2病區護理查房

2018年7月

查房的目的1、了解兒童精神分裂癥的癥狀特點2、了解青少年心理生理特點及自殺的原因3、探討如何做好病房危險物品的管理

一般資料

患者姓名:吳某某

床號:12床年齡：14歲職業:初中學生病歷報告人：患者本人及患者父母可靠程度：可靠主管醫生：張醫生責任護士：李麗莎護理級別：一級護理飲食：普食診斷：精神分裂癥入院時間：2018年6月18日入院主訴復起易激惹，行為沖動3天，總病程1年。入院原因與經過2017年5月逐漸出現精神異常，與雙胞胎哥哥的表現有一定的關聯，哥哥有什么表現，患者隨后也會出現。主要表現行為異常，無故緊張害怕，無原因的肩頸部抽搐，而且稱自己控制不了，反復訴頭痛，身體不適，有時會發脾氣，對家人的態度惡劣。在當地兒童醫院就診，采用“地西泮”等藥物治療，療效不明顯，患者總感覺有人會打自己，看見社會上的“混混”后，這種感覺會明顯加重，而且經常為此做噩夢，經常夢見別人打自己或者搶自己的錢，對周圍環境也逐漸敏感，對較大聲音也比較害怕。經常講自己會想吐，而且還會有倒地的情況，但沒有口吐白沫或無記憶情況。但是發脾氣的情況加重，而且還會存在手淫的情況，曾在我院門診就診，考慮“創傷后應激障礙”，采用“草酸艾司西酞普蘭5mg早”合并“勞拉西泮0.5mg晚”治療10余天，癥狀稍緩解。入院原因與經過家屬為求進一步治療，2017年6月在我院心理科住院，診斷“分離轉換性障礙”，給予“鹽酸舍曲林50mg早，阿立哌唑片5mg晚”治療，好轉出院，出院后間斷服藥，經常和社會上不良分子在一起，吸煙，喝酒，玩手機，要求較多，家人不滿足就發脾氣，摔打東西，揚言要殺死家人。患者行為怪異，時常自言自語，大喊大叫，有時不穿衣服往外跑。2017年10月在當地精神病院住院，給予“草酸艾司西酞普蘭，喹硫平”治療，住院期間患者出現用鐵絲割手、吃防腐劑、牙膏及塑料袋等。患者住院期間將該院玻璃砸碎，用碎玻璃劃傷自己雙臂，隨后辦理出院。

入院原因與經過

2018年1月7日下午6時患者因買手機要求未得到滿足，頓服數十毫升醫用酒精及140mg草酸艾司西酞普蘭，當時患者神志不清，于當地醫院搶救，經洗胃、補液、護胃等治療后，患者意識恢復。于2018年1月8日送人我院住院治療診斷“精神分裂癥”。住院期間服用“利培酮片3mg/日”及“丙戊酸鈉片0.6g/日”治療。患者出院后堅持服藥。2018年6月15日患者與孿生兄弟見面后，發現自己生活較其差很多，故發脾氣，今日患者要求未能得到滿足，便頓服“利培酮片5mg”，家屬將其送人我院治療。（1）患者自殺/自傷風險評估記錄表得分為6分（屬于危險等級），自殺/自傷危險程度為中度。性格：內向、倔強、不善交往2：00接班時見患者雙上肢保護性約束于床，約束部位血運良好，無腫脹，接班時患者已入睡，多次巡視未見其醒，本班睡眠好，于6：00醒來，表現安靜，與之交談，訴自己割腕是因為病友不和自己玩了，當時不知道為什么就割腕了，現在知道不該那樣做，給予安慰及心理疏導患者表示能接受，個人衛生幫助下料理，早餐已禁食做MECT，未發生自殺行為。1、感知覺及思維障礙5、知識缺乏與患者年齡及文化程度有關2、心理功能方面：患者病前性格內向，不善于交際，行為沖動，患者存在言語性幻聽，被害妄想。護理級別：一級護理飲食：普食3、有暴力攻擊行為的危險與不能控制沖動和情感不成熟有關3、有暴力攻擊行為的危險與不能控制沖動和情感不成熟有關劑量及時間患者行為怪異，時常自言自語，大喊大叫，有時不穿衣服往外跑。2018-1-19-22：003、社會功能方面：患者病前社會交往能力一般，學習能力可，同學關系一般，家里關系一般。年齡：14歲職業:初中學生于2018年1月8日送人我院住院治療診斷“精神分裂癥”。咬自己手臂、想吞手腕帶自殺/自傷風險評估記錄單（3）建立良好的治療性信任關系，對患者傾訴要積極主動聆聽，幫助患者分析致情緒不穩的原因，認可患者感受，從談話中尋找患者有無情緒異常表現提供必要幫助。2017-6-19-18：49個人衛生自理，早餐禁食做彩超檢查，未發生自傷行為。

既往史：無特殊

家族史：家系神經、精神病史：

患者雙胞胎哥哥患有精神異常，癥狀與患者相似，近親結婚：患者爺爺奶奶及姥爺姥姥均為表兄妹結婚。

個人史：第2胎、有一雙胞胎哥哥，“足月”平產，嬰幼期：體格發育正常，智力發育：良好

童年不良遭遇：無社會適應（學習、工作人際關系）適齡上學，學習成績可，同學關系一般，目前初中在讀。

性格：內向、倔強、不善交往

嗜好：有吸煙、喝酒等不良嗜好。否認其他精神活性物質濫用史一般表現：

意識清晰，定向力完整，交談接觸合作，問答能切題，衣著適時整潔，在其母親陪同下步入病區，睡眠、二便及飲食可，個人生活自行料理。情感反應：

情感反應與周圍環境相協調，與內心反應相協調。意志行為：

患者意志活動增強，未查及木僵，蠟樣屈曲等怪異動作。精神檢查

精神檢查

認知活動1、感知覺及思維障礙患者去年5月份開始就不想上學，覺得同學會欺負自己，背后說自己壞話，背后讓自己死了算了，甚至在家也能聽見他們罵自己的聲音；稱有時耳邊還會有聲音講話，聲音吵得自己很難受，吵得自己胸悶及頭痛，講聲音有時會叫自己去死，但經過治療好了很多，這幾天前和哥哥見面后心里很不平衡，感覺他有電視、手機玩，而自己什么都沒有，還被母親欺騙感覺很憤怒；而且自己一個人在家里很無聊，沒有同伴，沒有游戲，今天給母親打電話她不理自己，很憤怒，所以才想多吃藥來解決煩惱，但沒有想死；稱偶爾煩躁時腦子很會想事情，感覺那些事情會部分轉化為聲音；稱自己很喜歡在醫院里的感覺，因為這里有吃有玩，有很多小伙伴。

2、注意力/記憶力及智商：無異常3、自知力：無入院輔助檢查

主要治療過程藥物治療劑量及時間劑量及時間劑量及時間利培酮片1mg2次/日（6.19-6.24）1mg中1.5mg晚（6-24-目前）丙戊酸鈉片0.2g3次/日（6.19-6.20）碳酸鋰緩釋片0.6g

晚（6.24-6.27）0.6g

次/日(7.8-7.13)0.3g中0.6g下(7.13-目前）聯苯雙酯滴丸7.5mg3次/日（7.3-目前）氯氮平片

25mg晚（7.8-7.12）50mg晚（7.12-目前）物理治療MECT治療：一、三、五（6.26-7.8）低頻脈沖電治療

日/次電子生物反饋療法

日/次

患者入院第一天護理記錄

2018-6-191:50

患者于19：23在家屬陪同下步入病房，衣著適時欠整潔，入病房后表現安靜，能配合更換病員服、剪指甲及做安全檢查，與其交談接觸合作，患者自訴在醫院很好玩，有很多小伙伴，在家時一個人在農村，好無聊。問其為什么頓服“利培酮5mg”時，患者訴母親沒有滿足自己的要求，一時氣憤之下做的，自己不是真的想死，給予心理疏導，患者能接受，于21：30自行入睡，中途多次巡視未見其醒，患者上次住院有嚴重自傷史且這次頓服藥物，故遵醫囑嚴防自傷行為。

6-197:50

接班時見患者已入睡，于6:20醒來，表現安靜，交談接觸合作，稱幾天前和哥哥見面后心里很不平衡，感覺他有電視、手機玩自己什么都沒有，還被母親欺騙感覺很憤怒，偶爾煩躁時腦子會想事情，感覺那些事情會部分轉化為聲音，自己很喜歡醫院，在這里有好多小伙伴陪自己玩，給予心理疏導，患者能接受。個人衛生自理，早餐禁食做彩超檢查，未發生自傷行為。

患者入院第一天護理記錄

2018-6-1916:54

接班見患者在一級活動，表現安靜，交談合作，訴自己就是故意氣他們的，自己很喜歡在醫院，自己在家一個人，沒有人陪自己玩，給予心理疏導，患者表示接受，今日經醫生評估停止防自傷醫囑，患者個人衛生自行料理，中晚餐飲食好。患者病情波動護理記錄2018-6-271:5020：20見患者在浴洗室用破水杯劃手腕，及時制止，詢問原因，患者閉口不答，將其安置重癥監護室易觀察的床位，患者又欲咬舌，及時給予壓舌板防咬傷，通知醫生，遵醫囑給予雙上肢保護性約束，并藥物靜脈推注處理。之后與其交談，患者稱心情不好，其他則不愿多說。于21：30漸入睡，中途多次巡視未見其醒，防自殺。患者左手腕有多處淺表劃痕，已用碘伏消毒。6-277:502：00接班時見患者雙上肢保護性約束于床，約束部位血運良好，無腫

脹，接班時患者已入睡，多次巡視未見其醒，本班睡眠好，于6：00醒來，表現安靜，與之交談，訴自己割腕是因為病友不和自己玩了，當時不知道為什么就割腕了，現在知道不該那樣做，給予安慰及心理疏導患者表示能接受，個人衛生幫助下料理，早餐已禁食做MECT，未發生自殺行為。

患者病情波動護理記錄

2018-6-2716:428：20接班后經醫生評估后將其約束解除，后患者表現安靜，見其左手腕的劃痕干燥無滲出，已多次用碘伏消毒處理。護士對其的心理疏導等患者能接受，表示不會再做這樣的傻事，在病房表現樂于助人，情緒穩定。9：00帶出行MECT治療，已為其禁食禁飲6小時，術前排空大小便，10：10推回病房，生命體征正常，平臥休息2小時后自進普食一份，未訴有何不適。未再發生自殺行為。

患者自殺/自傷事件統計表發生的時間事件產生自殺/自傷原因風險等級評分地點2017-6-19-18：49用杯子砸頭頭痛，不想活中6心理科2017-10用鐵絲割手腕、吃防腐劑、牙膏及用玻璃劃傷雙手臂威脅出院————當地醫院2018-01-07頓服數十毫升醫用酒精及140mg草酸艾司西酞普蘭買手機要求未得到滿足————院外2018-01-07雙側前臂及腕部有玻璃劃痕哥哥說同學想自己死————院外2018-1-14-10：20突然欲吞香皂想抽煙及回家未得到滿足高9重22018-1-16-20：00突然用頭撞墻頭痛、不想活高9重22018-1-19-22：00咬自己手臂、想吞手腕帶不想活中7重22018-6-19頓服“利培酮片5mg”要求未能得到滿足————院外2018-6-27-20：20用捻破的水杯在洗臉間劃手腕病友不和他玩中6洗臉間自殺/自傷風險評估記錄單2018-1-19-22：00咬自己手臂、想吞手腕帶2018年6月15日患者與孿生兄弟見面后，發現自己生活較其差很多，故發脾氣，今日患者要求未能得到滿足，便頓服“利培酮片5mg”，家屬將其送人我院治療。2：00接班時見患者雙上肢保護性約束于床，約束部位血運良好，無腫脹，接班時患者已入睡，多次巡視未見其醒，本班睡眠好，于6：00醒來，表現安靜，與之交談，訴自己割腕是因為病友不和自己玩了，當時不知道為什么就割腕了，現在知道不該那樣做，給予安慰及心理疏導患者表示能接受，個人衛生幫助下料理，早餐已禁食做MECT，未發生自殺行為。（2）將患者安置在一級重癥監護室內，密切觀察患者的言語、表情、防沖動做好藥品及危險物品保管工作。3、有暴力攻擊行為的危險與不能控制沖動和情感不成熟有關個人衛生自理，早餐禁食做彩超檢查，未發生自傷行為。1mg2次/日（6.診斷：精神分裂癥入院時間：2018年6月18日2、注意力/記憶力及智商：無異常2018-1-14-10：20（1）患者一周內愿意參加病房的集體活動2017年5月逐漸出現精神異常，與雙胞胎哥哥的表現有一定的關聯，哥哥有什么表現，患者隨后也會出現。1、生理功能方面：患者意識清楚，生命體征正常，睡眠、飲食可，大小便正常，個人衛生自理，但有時懶散。接班時見患者已入睡，于6:20醒來，表現安靜，交談接觸合作，稱幾天前和哥哥見面后心里很不平衡，感覺他有電視、手機玩自己什么都沒有，還被母親欺騙感覺很憤怒，偶爾煩躁時腦子會想事情，感覺那些事情會部分轉化為聲音，自己很喜歡醫院，在這里有好多小伙伴陪自己玩，給予心理疏導，患者能接受。（1）患者自殺/自傷風險評估記錄表得分為6分（屬于危險等級），自殺/自傷危險程度為中度。（4）護理時避免刺激性言語，發現患者情緒不穩定時安置在安靜環境中，滿足其合理要求。意識清晰，定向力完整，交談接觸合作，問答能切題，衣著適時整潔，在其母親陪同下步入病區，睡眠、二便及飲食可，個人生活自行料理。主管醫生：張醫生責任護士：李麗莎

護理評估主要內容

1、

生理功能方面：患者意識清楚，生命體征正常，睡眠、飲食可，大小便正常，個人衛生自理，但有時懶散。2、心理功能方面：患者病前性格內向，不善于交際，行為沖動，患者存在言語性幻聽，被害妄想。3、社會功能方面：患者病前社會交往能力一般，學習能力可，同學關系一般，家里關系一般。4、依從性：認識到自己有病，能配合治療。

護理診斷：

1、有對自己施行暴力行為的危險與命令性幻聽、易沖動及自我認識歪曲有關2、社會交往功能障礙與缺乏人際溝通技巧有關3、有暴力攻擊行為的危險與不能控制沖動和情感不成熟有關4、有照顧者角色緊張的危險與采取不正確的教育方式有關5、知識缺乏

與患者年齡及文化程度有關護理計劃1、有對自己施行暴力行為的危險與命令性幻聽、易沖動及自我認識歪曲有關〖預期目標〗（1）患者一周內出現自殺觀念能及時尋求醫務人員的幫助（2）患者住院期間不發生傷害自己的行為護理措施（1）患者自殺/自傷風險評估記錄表得分為6分（屬于危險等級），自殺/自傷危險程度為中度。（2）將患者安置在一級重癥監護室內，24小時在護士視線范圍內活動，隨時掌握患者的去向。（3）與患者共同探討如何將憤怒的情緒得以合理的疏導，鼓勵患者用言語表達憤怒，而非自我傷害。（4）與患者建立良好的信任關系，注意溝通方式，交談時態度誠懇親切，鼓勵患者說出幻聽出現的內容、時間及頻率，做好相應的護理，確保患者安全。（5）做好家屬探訪時的物品檢查；做好患者外出檢查返回后的檢查；做好藥品及危險物品保管工作。交接班時清點實物，一旦缺少及時追查清楚（6）病情變化嚴格交接班，密切觀察患者異樣舉動，必要時遵醫囑約束，并按約束護理常規護理。2、社會交往功能障礙與缺乏人際溝通技巧有關〖預期目標〗（1）患者一周內愿意參加病房的集體活動（2）患者能很好的跟病友進行溝通，正確處理病友之間的意見分歧（1）鼓勵患者用語言表達內心感受而非沖動行為，并做出行為約定，承諾今后用其他方式表達憤怒和激動情緒，觀察患者情緒反應的程度和言行，及時預測其心理生理需要，主動滿足患者合理要求。（2）人際交往能訓練:社會交往訓練可以改善患兒對社會的適應能力，幫助患者獨立，如訓練注意：與患者交流時要求患兒正視說話人的臉，主動注視其目光，并逐漸延長時間，反復多次訓練。（3）提高語言交往能力：可利用情景或患兒提出要求時進行，反復訓練使患兒在滿足某種要求時，能用語言表達自己的愿望。（4）利用游戲改善交往護理措施3、有暴力攻擊行為的危險與不能控制沖動和情感不成熟有關〖預期目標〗（1）患者在住院期間不發生毀物的行為，能合理控制情緒（1）評估患者暴力行為的危險程度：輕度（2）將患者安置在一級重癥監護室內，密切觀察患者的言語、表情、防沖動（3）建立良好的治療性信任關系，對患者傾訴要積極主動聆聽，幫助患者分析致情緒不穩的原因，認可患者感受，從談話中尋找患者有無情緒異常表現提供必要幫助。（4）護理時避免刺激性言語，發現患者情緒不穩定時安置在安靜環境中，滿足其合理要求。護理措施已解決的問題：

1、未發生暴力攻擊行為2、社交能力有所改善未解決的問題：

1、有對自己施行暴力行為的危險2、有照顧者角色緊張的危險（2）患者住院期間不發生傷害自己的行為患者入院第一天護理記錄6g次/日(7.9：00帶出行MECT治療，已為其禁食禁飲6小時，術前排空大小便，10：10推回病房，生命體征正常，平臥休息2小時后自進普食一份，未訴有何不適。1mg2次/日（6.1、生理功能方面：患者意識清楚，生命體征正常，睡眠、飲食可，大小便正常，個人衛生自理，但有時懶散。護理級別：一級護理飲食：普食經常講自己會想吐，而且還會有倒地的情況，但沒有口吐白沫或無記憶情況。2018-1-19-22：003、有暴力攻擊行為的危險與不能控制沖動和情感不成熟有關2018-1-19-22：001、生理功能方面：患者意識清楚，生命體征正常，睡眠、飲食可，大小便正常，個人衛生自理，但有時懶散。主管醫生：張醫生責任護士：李麗莎2、注意力/記憶力及智商：無異常（6）病情變化嚴格交接班，密切觀察患者異樣舉動，必要時遵醫囑約束，并按約束護理常規護理。2018年1月7日下午6時患者因買手機要求未得到滿足，頓服數十毫升醫用酒精及140mg草酸艾司西酞普蘭，當時患者神志不清，于當地醫院搶救，經洗胃、補液、護胃等治療后，患者意識恢復。2018-6-191:50（3）建立良好的治療性信任關系，對患者傾訴要積極主動聆聽，幫助患者分析致情緒不穩的原因，認可患者感受，從談話中尋找患者有無情緒異常表現提供必要幫助。但是發脾氣的情況加重，而且還會存在手淫的情況，曾在我院門診就診，考慮“創傷后應激障礙”，采用“草酸艾司西酞普蘭5mg早”合并“勞拉西泮0.接班時見患者已入睡，于6:20醒來，表現安靜，交談接觸合作，稱幾天前和哥哥見面后心里很不平衡，感覺他有電視、手機玩自己什么都沒有，還被母親欺騙感覺很憤怒，偶爾煩躁時腦子會想事情，感覺那些事情會部分轉化為聲音，自己很喜歡醫院，在這里有好多小伙伴陪自己玩，給予心理疏導，患者能接受。2、注意力/記憶力及智商：無異常5mg3次/日（7.個人衛生自理，早餐禁食做彩超檢查，未發生自傷行為。2、心理功能方面：患者病前性格內向，不善于交際，行為沖動，患者存在言語性幻聽，被害妄想。4、依從性：認識到自己有病，能配合治療。社會適應（學習、工作人際關系）適齡上學，學習成績可，同學關系一般，目前初中在讀。20：20見患者在浴洗室用破水杯劃手腕，及時制止，詢問原因，患者閉口不答，將其安置重癥監護室易觀察的床位，患者又欲咬舌，及時給予壓舌板防咬傷，通知醫生，遵醫囑給予雙上肢保護性約束，并藥物靜脈推注處理。頓服“利培酮片5mg”2018-6-1916:54個人史：第2胎、有一雙胞胎哥哥，“足月”平產，嬰幼期：體格發育正常，智力發育：良好童年不良遭遇：無個人史：第2胎、有一雙胞胎哥哥，“足月”平產，嬰幼期：體格發育正常，智力發育：良好童年不良遭遇：無（4）護理時避免刺激性言語，發現患者情緒不穩定時安置在安靜環境中，滿足其合理要求。2018-6-191:50（1）患者一周內愿意參加病房的集體活動一般資料1、生理功能方面：患者意識清楚，生命體征正常，睡眠、飲食可，大小便正常，個人衛生自理，但有時懶散。9：00帶出行MECT治療，已為其禁食禁飲6小時，術前排空大小便，10：10推回病房，生命體征正常，平臥休息2小時后自進普食一份，未訴有何不適。（2）將患者安置在一級重癥監護室內，密切觀察患者的言語、表情、防沖動（2）將患者安置在一級重癥監護室內，密切觀察患者的言語、表情、防沖動入院原因與經過2018-6-191:502017年5月逐漸出現精神異常，與雙胞胎哥哥的表現有一定的關聯，哥哥有什么表現，患者隨后也會出現。THANKYOU入院輔助檢查

自殺/自傷風險評估記錄單

護理評估主要內容

1、

生理功能方面：患者意識清楚，生命體征正常，睡眠、飲食可，大小便正常，個人衛生自理，但有時懶散。2、心理功能方面：患者病前性格內向，不善于交際，行為沖動，患者存在言語性幻聽，被害妄想。3、社會功能方面：患者病前社會交往能力一般，學習能力可，同學關系一般，家里關系一般。4、依從性：認識到自己有病，能配合治療。護理計劃1、有對自己施行暴力行為的危險與命令性幻聽、易沖動及自我認識歪曲有關〖預期目標〗（1）患者一周內出現自殺觀念能及時尋求醫務人員的幫助（2）患者住院期間不發生傷害自己的行為2、社會交往功能障礙與缺乏人際溝通技巧有關〖預期目標〗（1）患者一周內愿意參加病房的集體活動（2）患者能很好的跟病友進行溝通，正確處理病友之間的意見分歧做好患者外出檢查返回后的檢查；家族史：家系神經、精神病史：患者雙胞胎哥哥患有精神異常，癥狀與患者相似，近親結婚：患者爺爺奶奶及姥爺姥姥均為表兄妹結婚。電子生物反饋療法日/次9：00帶出行MECT治療，已為其禁食禁飲6小時，術前排空大小便，10：10推回病房，生命體征正常，平臥休息2小時后自進普食一份，未訴有何不適。2017年5月逐漸出現精神異常，與雙胞胎哥哥的表現有一定的關聯，哥哥有什么表現，患者隨后也會出現。頓服“利培酮片5mg”2、注意力/記憶力及智商：無異常咬自己手臂、想吞手腕帶3、有暴力攻擊行為的危險與不能控制沖動和情感不成熟有關1、生理功能方面：患者意識清楚，生命體征正常，睡眠、飲食可，大小便正常，個人衛生自理，但有時懶散。1、有對自己施行暴力行為的危險與命令性幻聽、易沖動及自我認識歪曲有關3、有暴力攻擊行為的危險與不能控制沖動和情感不成熟有關1、生理功能方面：患者意識清楚，生命體征正常，睡眠、飲食可，大小便正常，個人衛生自理，但有時懶散。3、有暴力攻擊行為的危險與不能控制沖動和情感不成熟有關個人衛生自理，早餐禁食做彩超檢查，未發生自傷行為。4、依從性：認識到