慢性硬膜下血腫的外科治療

［摘要］目的探討分析慢性硬膜下血腫的病理特點、治療方法和失敗因素。方法對217例患者進行臨床研究，全組均行頭顱CT掃描。首次手術方式均為鉆孔引流術。結果恢復良好者193例，血腫殘留9例(%)，血腫復發15例(%)。結論對慢性硬膜下血腫的治療應根據病情選擇手術方式，術中血腫沖洗要徹底及術中術后要預防氣顱的發生，可降低術后血腫復發率。

［關鍵詞］慢性硬膜下血腫；鉆孔引流術；失敗因素

Surgicaltreatmentofchronicsubduralhematomaanditsfailingfactor

［Abstract］ObjectiveTostudythechronicsubduralhaematomapathologicalmechanismcharacteristic，curingmethodandfactorThemethodcarriesonaclinicalresearchto217sufferersandthewholesetgoesskullCTtotheveryfirsttimesurgicaloperationmethodallfordrillaholetoleadtoCured193cases(%)，haematomaresidual9cases(%)，haematomarecrudesces15cases(%).ConclusionProcedureselectionshouldbebasedonconditionofthepatientswithhematoma，drainagecompletelyandanti-pneumoencephalosmayimportant.

［Keywords］chronicsubduralhaematoma;boreholedrainage;failingfactor

慢性硬膜下血腫主要發生于中老年人群，其起病過程隱匿，常常在早期無明顯臨床癥狀，其外科手術治療效果較好。常用的手術方法是鉆孔引流術，其操作簡單、安全可靠。但仍有少數患者采用該方法不能治愈或治愈后復發，因此如何預防血腫復發成為治療CSDH的關鍵。我院自2000年2月～2005年10月期間采用鉆孔引流術治療CSDH患者217例，其中有24例治療失敗。現對其治療經過及失敗因素進行分析研究如下。

1資料與方法

一般資料本組患者共217例，男185例，女32例，年齡51～77歲，平均歲，病程3周～18個月。病因：有明顯的外傷史149例，無明確外傷史47例，有高血壓者55者。治療失敗病例年齡61～75歲，平均歲。術后血腫復發時間1～10個月，平均個月。

癥狀、體征及影像學資料不同程度頭痛163例，惡心、嘔吐147例，反應遲鈍、表情淡漠49例，偏癱56例，視乳頭水腫62例，失語5例，淺昏迷伴雙側瞳孔不等大3例。全組均行頭顱CT掃描和頭顱MRI證實診斷，皆有不同程度的病變側腦溝、回消失，腦室受壓或閉塞，中線結構移位～cm；血腫影呈新月形131例，半月形76例，梭形7例，不規則形3例；低密度影129例，等密度影43例，混雜密度影33例，稍高密度影12例。血腫部位：額顳24例，額頂31例，額顳頂97例，額顳頂枕65例。雙側血腫49例，單側血腫168例。血腫量100ml92例，100ml125例，平均77ml。

治療方法首次手術治療均采用鉆孔引流，取單孔或雙孔。根據頭顱CT提示的血腫部位及大小在頭皮上簡易定位，并遵循低位引流原則。鉆雙孔時，兩孔間隔約3～5cm，引流時間為3～6天。術后持續低負壓引流，患者多取仰臥位，同時結合側、俯臥位，頭偏向患側。多飲水及補充生理鹽水，不使用脫水劑，應用神經營養藥物及神經功能恢復鍛煉。

2結果

本組病例首次手術后均有不同程度的癥狀改善，3例腦疝恢復。術后2～5天均行頭顱CT檢查，其中17例積氣較多，調整引流管后迅速好轉；18例殘留血腫或積液較多，調整引流管后3天復查頭顱CT提示7例好轉，9例無明顯改善。其中8例行骨瓣開顱清除殘余血腫，切除血腫外膜手術，1例放棄治療。206例隨訪1～10個月，血腫復發13例，其中單側8例，雙側5例；原血腫量100ml復發10例，100ml復發3例。

3討論

慢性硬膜下血腫是常見的顱內疾病，約占顱內血腫的10%［1］，多數有輕微外傷史，病程在3周以上，有的長達數年。本組患者多在1年以內，逐漸出現顱內壓增高癥狀，進行性智能障礙，反應遲鈍，表情淡漠為主要表現，偶有精神癥狀、失語、偏癱，如不及時明確診斷及治療則可能發展為腦疝。CSDH的發生與老年人的生理特點有關，如腦萎縮致橋靜脈張力高、顱內壓低、動脈硬化、血管脆性增加、抗凝治療等；故輕微的外傷可引起血管破裂出血且不易自止。但其發生機制至今尚無定論，目前支持“血腫外膜不斷出血理論”。通過對血腫液、血液滲透壓測定比較及蛋白電泳分析發現兩液之間不存在滲透壓的改變，從而否定了血腫腔內高滲透壓機制；而通過纖維蛋白降解產物測定發現血腫液內高于血液含量，FDP是纖溶酶作用于纖維蛋白的多肽碎片，血腫液高濃度FDP會引起血腫外膜中毛細血管和小靜脈不斷出血使血腫逐漸增多，血腫腔內有新鮮血液又產生

1王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，2004，448-450.

2常會民，林吉惠，陳由芝，等.慢性硬膜下血腫發病機理的探討.中國神經精神疾病雜志，1996，22(1):43-44.

3胡飛，王建一.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后再發血腫.中