PET/CT在淋巴瘤中的應用

復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科郭曄第一頁，共五十六頁。指南更新JCO2007;25:579-586JCO2022;32:3048-3058第二頁，共五十六頁。新的淋巴瘤分期JCO2022;32:3059-3067第三頁，共五十六頁。內容背景介紹PET/CT用于淋巴瘤的分期評估PET/CT用于淋巴瘤治療后評估PET/CT用于淋巴瘤治療中期評估第四頁，共五十六頁。背景知識PET：正電子發射型計算機斷層顯象，是以人體解剖結構為根底，利用正電子核素標記藥物的示蹤作用，顯示人體內物質代謝，細胞增殖，血流灌注及臟器功能狀態。缺點是不能準確測量腫瘤大小CT：顯示人體解剖結構及形態學改變，有較強的空間分辨率PET/CT：PET和CT圖像同機融合，一次成象獲得全身PET和CT的圖象，將功能影象與解剖形態學優化組合，兩者結合取長補短第五頁，共五十六頁。18FDG在腫瘤細胞中的攝取第六頁，共五十六頁。FDG在常見淋巴瘤中的攝取第七頁，共五十六頁。進行FDG-PET的要求JuweidME,etal.JClinOncol2007;25:571-578.第八頁，共五十六頁。PET圖像的解讀標準(視覺判斷法)JuweidME,etal.JClinOncol2007;25:571-578.第九頁，共五十六頁。5分類法(Deauville標準)BarringtonS,etal.JClinOncol2022;32:3048第十頁，共五十六頁。舉例：治療前第十一頁，共五十六頁。治療后：1分Exampleofscore1:completemetabolicresponsewithnouptakeinnormal-sizelymphnodesatsiteofinitialdiseaseinleftneck(arrow).第十二頁，共五十六頁。舉例：治療前第十三頁，共五十六頁。治療后：2分Exampleofscore2:residualuptakeofintensity<mediastinalbloodpoolinlymphnodesinleftaxilla(arrow).Maximumstandardizeduptakevalue(SUVmax)inlymphnodeswas1.2;SUVmaxinmediastinalbloodpoolwas1.7.第十四頁，共五十六頁。舉例：治療前第十五頁，共五十六頁。治療后：3分Exampleofscore3:residualuptakeofintensity>mediastinalbloodpoolbut<liverinresidualmediastinalmass(arrow).Maximumstandardizeduptakevalue(SUVmax)inmasswas1.7;SUVmaxinliverwas2.2.第十六頁，共五十六頁。舉例：治療前第十七頁，共五十六頁。治療后：4分Exampleofscore4:residualuptakeofintensity>liverinresidualmediastinalmass(arrow).Maximumstandardizeduptakevalue(SUVmax)inmasswas4.5;SUVmaxinliverwas3.2.第十八頁，共五十六頁。舉例：治療前第十九頁，共五十六頁。治療后：5分Exampleofscore5:residualuptakeinmediastinumwithintensitymarkedlyhigherthannormalliver.Maximumstandardizeduptakevalue(SUVmax)inmasswas13.0;SUVmaxinliverwas2.3.第二十頁，共五十六頁。新的指南推薦級別Expertsinnuclearmedicineandradiologyappliedtolymphomaundertookaliteraturereviewandsharedknowledgeaboutresearchinprogress.Recommendationswereformulatedasfollows:Basedonestablishedcurrentknowledge(type1)Toidentifyemergingapplications(type2)Tohighlightkeyareasrequiringfurtherresearch(type3)BarringtonS,etal.JClinOncol2022;32:3048第二十一頁，共五十六頁。腫瘤緩解術語CTCR：completeresponseCRu：completeresponseunconfirmedPR：partialresponseSD：stablediseasePD：progressivediseasePET/CTCMR：completemetabolicresponsePMR：partialmetabolicresponseNMR：nometabolicresponsePMR：progressivemetabolicdiseaseChesonBD,etal.JClinOncol1999;17:1244.ChesonBD,etal.JClinOncol2022;32:3059第二十二頁，共五十六頁。InterpretationofPET-CTscansStagingofFDG-avidlymphomasisrecommendedusingvisualassessment,withPET-CTimagesscaledtofixedSUVdisplayandcolortable;focaluptakeinHLandaggressiveNHLissensitiveforbonemarrowinvolvementandmayobviateneedforbiopsy;MRIismodalityofchoiceforsuspectedCNSlymphoma(type1)Five-pointscaleisrecommendedforreportingPET-CT;resultsshouldbeinterpretedincontextofanticipatedprognosis,clinicalfindings,andothermarkersofresponse;scores1and2representCMR;score3alsoprobablyrepresentsCMRinpatientsreceivingstandardtreatment(type1)Score4or5withreduceduptakefrombaselinelikelyrepresentspartialmetabolicresponse,butatendoftreatmentrepresentsresidualmetabolicdisease;increaseinFDGuptaketoscore5,score5withnodecreaseinuptake,andnewFDG-avidfociconsistentwithlymphomarepresenttreatmentfailureand/orprogression(type2)BarringtonS,etal.JClinOncol2022;32:3048第二十三頁，共五十六頁。PET結果假陽性產生的原因化療/放療后的壞死/炎癥反響化療間隔：至少3周〔最佳答案6-8周〕放療間隔：8-12周造血因子的骨髓刺激增生的胸腺組織某些攝取FDG的良性疾病免疫細胞的影響不標準的操作和圖像的解讀第二十四頁，共五十六頁。內容背景介紹PET/CT用于淋巴瘤的分期評估PET/CT用于淋巴瘤治療后評估PET/CT用于淋巴瘤治療中期評估第二十五頁，共五十六頁。傳統CT分期評估的缺點僅根據病變/淋巴結的形態和大小決定臨床意義對于結外病變的判斷能力缺乏評估能力受掃描區域或部位的限制需要增強掃描，無法用于碘過敏的患者第二十六頁，共五十六頁。PET與CT用于分期評估的比較第二十七頁，共五十六頁。PET分期評估的結果第二十八頁，共五十六頁。RoleofPET-CTforstagingPET-CTshouldbeusedforstaginginclinicalpracticeandclinicaltrialsbutisnotroutinelyrecommendedinlymphomaswithlowFDGavidity;PET-CTmaybeusedtoselectbestsitetobiopsy(type1)Contrast-enhancedCTwhenusedatstagingorrestagingshouldideallyoccurduringsinglevisitcombinedwithPET-CT,ifnotalreadyperformed;baselinefindingswilldeterminewhethercontrast-enhancedPET-CTorlower-doseunenhancedPET-CTwillsufficeforadditionalimagingexaminations(type2)Bulkremainsanimportantprognosticfactorinsomelymphomas;volumetricmeasurementoftumorbulkandtotaltumorburden,includingmethodscombiningmetabolicactivityandanatomicalsizeorvolume,shouldbeexploredaspotentialprognosticators(type3)BarringtonS,etal.JClinOncol2022;32:3048第二十九頁，共五十六頁。內容背景介紹PET/CT用于淋巴瘤的分期評估PET/CT用于淋巴瘤治療后評估PET/CT用于淋巴瘤治療中期評估第三十頁，共五十六頁。基于CT的IWG標準1999年IWG制定了淋巴瘤療效評價和預后評估指南IWG指南統一了原本各異的療效評估標準該指南得到了臨床醫生和監管機構的廣泛認可，并用于大量新藥的審批程序ChesonBD,etal.JClinOncol1999;17:1244.第三十一頁，共五十六頁。療效評估標準1999年，IWG國際工作小組發布了?NHL療效評估標準?療效體格檢查淋巴結淋巴結腫塊骨髓CR正常正常正常正常CRu正常正常正常不確定正常正常縮小>75%正常或不確定PR正常正常正常陽性正常縮小≥50%縮小≥50%無關肝/脾縮小縮小≥50%縮小≥50%無關Relapse/PD肝/脾增大新病變新病變或增大新病變或增大再發ChesonBD,etal.JClinOncol1999;17:1244.第三十二頁，共五十六頁。IWG標準的缺點無法區分腫瘤殘留抑或纖維化CRu的解讀容易發生歧義沒有針對骨髓以外結外病變的評價第三十三頁，共五十六頁。PET療效評估的陽性和陰性預測值第三十四頁，共五十六頁。基于PET的IHP標準ChesonBD,etal.JClinOncol2007;25:5792007年IHP制定了新的淋巴瘤療效評價標準IHP標準是對于IWG標準的改進和補充IHP標準適用于以治愈為目的的淋巴瘤類型，特別是DLBCL和HL第三十五頁，共五十六頁。IHP標準的淋巴瘤類型推薦ChesonBD,etal.JClinOncol2007;25:579第三十六頁，共五十六頁。臨床試驗中的療效定義ChesonBD,etal.JClinOncol2007;25:579第三十七頁，共五十六頁。新的PET療效定義CMR:completemetabolicresponseScore1,2,or3withorwithoutaresidualmasson5PSPMR:partialmetabolicresponseScore4or5withreduceduptakecomparedwithbaselineandresidualmass(es)ofanysizeAtinterim,thesefindingssuggestrespondingdiseaseAtendoftreatment,thesefindingsindicateresidualdiseaseNMR:nometabolicresponseScore4or5withnosignificantchangeinFDGuptakefrombaselineatinterimorendoftreatmentPMR:progressivemetabolicdiseaseScore4or5withanincreaseinintensityofuptakefrombaselineand/orNewFDG-avidfociconsistentwithlymphomaatinterimorend-of-treatmentassessmentChesonBD,etal.JClinOncol2022;32:3059第三十八頁，共五十六頁。RoleofPETatendoftreatmentPET-CTisstandardofcareforremissionassessmentinFDG-avidlymphoma;inpresenceofresidualmetabolicallyactivetissue,wheresalvagetreatmentisbeingconsidered,biopsyisrecommended(type1)InvestigationofsignificanceofPET-negativeresidualmassesshouldbecollectedprospectivelyinclinicaltrials;residualmasssizeandlocationshouldberecordedonend-of-treatmentPET-CTreportswherepossible(type3)EmergingdatasupportuseofPET-CTafterrituximab-containingchemotherapyinhigh–tumorburdenFL;studiesarewarrantedtoconfirmthisfindinginpatientsreceivingmaintenancetherapy(type2)AssessmentwithPET-CTcouldbeusedtoguidedecisionsbeforehigh-dosechemotherapyandASCT,butadditionalstudiesarewarranted(type3)BarringtonS,etal.JClinOncol2022;32:3048第三十九頁，共五十六頁。內容背景介紹PET/CT用于淋巴瘤的分期評估PET/CT用于淋巴瘤治療后評估PET/CT用于淋巴瘤治療中期評估第四十頁，共五十六頁。背景淋巴瘤包括DLBCL是一個異質性很大的疾病現有的預后因素有助于判斷總體預后，但往往難以據此作出個體化的治療方案選擇如何早期篩選出難治性或容易復發的患者，有助于盡早實施解救方案，如化療、移植或新的靶向藥物等，從而改善預后如何早期篩選出預后良好的患者，有助于調整治療強度，從而減少遠期毒性或第二原發腫瘤第四十一頁，共五十六頁。重要的預后因素--治療敏感性治療的敏感性即腫瘤緩解情況往往與預后具有相關性治療后的緩解狀態有助于早期調整治療方案對于腫瘤緩解狀態的判斷，PET/CT優于普通增強CTPET/CT可以判斷腫瘤內部的代謝情況，從而有助于早期明確治療的敏感性第四十二頁，共五十六頁。PET圖像的解讀方法視覺判斷法(IHP標準)5分類法(Deauville標準)半定量法(ΔSUVmax)第四十三頁，共五十六頁。視覺判斷法103例DLBCL接受CHOP±利妥昔單抗的治療2-4個周期后行CT和PET評價療效DupuisJ,etal.AnnOncol2022;20(3):503-507.第四十四頁，共五十六頁。系統性綜述TerasawaT,etal.JClinOncol2022;27(11):1906-1914第四十五頁，共五十六頁。視覺判斷法存在的重要問題第四十六頁，共五十六頁。過低的結果判斷一致率一致率：68%一致率：71%HorningSJ,etal.Blood2022;115(4):775-777第四十七頁，共五十六頁。過高的假陽性率(假陽性：87%)MSKCC研究MoskowitzCH,etal.JClinOncol2022;28(11):1896-1903第四十八頁，共五十六頁。掃描時間的重要性HüttmannA,etal.JClinOncol2022;28(27):e488-e489第四十九頁，共五十六頁。5分類法(Deauville標準)MeignanM,etal.LeukLymphoma2022;51(12):2171–2180分值定義結果1無攝取陰性2攝取

≤縱隔陰性3攝取>縱隔但≤肝臟陰性4攝取>肝(中度)陽性5攝取>肝(明顯)和/或出現新區域攝取陽性X新區域攝取不太可能與淋巴瘤相關NA第五十頁，共五十六頁。采用縱隔血池和肝臟作為參照的比較IttiE,etal.JNuclMed2022;51(12):1857-1862第五十一頁，共五十六頁。半定量法(ΔSUVmax)優點：SUVmax的變化反映了腫瘤的動態代謝半定量標準有助于個體化判斷療效與視覺判斷法/五分類法相比減少了假陽性的幾率解讀的一致性和重復性較高缺點：需要強制性的基線PET檢查對于PET操作標準化的要求提高對于基線SUVmax較小的病灶，有可能帶來假陽性第五十二頁，共五十六頁。ΔSUV