第7頁共7頁醫(yī)院感染管理科工作制度格式版一、根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會(huì)安排和部署，依據(jù).國家和省、市衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)組織擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，制定醫(yī)院預(yù)防和控制感染的規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。二、按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》實(shí)施醫(yī)院感染病例監(jiān)測，開展前瞻性全院綜合監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測及漏報(bào)率、現(xiàn)患率調(diào)查。掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病率、好發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為本院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院感染發(fā)病率控制在____％以下，醫(yī)院感染漏報(bào)率____％以內(nèi)，無菌手術(shù)切口部位感染率≤____％。三、開展消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，滅菌合格率必須達(dá)到____％，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。四、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。對新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間不得少于____學(xué)時(shí)，考核合格后方能上崗。醫(yī)院感染管理專職人員每年參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)不少于____學(xué)時(shí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。五、經(jīng)常深入科室，對手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)、消毒隔離、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、傳染病醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理等預(yù)防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度落實(shí)情況以及科室醫(yī)院感染管理工作情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題提出意見并督促科室整改，整改完成后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。六、每月對全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室績效獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤。七、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織現(xiàn)場調(diào)查、采樣檢測，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上報(bào)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等工作。八、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核，嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。對其儲(chǔ)存、使用及使用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。九、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療廢物、污水處理工作。十、參與抗菌藥物管理工作，定期向臨床公布細(xì)菌分布及耐藥趨勢，為合理使用抗菌藥物提供指導(dǎo)。十一、每月對醫(yī)院感染管理情況進(jìn)行匯總分析，向主管院長匯報(bào)并以醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會(huì)及醫(yī)院感染管理信息平臺(tái)的形式向各科室反饋，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，有效預(yù)防和控制感染，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。科室醫(yī)院感染管理小組（兼職醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員）工作制度一、臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，醫(yī)技、醫(yī)輔科室需配備兼職醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制員，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，人員變動(dòng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理科匯報(bào)、備案。二、具體負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作的組織實(shí)施、監(jiān)督指導(dǎo)、檢查評(píng)價(jià)、分析總結(jié)、上報(bào)反饋。三、督促科室對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)感染病例及時(shí)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告表》上報(bào)醫(yī)院感染管理科并登記在《科室醫(yī)院感染病例登記本》上；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制等規(guī)章制度。督促本科醫(yī)師提高選用抗菌藥物前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，合理使用抗菌藥物。做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。四、每月對科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作及制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，召開專題會(huì)議分析、總結(jié)科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制現(xiàn)狀，對存在問題有改進(jìn)措施。五、至少每季度組織本科室人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。六、督促做好醫(yī)院感染管理各種文書的登記及檔案管理工作。醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》第四章要求，為加強(qiáng)我院醫(yī)院感管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，制定醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)組織、實(shí)施醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)。制定針對各級(jí)各類人員的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容。參訓(xùn)人員。各級(jí)管理人員、醫(yī)務(wù)人員、工勤人員。培訓(xùn)內(nèi)容包括。管理知識(shí)和專業(yè)技術(shù)知識(shí)。各類人員必須掌握管理知識(shí)，包括：職業(yè)道德規(guī)范、-醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等。根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)掌握專業(yè)技術(shù)知識(shí)：1.各級(jí)管理人員應(yīng)了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進(jìn)展和本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點(diǎn)及相關(guān)管理知識(shí)。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)。醫(yī)師重點(diǎn)掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用、醫(yī)院感染流行病學(xué)、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制方法、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)等知識(shí)。護(hù)士重點(diǎn)掌握醫(yī)院感染與護(hù)理管理、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、醫(yī)院感染的隔離技術(shù)、消毒與滅菌技術(shù)、各種消毒、滅菌劑的正確使用、醫(yī)院環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)、空氣、物體表面、手的采樣方法、標(biāo)本的采集（留取、運(yùn)送）等。3.工勤人員應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、消毒隔離基礎(chǔ)知識(shí)、相關(guān)消毒藥械的正確使用等基本知識(shí)。醫(yī)院必須對新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得少于____學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于____學(xué)時(shí)，其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于____學(xué)時(shí)。采用宣傳欄、科普書和入院須知等形式對病人、陪住、探視家屬進(jìn)行消毒隔離基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)院感染督導(dǎo)工作制度一、監(jiān)督和指導(dǎo)職能是醫(yī)院感染管理科及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員的重要職責(zé)之一。二、監(jiān)督、指導(dǎo)的重點(diǎn)1、有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況；2、醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素控制措施實(shí)施：3、醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作；4、傳染病的醫(yī)院感染控制工作；5、醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作；6、醫(yī)院感染暴發(fā)事件控制措施實(shí)施；7、手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行；8、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制；9、抗菌藥物臨床應(yīng)用。三、采用培訓(xùn)、現(xiàn)場檢查指導(dǎo)、反饋等形式進(jìn)行指導(dǎo)督查；院科兩級(jí)共同負(fù)責(zé)，各科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)該科室的督導(dǎo)工作，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對全院醫(yī)院感染預(yù)防控制工作的督導(dǎo)。四、通過檢查督促提高制度執(zhí)行的依從性，指導(dǎo)教育提高知曉率和正確率。五、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，不斷推動(dòng)醫(yī)院感染預(yù)防和控制水平的提高。醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報(bào)告制度一、醫(yī)院感染管理科以醫(yī)院住院患者為監(jiān)測對象，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以掌握本耽醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染管理科采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測：到檢驗(yàn)科查閱檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，獲取感染信息，深入臨床科室開展前瞻性感染病例調(diào)查，并填寫調(diào)查登記表。三、開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。如icu醫(yī)院感染監(jiān)測，對重點(diǎn)部位醫(yī)院感染（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留臵導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染等）進(jìn)行監(jiān)測。四、執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)護(hù)人員是醫(yī)院感染病例責(zé)任報(bào)告人。醫(yī)護(hù)人員在診治病人過程中，發(fā)現(xiàn)病人有疑似醫(yī)院感染情況應(yīng)及時(shí)送檢病原學(xué)，嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》對醫(yī)院感染病例做出準(zhǔn)確判斷，并及時(shí)填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告表”，____小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。病人出院后認(rèn)真填寫病案首頁的醫(yī)院感染診斷及科室《醫(yī)院感染病例監(jiān)測登記本》。五、科室發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染管理科報(bào)告，及時(shí)留取標(biāo)本，并協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行現(xiàn)場采樣、調(diào)查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜絕感染蔓延。醫(yī)院明確發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，立即通過“醫(yī)院感染暴發(fā)信息報(bào)告系統(tǒng)”工作平臺(tái)進(jìn)行報(bào)送。六、醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查。每月對全院上月出院病歷的醫(yī)院感染情況進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染病例漏報(bào)的科室，通知經(jīng)管醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)報(bào)，對漏報(bào)率超過____％的科室進(jìn)行扣分處罰，力爭漏報(bào)率低于____％。七、由醫(yī)院感染管理科組織，每年至少力爭進(jìn)行一次醫(yī)院感染（現(xiàn)患率）周期性監(jiān)測。八、每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，向主管醫(yī)療副院長匯報(bào)并在醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會(huì)上進(jìn)行反饋，采取有效措施，減少各種醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，將醫(yī)院感染發(fā)生率控制在____％以內(nèi)。醫(yī)院感染管理科工作制度格式版（二）十、抗菌藥物合理使用和分級(jí)管理制度六十、一次性無菌物品管理制度感染科醫(yī)院感染管理制度感染科醫(yī)院感染管理____建設(shè)及責(zé)任制度一、本科室醫(yī)院感染管理小組成員：院感組長：科主任，副組長：護(hù)士長，監(jiān)控醫(yī)師：張雪雷主治醫(yī)師，監(jiān)控護(hù)士：黃麗護(hù)師組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。二、本科室感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定各項(xiàng)管理制度，并負(fù)責(zé)____實(shí)施。2、持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。及時(shí)監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于____小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例網(wǎng)報(bào)卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者。4、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級(jí)使用抗菌藥物，使用率力爭控制在____%以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。5、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。6、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。7、____本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。三、本科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等各項(xiàng)規(guī)章制度。2、按照____部相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)進(jìn)行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)送檢病原學(xué)及藥敏實(shí)驗(yàn)，積極救治患者并如實(shí)填報(bào)。4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按的規(guī)定上報(bào)；并做好相應(yīng)的消毒隔離工作。5、正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，掌握自我防護(hù)知識(shí)，遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范。6、正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處理和管理工作。7、做好病人及陪護(hù)人員的衛(wèi)生宣教工作。感染科醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)：1、科主任、護(hù)士長接受醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不少于____學(xué)時(shí)，每年至少接受一次省級(jí)以上專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。2、監(jiān)控人員每人每年接受____次省級(jí)以上專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，接受培訓(xùn)時(shí)間不少于____學(xué)時(shí)。3、醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程、學(xué)術(shù)活動(dòng)等每年不少于____學(xué)時(shí)。4、工勤人員每年不少于____學(xué)時(shí)。5、新上崗人員、進(jìn)修生、____必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)，時(shí)間不少于____學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。6、對確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員，必須接受醫(yī)院感染管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，系統(tǒng)掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論和基本技能。7、每年參加____次全院性醫(yī)院感染知識(shí)講座；對管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行不定期的預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的常規(guī)培訓(xùn)；對新分配的醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修、____進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)的崗前教育。8、每季度學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)上級(jí)批示和有關(guān)會(huì)議內(nèi)容，交流工作經(jīng)驗(yàn)。感染科疾病門診的醫(yī)院感染管理制度1、設(shè)置要相對獨(dú)立，科室布局、分區(qū)合理，清潔、污染物品分開放置。2、做好門診日志、住院登記和傳染病疫情登記管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告?zhèn)魅静。⒁?guī)范記錄內(nèi)容。3、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，加強(qiáng)診室通風(fēng)，常規(guī)每天____次對空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進(jìn)行清潔或消毒，遇污染時(shí)消毒，并做好清潔、消毒工作記錄。4、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，傳染病人應(yīng)根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。5、工作人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，醫(yī)院應(yīng)配備必要的防護(hù)物品，同時(shí)應(yīng)為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。6、配備非手觸式流動(dòng)水洗設(shè)施和速干型手消毒液，每診療、護(hù)理一個(gè)病人和接觸污染物用品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗和消毒，必要時(shí)戴手套。7、夏季腸道門診診室，每日進(jìn)行兩次消毒，隨時(shí)污染隨時(shí)消毒，室內(nèi)陳設(shè)物及門窗、四壁，應(yīng)每日用____mg/l含氯消毒液噴霧或浸泡抹布進(jìn)行擦拭消毒。不準(zhǔn)在室內(nèi)陳放雜物、食物和就餐。8、門診室的污染廢物、紗布、棉球等，必須分類分裝，專人收集，焚燒處理。9、廁所必須保持潔凈，每天由衛(wèi)生員進(jìn)行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外，不準(zhǔn)帶有污染痕跡，如有病人排泄物等立即清除和消毒。感染科病房的醫(yī)院感染管理制度1、設(shè)置要相對獨(dú)立，病人在指定區(qū)域活動(dòng)，不得互串