉一反三的作用。教師要讓學生多動手，自己在實驗中觀察現象、發現問題、收獲知識。培養學生獨立觀察和思考的習慣，他們才能形成自己的實驗，才能有所創新。其次，多探究性實驗，少驗證性實驗。以往的實驗教學往往是先學習書本知識，等某些章節學完了，教師帶同學們去實驗室，把這個章節的實驗順利地做一遍。學生得出的結論往往是，實驗驗證了教材所寫的無誤。這就是驗證性實驗。這種實驗形式，其意義不大，往往重復的是教材的思路，很難有個人的發現，更談不上什么創新了。探究性實驗是先提出問題，然后在實驗中觀察、思考、分析，最終獲得收益。學生是在實驗的過程中了解事物的本質，在過程中不斷地動手和動腦思考，從而獲得各種體驗。在實驗的各個階段中，學生面臨的選擇和問題是多方面的，他們的思維不斷地向前探索，每一步探索都是創新形式的開始。2.3積極開展課外和家庭小實驗，培養學生勇于超越的創新精神《新課標》要求重視對學生創新意識及科學精神的培養，這一點應反映在化學教學的全部過程之中。充分發揮實驗教學的教育功能，不僅僅是停留在課堂上。化學課外活動是化學課堂教學的延伸和補充，是培養學生積極探索、勇于超越的科學精神的重要途徑。在教學中，教師要克服困難、創造條件多組織和指導學生開展化學課外活動，發動和組織學生積極開展課外和家庭小實驗，讓學生自己發現和尋找身邊的化學，使其成為自己實驗的研究內容，動手、動腦，長知識、長能力。學校可以創造條件全面開放實驗室，使學生隨時隨地能進行各種實驗。特別是對一些學習能力較強的學生，要鼓勵他們敢于提出新的問題，并按照自己的想法設計、進行一些小實驗，獨立地或與他人合作解決這些問題，同時還可以通過實驗來驗證自己在學習中的一些疑問，以此開發學生的實驗興趣和個性特長，使他們養成用實驗來探究未知，大膽質疑，勇于超越的創新精神。指南總結了十余年治療增殖性狼瘡腎炎的研究結果，對新型免疫制劑－－霉酚酸酯(MMF)給予充分肯定，并正式推薦臨床使用。指南解讀

為什么推薦MMF做初始治療？迅速有效抑制重癥狼瘡腎炎免疫介導的炎癥過程，通過與糖皮質激素聯合應用，就可實現這一目的。有證據表明，MMF治療Ⅳ型狼瘡腎炎6個月，重復腎活檢顯示腎小球細胞浸潤，免疫復合物沉積，血管袢壞死，袢內血栓消失，細胞性及纖維細胞性新月體病變顯著減少。指南解讀

為什么推薦MMF做維持治療？由于MMF只對淋巴細胞選擇性抑制作用的特點，其與CTX相比，副作用發生率更低，從而可以較長時期應用（用于維持治療）2004年NEJM發表了美國長達72個月隨訪研究顯示，MMF維持治療無復發率明顯高于IVC.指南解讀

發病與種族、年齡和地域有關：華人最高盡早確立診斷，取得完全緩解非常重要狼瘡腎炎是中國腎活檢中最常見的繼發性GN多中心，大樣本，隨機、長程臨床對照研究少LN早期診斷、風險預測、結局預警指標缺乏狼瘡性腎炎的診治中的一些問題狼瘡性腎炎的治療策略誘導治療保護腎功能減少復發維持治療盡快控制炎癥爭取完全緩解治療目標減少副作用背景目前的治療現狀：LN仍然影響著狼瘡患者的生存隨著糖皮質激素和細胞毒類藥物的使用，狼瘡性腎炎（LN）患者的生存率得到了顯著改善；治療相關毒性仍是主要問題不是所有的LN患者都能獲得滿意的療效，治療應答率待提高10年中，35%患者復發，5～20%患者發展為ESRD腎臟結局不良的影響因素：非美國裔患者；社會-經濟狀態較差；依從性差；初始腎活檢中發現慢性病灶；對初始治療反應差狼瘡性腎炎的治療原則LN目前治療模式：①對患者給予中-大劑量的激素+細胞毒類藥物進行治療（誘導期3-12個月）；②獲得治療效果；③較長時間（維持期5-10年）的維持期治療完全緩解(CR)評價治療效果的主要指標CR定義為：腎功能正常、無蛋白尿、且尿檢驗正常；PR定義為：尿蛋白減少50%以及腎功能保持穩定；近期的臨床對照試驗顯示：僅有5%-20%的LN患者在治療6個月后達到了嚴格意義上的CR

。治療時間那些獲得緩解且停止治療后未出現復發的患者，比出現復發的患者接受免疫抑制治療的時間更長；他們的治療時間為5年

第1～6個月,CTX為0.7～1.0g/m2/月

然后每3月一次,直至LN緩解12個月

同時服用標準療程的Prednisone

10年CRF發生率<10%狼瘡性腎炎的傳統方案NIH方案*驍悉治療狼瘡腎炎的進展驍悉治療狼瘡腎炎的一些臨床研究驍悉治療增殖性狼瘡腎炎的療效增殖性狼瘡腎炎的隨機對照研究21患者Pred+MMF×12months21患者Pred+POCyt×6mo然后

AZA×6mo研究療效和安全性ChanTMetal.NEngJMed.2000,343(16):1156ChanTMetal.NEngJMed.2000,343(16):1156ChanTMetal.NEngJMed.2000,343(16):1156驍悉在增殖性狼瘡腎炎序貫治療的療效ChanTMetal.NEngJMed.2000,343(16):1156ChanTMetal.NEngJMed.2000,343(16):1156與POCY-AZA相比，在誘導和維持階段持續應用驍悉的長期研究ChanTMetal.JAmSocNephrol.2005,16(4):1076ChanTMetal.JAmSocNephrol.2005,16(4):1076誘導期治療驍悉與IVC多中心對照研究對嚴重活動性狼瘡腎炎誘導期的多中心，隨機對照，非盲法研究試驗設計為等效性試驗計算的樣本量：每治療組64個患者試驗假設：與靜脈注射環磷酰氨相比，驍悉有相似的療效，但安全性更好。GinzlerEMetal.NEngJMed.2005,353:2219GinzlerEMetal.NEngJMed.2005,353:2219驍悉vsIVC:緩解率ITT分析GinzlerEMetal.NEngJMed.2005,353:2219EMetal.NEngJMed.2005,353:2219GinzlerEMetal.NEngJMed.2005,353:2219副作用MMF(83)IVC(75)主要感染16其他感染35上消化道不適2325腹瀉（持續性）15(3)2(0)淋巴細胞減少1828月經不調811閉經02脫發

08GinzlerEMetal.NEngJMed.2005,353:2219驍悉在狼瘡腎炎誘導期治療：系統回顧和薈萃分析4個隨機對照研究包含比較MMF和CTX的268患者兩者誘導緩解失敗的相對風險是：MMFvsCyt0.7(p=0.005);兩者導致死亡或終末期腎病的相對危險度：MMFvsCyt.44(p=0.02).除了白細胞減少，閉經更多發生在CTX患者外，兩組的不良事件類似結論:與CTX相比，驍悉在誘導期減少治療失敗，并減少死亡和終末期腎病的發生。對于伴有或不伴有嚴重腎功能損害的狼瘡腎炎患者，推薦驍悉作為第一線治療。WalshMetal.CJASN.2007,2(5):968MMF用于治療對CTX不敏感的狼瘡腎炎我院2005－2011年期間，有12例型IV狼瘡腎炎使用NIH方案（大劑量CTX誘導治療）6個月，未能取得緩解。改用驍悉治療6個月（2g/天），5例完全緩解（41.8%），部分緩解3例（25%），總緩解率66.8%。重型狼瘡性腎炎的多靶點療法多靶點治療的優越性應用驍悉或傳統方法對V+IV，V+III和V型的效果不理想每種藥物的劑量減少，副作用降低多靶點作用，效果提高有協同作用（MMF+FKFK濃度提高）*IV型狼瘡性腎炎*V+IV型狼瘡性腎炎*V+III型狼瘡性腎炎*部份III型狼瘡性腎炎重型狼瘡性腎炎的種類n=1352,Nanjing,2006治療方案FK506+MMF組

FK506:4mg/d(血藥濃度:5-7ng/ml)

MMF:1.0g/d(AUC:20-40mg.hr/L)

Steroid:IV.MP.0.5g/d×3;Pred.0.6mg/kg/d×4wks;

逐漸減量到10mg/dJAmSocNephrol.2008Jul2治療方