直腸癌的放射治療技術

一，概述1，

發病率2，

應用解剖3，淋巴引流4，診斷5，臨床分期6，治療7，放射治療二，治療體位三，放療技術一.概述

1，發病率

世界惡性腫瘤新病例數（萬）及發病構成（%）

男性女性

1肺癌66.7(17.6)乳腺癌71.9(19.1)2胃癌47.2(12.3)子宮頸癌43.7(11.6)

3結直腸癌33.1(8.6)結直腸癌34.6(9.2)4前列腺癌29.1(7.6)胃癌28.2(7.5)5口咽癌27.0(7.0)肺癌21.9(5.8)6肝癌21.4(5.6)卵巢癌16.2(4.3)7食道癌19.6(5.1)口咽癌14.3(3.8)8膀胱癌18.2(4.7)子宮體癌14.0(3.7)9淋巴瘤18.1(4.7)淋巴瘤13.5(3.6)10白血病12.1(3.1)食道癌10.8(2.9)

1，直腸癌（rectalcancer）是胃腸道中常見的惡性腫瘤發病率僅次于胃和食道癌是大腸癌的最常見部分（占６5％左右）2，男女比例約2-3:1

3，直腸癌是一種生活方式病

4，到當前為止仍然不十分明了，不過多數認為與食物或遺傳有關2，應用解剖直腸長約12～15cm直腸為大腸的終末段，上界與第三骶椎水平，與乙狀結腸相連，向下延伸，由兩側肛提肌組成肛管止于肛門肛管長約3cm，其上為齒狀線，作為直腸和肛管的移行部分。

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。3，淋巴引流上、中、下三組上組：沿直腸上動脈上行，注入直腸上淋巴結和腸系膜下淋巴結中組：向兩側延盆膈肌內側，經側韌帶內淋巴結擴散至髂內淋巴結下組：穿過盆膈肌經坐骨直腸窩內淋巴結向上達髂內淋巴結少數淋巴管注入骶淋巴結4，診斷

1，病史和體格檢查：詳細的詢問病史及進行體格檢查，在懷疑直腸及肛管癌時，強調直腸指診的重要性，因8５％左右的直腸癌可于指診時發現。2，血常規﹑大便隱血試驗：常可有貧血、大便隱血陽性。

3，血清學檢查：血清免疫學檢查可查ＣＥＡ、ＣＡ１９－９、ＣＡ２４－２等，這些指標可作為為支持診斷的依據，也可作為隨訪的指標。

4，影像學診斷：包括

1)Ｘ線鋇劑灌腸：在直腸癌的診斷中，氣鋇灌腸雙重對比造影有助于了解和排除多原發癌。

2)Ｂ超：腔內超聲可查看腫瘤對腸壁的浸潤程度和腸外的侵犯情況。

3)ＣＴ和ＭＲＩ檢查：可查看腫瘤和鄰近臟器的關系，并明確腹膜后及腹腔淋巴結的情況。

5，腸鏡檢查：懷疑有直腸癌的患者需進行腸鏡檢查，其主要目的是明確腫瘤的位置并夾取腫瘤組織行病理檢查，在夾取腫瘤組織時，建議在退鏡時夾取并多點夾取。

5，綜合治療1，手術治療：臨床凡能手術切除的腫瘤，只要病人能耐受手術，均應手術切除。手術治療的主要目的為：1)根治性切除腫瘤；

2)清掃可能受累的淋巴結；

3)減少瘤負荷；

4)取得病理組織，明確腫瘤浸潤程度及淋巴結轉移情況。

1.Mile氏手術(AbdominalPeritoniumResection,APR)：1908年mile提出經腹—會陰術式切除直腸癌,多用于腫瘤下緣距肛緣<6cm者（1）優點：徹底切除原發灶和區域淋巴結（2）缺點：永久性腹壁人工肛門2.Dixon手術(LowerAnteriorResection,AR)：

1939年Dixon提出骶前吻合保肛手術,主要依據：

(1)直腸癌橫向轉移較少,特別腹膜反折以上區域

(2)向下轉移也較少,故可選擇性保留肛門括約肌

2，放射治療：單純手術后有較高的局部復發率，術前或術后放療可降低局部復發率和提高遠期生存率。1）術前放療：低位直腸癌術前病理檢查為低分化腺癌，腫瘤已侵及盆腔組織和器官，如前列腺、陰道后壁，以及腫瘤巨大，梗阻癥狀嚴重者均應行術前放療。優點：可降低手術種植的發生;由于血液供應未受手術影響，腫瘤細胞相對氧合好，對放療敏感。

在解剖結構上，由于小腸未受手術影響（手術可造成小腸固定于盆腔），小腸放射損傷小。

在功能上，術前放療能降低腫瘤分期，使一部分本應采取Miles術的病例變為保肛病例。

2)術后放療：腫瘤已侵及深肌層、或穿透腸壁、或病變部位與盆腔組織或器官有癌性粘連、腸壁或盆腔有淋巴結轉移等，術后應給予放療。

術后放療對生存率影響較小，但能夠提高局部控制率。

3）直腸癌術后局部復發可行姑息性放療

多數復發病例已沒有手術機會，放療可緩解癥狀，改善生活質量，延長生命。3，化療二，體位固定

體位要求：病人取俯臥位，常用腹部壓板裝置（belly-boarddevice,BBD）固定，膀胱充盈。小腸反應：小腸對輻射相當敏感，研究表明，一定體積的小腸接受≥15Gy的照射可引起急性毒性反應，而＞45Gy的照射與晚期小腸毒性反應密切相關。當小腸受到輻射損傷時，可引起一系列癥狀，如腹瀉、食欲減退、惡心、嘔吐、胃腸道出血、腸粘連、腸梗阻，其中以腹瀉最常見，嚴重影響放療進程順利實施和患者的生存質量，是盆腔放療的主要劑量限制因素。

俯臥位：Koelb等采用放射生物模型定量分析了20例直腸癌患者術后，俯臥位并使用BBD裝置與仰臥位對危險器官DVH的影響。觀察結果為俯臥位與仰臥位相比，膀胱被包括在PTV內的平均容積下降62%，平均劑量分別為處方劑量的44.5%和66.05%。小腸在PTV內的容積下降54%，平均劑量分別為30.85%和47.35%。比較90%、80%、60%、和40%的綜合等劑量線分布，俯臥位明顯優于仰臥位，小腸的正常組織放療并發癥發生率NTCP明顯降低。

膀胱充盈：

膀胱位于盆腔中央，充盈時占據大部分盆腔，與小腸、直腸、前列腺等緊密相鄰。膀胱充盈可將小腸排擠出盆腔，增加小腸與靶區之間的距離，從而有效降低小腸受照體積和劑量。Kim等研究了20例接受術前放療的直腸癌病人，DVH圖分析發現，膀胱充盈狀態與排空狀態相比，30%、50%、90%等劑量線所包繞小腸體積分別減少67.1%、70.9%和82%。三，照射技術

1.普通三野等中心照射：

定位方法：定位前經肛門注入約

20-50ml鋇劑（

Dixon手術患者），或在原肛門處、現會陰疤痕處放置金屬標記。俯臥位，腹盆固定架（belly-boarddevice）固定；一后兩側野照射，劑量比為

2:1:1，側野用

30度楔形板。

照射范圍：包括瘤床、骶前軟組織、髂內血管周圍淋巴引流區和會陰手術疤痕。上界L5椎體下緣，下界為閉孔下緣（Dixon手術）或會陰疤痕放置金屬標記處（Mile's手術），外界真骨盆外放1厘米。兩側野后界包括骶骨外側皮質，前界在造影劑顯示直腸前壁前2-3厘米（Dixon手術），或根據術后盆腔CT片，包括膀胱后1/3處（Mile's手術，見圖示）。

2，適形調強放療口服泛影葡胺20ml+1500~2000ml水，每次400~600ml。定位時BBD固定，俯臥位，在體表大致確定中心，以層厚0.5cm進行掃描，采集約50~80張CT圖像。要求進行CT增強掃描，但如果患者對造影劑過敏或高齡、有合并癥時，可以不作增強掃描，僅進行平掃。

?

靶區的定義及勾畫：

?臨床靶區（CTV）：包括瘤床、骶前軟組織、骶3上緣以上的髂外血管和部分髂總血管、骶3上緣以下的髂內血管周圍淋巴引流區和會陰手術疤痕(Mile's手術)。具體范圍：上界L5錐體下緣，下界為閉孔下緣（Dixon手術）或會陰疤痕（Mile's手術）。側界為真骨盆內緣，前界包括充盈膀胱后壁1/4~1/3，后界包括骶骨皮質一半（骶3上緣以上）和骶骨皮質后緣（骶3上緣以下）

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計劃靶區（