第四節太陽病類似證目的與要求：1．掌握十棗湯證、桂枝附子湯證、白術附子湯證、甘草附子湯證

的因機證治。2．了解瓜蒂散證。3．熟悉太陽病類似證的概念。4．背誦第152、174、175計劃學時：2學時6/9/20231陜西中醫學院董正華第四節太陽病類似證一、懸飲證（十棗湯證）【原文】152條太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，乾嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解裏未和也，十棗湯主之。【提要】太陽中風兼懸飲的證治。

6/9/20232陜西中醫學院董正華第四節太陽病兼證【解析】152條

病因病機：證候心下痞硬而滿牽引脅下疼痛

干嘔短氣治療：水飲內停癖結胸脅流竄上下影響周身飲邪內停，結聚于脅下，阻礙氣機

峻逐水飲汗出不惡寒頭痛下利懸飲芫花苦辛溫，善消胸脅伏飲痰癖十棗湯大戟苦寒，善攻臟腑之水飲甘遂苦寒，善逐經隧間水飲大棗補脾益胃，甘緩解毒，調和諸藥6/9/20233陜西中醫學院董正華第四節太陽病類似證二、胸膈痰實證（瓜蒂散證）【原文】166條病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞鞕，氣上沖喉咽，不得息者，此爲胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。【提要】胸膈痰實的證治。6/9/20236陜西中醫學院董正華第四節太陽病兼證【解析】166條

病因病機：證候病如桂枝證

頭不痛項不強治療：“此為胸有寒”，痰食壅遏胸膈法：涌吐痰食胸中痞硬氣上沖喉咽不得息

惡風發熱自汗脈浮痰食壅塞胸膈

方：瓜蒂散瓜蒂味極苦有毒，性升催吐赤小豆味酸祛濕利水

胸中痞塞滿悶逆氣上沖喉咽呼吸困難不暢泛泛欲吐不得

寸脈微浮寸脈比較浮盛，病位偏上豆豉輕清宣泄，載藥上行6/9/20237陜西中醫學院董正華第四節太陽病類似證三、風濕痹證1．風濕表陽虛證（桂枝附子湯證、去桂加白術湯證）【原文】174條傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白朮湯主之。【提要】風濕留著肌腠而表陽虛的證治。6/9/20238陜西中醫學院董正華第四節太陽病兼證【解析】174條

病因病機：證候身體疼煩不能自轉側脈浮虛而澀

不嘔不渴

風寒濕邪留著肌腠而表陽虛治法：方劑：—桂枝湯去芍藥加炮附子三枚肢體疼痛劇烈而心煩不寧肌腠沉重而不能自轉側

病屬風濕痹證傷寒八九日風濕相搏溫經散寒，祛風除濕

桂枝附子湯

小便不利，大便溏泄

風寒濕三邪雜至留著肌腠肢體痹阻經脈氣血6/9/20239陜西中醫學院董正華第四節太陽病類似證【解析】174條后半段“若其人大便硬，小便自利者”，是承前段而言患者服桂枝附子湯后，身體疼煩雖有所減輕，但仍重滯，轉側不利；小便雖已暢利，大便卻干硬。提示藥后風邪雖去而寒濕未除，濕重困脾而運化失職，津液不能還入胃中而偏滲膀胱。故當調整治療方案，用原方去桂枝加白術，溫陽散寒，健脾除濕治之。

6/9/202310陜西中醫學院董正華第四節太陽病類似證解析服桂枝附子湯以后身體疼煩雖減輕但仍重滯轉側不利小便已暢利大便卻干硬風邪雖去寒濕未除濕重困脾運化失職

溫陽散寒健脾除濕

白術附子湯即桂枝附子湯去桂枝加白術四兩6/9/202311陜西中醫學院董正華第四節太陽病類似證附子有毒，上述兩方附子用量較大。方后注“初服，其人身如痹，半日許復服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、術，并走皮內，逐水氣未得除，故使之耳”。謂病人服此方后可能出現身體麻木，頭昏目眩等反應，仲景認為這是附子、白術的藥力作用，不必驚怪。然現代研究已證實，附子用量過大可導致中毒，其中毒癥狀為口唇、舌及肢體麻木、流涎、惡心嘔吐、頭昏眼花，甚則呼吸困難，神志不清等。這里出現“身如痹”“如冒狀”等，已屬輕度的附子中毒癥狀，臨床應引起高度重視。張仲景也認識到了這一點，故又指出：“附子三枚恐多也”，強調體質虛弱者，產婦以及對附子耐受性較差之人，皆應減少用量。6/9/202312陜西中醫學院董正華第四節太陽病類似證2．風濕表里陽氣俱虛證（甘草附子湯證）【原文】175條風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。【提要】風濕留著骨節而表里陽氣俱虛的證治。6/9/202313陜西中醫學院董正華第四節太陽病類似證【解析】

175條因機證候肢體關節疼痛劇烈煩擾不寧

汗出短氣小便不利，惡風不欲去衣，或身體微腫者風寒濕邪留著筋骨表里陽氣俱虛邪結深病情較重

治法：方劑：即炙甘草、炮附子、桂枝、白術掣痛不得屈伸近之則痛劇肢體抽掣牽引拘攣疼痛以致肢體關節活動受限屈伸不利，疼痛拒按

溫經扶陽，祛風散寒，除濕止痛

甘草附子湯骨節痛煩痹證6/9/202314陜西中醫學院董正華第四節太陽病類似證【鑒別】桂枝附子湯類證的鑒別。【臨床應用】適用于痹證、痛證、水腫、脫疽等，證屬陽氣虧虛，寒濕凝滯者。若風痹為主者，可加防風、威靈仙；濕痹為主者，加防己、苡仁；寒痹為主者，加細辛、川烏等；久痛入絡，關節變形者，加乳香、沒藥、地龍、蜈蚣、烏梢蛇等；久病氣血兩虛明顯者加人參、黃芪、當歸、白芍、川芎等。6/9/202315陜西中醫學院董正華第四節太陽病類似證復習思考題1．十棗湯主治什么證候？分述其病機、臨床表現及治法方藥。2．瓜蒂散主治什么證候？分