急性有機磷中毒315例救治體會

【關鍵詞】有機磷農藥

急性有機磷農藥中毒(AOPP)是最常見的農藥中毒，發病急驟，病情危重。本院急診科自2003～2006年共收治315例有機磷中毒，取得良好效果，現報道如下。

1病例資料

315例急性有機磷中毒患者中，男121例，女194例；年齡16～69歲，平均37．28±12．87歲。經口服中毒217例，經皮膚中毒98例?？诜r藥量10～250ml。接觸毒物至來院時間：10min～72h。毒物種類：敵敵畏186例，馬拉硫磷49例，對硫磷37例，樂果19例，甲拌磷13例，敵百蟲11例。入院當日血膽堿酯酶活力21％～55％，平均％。輕度中毒63例，中度中毒151例，重度中毒101例。中毒分級參照中國人民解放軍總后勤部衛生部出版《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》。

2治療方法

清除毒物口服中毒者插胃管洗胃，并在洗胃后將20％甘露醇250ml加溫開水200ml，注入胃管內導瀉；經皮中毒者，迅速棄掉帶毒衣物，用清水反復清洗身體的污染部位。藥物解毒首先給予首劑負荷量，輕度中毒：阿托品2mg靜脈注射，氯磷定稀釋后靜脈注射；中度中毒：阿托品5mg靜脈注射，氯磷定稀釋后靜脈注射；重度中毒：阿托品10mg靜脈注射，氯磷定稀釋后靜脈注射。然后根據病情變化給藥，盡快達到阿托品化。所有病例均給予速尿、甲氰咪胍、地塞米松等對癥支持治療，以保護腎、肝和腦等重要臟器功能。315例中毒患者中63例合并呼衰，予以氣管插管或氣管切開和呼吸機支持治療。

3結果

全部病例以中毒癥狀消失且血膽堿酯酶活力恢復正常為治愈標準［1］。經救治315例患者，309治愈，治愈率98％。阿托品總劑量10～460mg，氯磷定總劑量1～。住院時間3～25天。出院半年后隨訪均無后遺癥。在6例死亡患者中，3例因服毒量大、就診時間晚，來院時已出現呼吸循環衰竭；3例因年老多病，死于多臟器功能衰竭。

4討論

徹底清除毒物是搶救成功與否的關鍵?？诜卸净颊邞缙?、反復、徹底洗胃，在搶救時首先早期足量給予抗膽堿藥和復能劑，以減少呼吸道和口腔分泌物，避免插胃管時發生吸入性肺炎以及窒息，更重要的是搶在中毒酶老化前使用復能劑，能提高CHE活力恢復的速度。呼吸功能嚴重障礙者先予氣管插管，再行洗胃。洗胃液總量要大，但每次洗胃水量常在300～400ml，這樣能減少胃內表面積對農藥的吸收。經研究表明，首次徹底洗胃后胃液中有機磷對外源性膽堿酯酶的抑制仍可達100％，7天后再次洗胃，胃液中仍可檢出游離的有機磷農藥［2］，AOPP的洗胃時間不應受傳統6h生理排空時間的限制。胃腸道是有機磷農藥的短暫貯存庫，具有再釋放的特點［3］。洗胃必須反復多次。

血液灌流在AOPP搶救中的應用。有機磷農藥大多有較高的脂溶性，血液灌流通過活性炭可直接從血液中吸附有機磷毒物，降低已吸收入血的有機磷，使有機磷中毒癥狀明顯減輕。因解毒劑同時被吸附，應注意繼續應用阿托品及復能劑，以維持阿托品化。臨床觀察表明，血液灌流在AOPP搶救中有較好療效。因血液灌流只能清除毒物，不能糾正毒物已經引起的病生理改變，所以應盡早進行。通過搶救證實,在中、重度有機磷農藥中毒2h內實施血液灌流療法,效果滿意。

膽堿酯酶活力下降與中毒輕重并不平行是有機磷中毒的特點。膽堿酯酶活力測定是診斷有機磷農藥中毒的標志酶，但此酶活性下降與病情輕重并不平行［4］。由于中毒的途徑不同，經皮中毒的有機磷農藥先侵入皮下組織，擴散至外周血管，再經血液循環到達全身。而口服中毒的有機磷農藥先侵入消化道，吸收入血，再經血液循環到達外周血管及全身。有機磷農藥進入機體后，分布并不均勻，這與農藥種類、侵入途徑、劑量、組織結構和組織血流量有關，胃腸黏膜和皮下脂肪組織為有機磷農藥的短暫貯存庫。由于貯存庫中的農藥量無法準確估計，所以僅憑血膽堿酯酶活力不能劃分病情輕重。

中毒程度輕重和特效解毒藥用量個體差異非常大是有機磷中毒的特點。中毒途徑相同，同等程度中毒患者，搶救藥物用量及搶救治療結果卻截然不同。臨床實踐證明，早期、足量、反復應用阿托品，盡早達到阿托品化是急性有機磷農藥中毒搶救的關鍵。但足量不等于超量，由于阿托品超量導致阿托品中毒甚至死亡的報道已屢見不鮮，據統計急性有機磷農藥中毒死亡總數中60％不是死于有機磷中毒，而是死于阿托品中毒［5］。目前傾向于首次根據分級負荷量給藥，然后根據有關異常分泌、體溫、脈搏調整阿托品用量，這與傳統的阿托品治療相比，阿托品的用量可明顯減少，療程明顯縮短，并發癥及死亡率可明顯減少。復能劑易使剛形成的磷?；憠A酯酶復活，若中毒超過36h，中毒的磷酰化膽堿酯酶已經老化，此時再用復能劑，則無效或效果差，故強調盡早應用［6］。復能劑早期足量應用可明顯提高搶救的成功率。在早期使用復能劑后，由于部分膽堿酯酶復活，還可以減少阿托品的用量。在觀察中用藥，在用藥中觀察，根據患者中毒的途徑，接觸的部位、面積、時間及劑量濃度，患者的個體差異結合臨床病情觀察，綜合分析判斷，靈活用藥，找出適合每個患者自己的個性化用藥方案。

【參考文獻】

1孫傳興.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準，第2版.北京：人民軍醫出版社，2002，147.

2田英平.急性重度有機磷農藥中毒42例分析.臨床薈萃，2000，15：935.

3楊曄.當代內科學.北京：中國中醫藥出版社，2002，5310.

4陳灝珠.實用內科