主要內容相關危險因素流行現狀1高危人群管理2個體重點危險因素干預3第一部分

相關危險因素流行現狀吸煙和二手煙暴露不健康膳食缺乏身體活動慢性病的主要危險因素中國是煙草生產和消費第一大國；現有吸煙人數3.5億，全世界煙民的1/3在中國；被動吸煙人數5.4億。煙草流行居高不下13-18歲青少年嘗試吸煙者不下4000萬，現在吸煙者約1500萬煙草流行居高不下膳食結構失衡多年偏好高鹽飲食：人均每日食鹽攝入量12克，是推薦量的2倍；脂肪攝入過多：1982-2002年，動物性食物攝入翻了1倍；谷類食物減少：1982-2002年，谷類攝入量下降了20%；蔬菜水果不足：與1992年相比，水果攝入變化不大，蔬菜攝入還略有下降，人均攝入水平還達不到推薦量。膳食結構失衡身體活動嚴重不足工作中的體力勞動強度明顯下降；只有28%的城鄉居民經常參加體育鍛煉；社會經濟的發展使生活更便捷，以車代步，運動越來越少；靜坐生活方式越來越多。身體活動嚴重不足煙草流行居高不下膳食結構失衡身體活動嚴重不足超重和肥胖人數近3億；血脂異常人數1.6億；空腹血糖受損人數2300萬。體重增加血壓升高血糖升高血脂升高體重增加，生化指標升高第二部分

高危人群管理概念高危人群管理是針對個體與群體的、與高血壓糖尿病有關的危險行為及其影響因素，采取一系列促使高危對象改變、減少和避免危險行為，保持低危或健康行為的措施和行動。管理的目的是干預，采取的措施以行為干預和指導為主，需要持續不斷地采用多種方法進行。橋梁人群

患者普通人群高危人群目的增強健康信念和高危行為意識，提高行為知識知曉率；掌握行為改變技能，促進高危人群改變危險行為，采取或保持健康行為；降低或預防高危人群患病的危險。在懸崖邊上搭建堅固的護欄，遠比在懸崖下準備救護車重要：

預防為主，

防患未然。遵循的原則以高危人群為中心的原則高危人群參與的原則行為科學理論指導原則性別平等原則可持續性原則社區參與的原則工作流程推廣和應用督導和評估確定目標人群需求評估制定干預計劃實施干預干預前準備確定目標人群滿足以下情況之一者，即可視為慢病高危人群：超重或中心型肥胖：BMI≥24kg/m2和腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；正常高值血壓：SBP：130~139mmHg或DBP：80~89mmHg；血脂異常：TC邊緣升高≥5.18或TG升高≥2.26mmol/L；空腹血糖受損：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L。什么是高危人群？怎樣找到高危人群機會性篩查知情者和關鍵人物重點人群篩查健康體檢確定目標人群準備接近認可熟悉支持PreparationApproachAcknowledgementFamiliarSupport與目標人群關系非常密切（父母、親人、朋友、熟人、醫生……)與目標人群有一定聯系，可能支持工作（居委會、社區、轄區民警、社區醫生、企業主）對目標人群有一定了解，可能成為合作伙伴（民政、公安、街道、診所……)確定目標人群怎樣找到高危人群需求評估目的作用方法內容了解人群的知識和態度確定高危行為特點明確高危行為發生的原因有助于干預設計有助于政策開發觀察法訪談關鍵人物個人深入訪談焦點小組討論監測調查飲食情況體力活動體重控制情況吸煙情況精神因素制定干預計劃要充分考慮目標人群的需求，注意計劃的有效性、可行性、可接受性及符合成本效益。實施機構組織能力評估制定干預目標和指標制定干預策略安排干預活動日程制定督導評估方案干預預算干預前準備人員的準備條件：有責任心和吃苦精神；較好的人際交流技巧；掌握豐富的知識；心理承受能力較好，能經受住挫折；足夠到現場工作的時間和精力等。自我準備：接受培訓，理解知識；端正態度；角色扮演和體驗。干預前準備營造環境目的：爭取領導和政府支持；獲得相關部門幫助；獲得輿論理解和支持；獲得高危人群配合等。方法和策略：爭取政府領導支持；政策開發和倡導；爭取多部門支持和合作；營造社區支持環境（社區倡導、社區宣傳、社區動員）干預的分類個體水平干預多個社區干預活動大眾傳媒實施干預培訓同伴教育一對一促進小組討論等社區動員社區倡導、宣傳建立社區干預網絡和組織結構等社區水平干預地區水平干預干預的分類相關知識高危行為行為改變技能自我保護行為能力實施干預干預的內容危險因素防治知識疾病癥狀預防措施等戒煙限酒控制體重合理膳食適量運動低鹽飲食緩解精神壓力心理咨詢控煙技巧鍛煉技能如何減肥等定期個體危險狀態評估和咨詢定期測血壓、血糖、血脂定期體檢等行為改變技能實施干預干預的內容——個體危險狀況評估概念：個體危險狀況評估是指人們經過咨詢和評估后能夠使他們充分了解自己的危險因素水平及發生疾病后果的可能性，促使他們對自己的行為改變及進一步的檢測做出明智的選擇的過程。行為改變技能實施干預干預的內容——個體危險狀況評估目的：評估和咨詢的目的是預防高血壓糖尿病的發生，為那些打算進行評估的人提供心理情感上的支持，幫助他們做出是否進行行為改變的決定，以及在評估后提供支持和促使其做出決定。行為改變技能實施干預干預的內容——個體危險狀況評估內容：提供有關信息，說明評估的意義強調保密和知情同意評估前咨詢：解釋什么是個體危險狀況評估，糾正關于疾病和高危行為的錯誤想法和信息，與他們討論個人的危險因素，包括增加危險性的行為和預防方法。評估：利用量表和評估工具對危險因素評分評估后咨詢：幫助高危人群理解評估結果，當危險程度高時，要清晰明了地告訴高危人群，同時給予情感支持，以及討論如何應對。實施干預培訓干預的主要方法由受過培訓的專家/專業人員/醫護人員對高危人群在一段時間內提供多次的培訓。干預人員要創造一種寬松、自由的氛圍，讓干預對象自由討論問題，并能從干預人員和同伴處獲得幫助。可以讓高危人群進行講演、小組討論和角色扮演，加深對培訓內容的認識。技能的掌握有助于行為的改變，可采用講課、示教和練習相結合的方法進行培訓。實施干預小組討論干預的主要方法以焦點問題為中心的小組討論：由受過培訓的人員主持，從高危人群中選出10個左右代表組成小組，然后選好教育主題，并圍繞主題準備幾個問題，組織他們討論，以便了解他們對主題的認識和想法。議題可以是一般健康知識、慢病知識、危險因素、高危行為，可以反復循環進行。現場小組討論：在心血管或社區醫療門診組織討論，邀請高血壓病人、糖尿病病人等參加，人數10~25名左右。實施干預強化教育干預干預的主要方法通過多種方式的干預活動，促進高危人群認識到自己有能力采取和維持健康生活方式，避免高危行為的復發和保持健康行為。要對個人的易感性、個人行為狀況及危險行為復發的原因進行分析，然后采用小組討論，進行降低危險的技巧練習。另外有家庭作業、行為改變練習、角色扮演、家庭反饋、同伴和家人監督等。實施干預社區綜合干預干預的主要方法媒介宣傳：設立專欄、經常發放宣傳折頁、小冊子、張貼畫、傳單。外展宣傳：由志愿者講述典型故事、集體宣傳。社區動員：動員社區建立干預網絡、增加相關設施和資源、出臺鼓勵政策。實施干預一對一強化促進和咨詢干預的主要方法通過醫療機構：由醫護人員在醫院門診或巡診時進行一對一咨詢干預。通過社區衛生服務機構：社區衛生服務人員定期上門家訪時一對一促進媒介宣傳。督導和評估在實施過程中注意督導和評估。可用重復的定性定量調查了解目標人群的行為改變，評估干預效果。領導重視、組織落實資源充足，技術支持人群參與，體系健全督導和評估影響干預成功的因素第三部分

個體重點危險因素干預戒煙指導詢問：了解對象煙草使用情況評估：明確吸煙者的意愿不愿意戒煙者幫助戒煙增強戒煙動機5R隨訪防止復吸：對復吸者重新評估愿意戒煙者RelevanceRiskRewardsRoadblockRepetition確定戒煙日期創造戒煙環境丟棄相關器具警示和監督建立補償行為處理戒斷癥狀平衡膳食指導評價管理對象膳食結構和食物攝入情況結合危險因素水平和患病情況、進行個體化膳食指導按照每周總量控制，實施改善并自我記錄隨訪、評價改善效果并調整方案收集管理對象膳食相關信息身體活動指導評價管理對象身體活動水平結合危險因