診斷性研究證據的分析與評價按研究問題的不同將證據分類病因性臨床研究證據診斷性臨床研究證據治療性臨床研究證據預后性臨床研究證據基本概念診斷性試驗：循證診斷：包括：①病史和體檢所獲得的臨床資料；②各種實驗室檢查；③影像學檢查等；④各種器械診斷等⑤各種診斷標準等。對疾病進行診斷的試驗方法

指臨床上選用何種診斷試驗，采用何種診斷標準用于您所經治的患者，都必須建立在當前最佳研究結果所獲得的證據和最佳臨床專業知識基礎上，使您經治的患者獲得最大的利益。診斷試驗的研究與評價的方法學上多數還停留在舊的方法

一個新的診斷試驗建立后，主要是“正常人”中建立該試驗的正常參考值，然后在一定數量的典型病例中考核其臨床診斷價值。常過高估計診斷試驗的敏感度與特異度癌胚抗原（CEA）用于結腸癌的診斷中性粒細胞的四唑氮藍試驗（NBT）用于鑒別細菌性敗血癥和非感染性疾病、病毒性疾病2、循證醫學實踐的五步曲1、確定擬弄清的問題人群/病人干預措施比較結局指標2、全面查找證據檢索策略電子檢索手工檢索3、嚴格評價證據真實性重要性適應性4、做出臨床決策診斷閾值以下：否定該病的診斷治療閾值以上：肯定該病的診斷診斷與治療閾值之間：建議進一步檢查5、后效評價、與時俱進Evidenceisneverenough不斷更新終身教育一、提出問題例：一位十二指腸潰瘍的病人，胃鏡檢查已證實潰瘍并發現幽門螺桿菌（Hp）陽性，在給予一周三聯的抗Hp治療后，病人又來求診，并問醫師Hp是否已經根除。考慮到病人并不一定需要再做胃鏡了解Hp根除情況，一位醫師提出了做13C呼氣試驗，另一位醫師了解到在糞便中檢查Hp抗原更方便而且價格便宜。PIC診斷Hp感染對十二指腸潰瘍的患者，用13C呼氣試驗和糞便中Hp抗原的檢測來診斷Hp感染哪一個更有效？二、用適當的主題詞進行計算機資料的檢索“Hp感染”、“診斷試驗”和“人類”

“13C呼氣試驗”或“糞便中Hp抗原的檢測”評價診斷性證據真實性的基本原則1、是否將診斷試驗與金標準進行獨立、盲法比較2、研究對象是否包括了各種類型病例3、診斷試驗的結果是否影響金標準的應用4、診斷試驗的真實性是否在另一組獨立的研究對象中得到證實腫瘤診斷應選用病理診斷冠心病應選用冠狀動脈造影顯示主干狹窄程度＞75％膽石癥應以手術發現為標準；鐵缺乏癥應以骨髓鐵染色可染鐵消失為標準等定義:

是指當前為臨床醫學界公認的可以明確肯定或排除某種疾病最準確、最可靠的診斷方法。“金標準”常用的金標準有：病理學診斷（活組織檢查和尸體解剖）、外科手術發現、特殊影像診斷或公認的綜合臨床診斷標準金標準選擇缺陷實例

該文以免疫熒光技術為金標準，評價PCR技術檢測患者宮頸管細胞碎片中沙眼衣原體的敏感性。試驗對象為婦產科門診就診、患有不同程度的宮頸感染或不孕癥患者共77例。結果：免疫熒光技術陽性7例，且這7例陽性標本的PCR檢測結果亦為陽性，據此認為PCR方法敏感性為100％。例1用PCR技術檢測沙眼衣原體主要外膜蛋白基因序列—摘自《上海醫學檢驗雜志》，1995年第l0卷82頁)診斷衣原體的“金標準”是從細胞培養中分離衣原體。免疫熒光技術為新方法，特異性好，但敏感性較細胞培養技術差背景以不可靠的診斷方法作為金標準評析金標準選擇缺陷實例例2糖尿病患者尿液轉鐵蛋白檢測的臨床意義—《中華內科雜志》，l997年第36卷第3期165頁)

該研究對非胰島素依賴型糖尿病患者進行了尿液轉鐵蛋白測定，并與其他診斷糖尿病腎病的其他早期診斷指標—尿微球蛋白、β2微球蛋白、N-乙酰-P-D-氨基葡糖苷酶等進行比較，以期探討尿液微量尿液轉鐵蛋白測定在糖尿病腎病早期診斷中的臨床意義。背景診斷糖尿病腎病的金標準為腎活檢尿微球蛋白、β2微球蛋白、N-乙酰-P-D-氨基葡糖苷酶等早期診斷指標不能反映糖尿病腎病的腎臟損傷情況。缺乏金標準評析指所有研究對象都要同步進行診斷試驗和標準診斷方法的測定，不能根據診斷試驗的結果有選擇地采用標準診斷方法測定。“獨立”“盲法”指診斷試驗與標準診斷方法結果的解釋相互不受影響研究對象是否包括了各種類型病例診斷試驗評價中，研究對象應能代表試驗檢查對象的總體。

如輕、中、重型；早、中、晚期；典型與非典型；有和無并發癥者；病程長與病程短，經治療和未經治療的患者；病例組:

應該包括所研究疾病的各種臨床類型對照組:

應選擇確實無該病的其他病例，且應包括相當比例的臨床上容易與所研究的疾病相混淆而需要鑒別的其他疾病患者選擇研究對象時應充分注意病例組內各臨床類型間的構成比例3、診斷試驗的結果是否影響金標準的應用*不論診斷試驗的結果如何，是否每個被檢測者都做了參照試驗?

例如，評價心電圖運動試驗診斷冠心病的價值，采用冠狀動脈造影主干狹窄≧75％作為診斷冠心病的“金”標準，考慮到冠狀動脈造影檢查的創傷性和患者的依從性，凡心電圖運動試驗陽性，都被送去做冠狀動脈造影，而心電圖運動試驗陰性者只抽出l/10病例去做冠狀動脈造影。結果夸大了心電固運動試驗的敏感度，造成偏倚金標準+金標準-合計診斷性試驗+a真陽性b假陽性a+b診斷性試驗－c假陰性d真陰性c+d合計a+cb+dN

敏感度（sensitivity）

指由金標準確診為患某病的病例組中經待評價的診斷試驗判為陽性人數的比例。敏感度=1-漏診率漏診率（假陰性率）

指用金標準確診為患某病的病例組中，被待評價的診斷試驗判為陰性人數的病例。敏感度=[a/(a+c)]

特異度(specificity)

指由金標準確診為未患某病的對照組中，被待評價的診斷試驗判斷為陰性結果人數的比例特異度=[d/(b+d)]金標準+金標準-合計診斷性試驗+a真陽性b假陽性a+b診斷性試驗－c假陰性d真陰性c+d合計a+cb+dN誤診率（假陽性率）

指用金標準確診為未患某病的對照組中，被待評價的診斷試驗判斷為陽性結果人數的比例特異度=1-誤診率

研究者從不同的人群中隨機抽樣選出550例兒童對其語言能力進行篩查評價。“金”標準是一個結果嚴謹的問卷調查，50例篩查結果陽性兒童使用了此問卷調查，另外從500例篩檢陰性者中，抽出50例兒童使用此問卷調查，結果如下：

例如：對兒童語言發育延緩的篩選診斷項目評價金標準+金標準－合計（例數）篩選+35a15b50試驗－4c46d50合計3961100敏感度=[a/(a+c)]=35÷39=90%特異度=[d/(b+d)]=46÷61=75%結論：該篩查方法敏感度高，值得推廣。金標準+金標準－合計（例數）篩選+35a15b50試驗－40c460d500合計75475100

研究者從不同的人群中隨機抽樣選出550例兒童對其語言能力進行篩查評價。“金”標準是一個結果嚴謹的問卷調查，50例篩查結果陽性兒童使用了此問卷調查，另外對500例篩檢陰性者，亦使用此問卷調查，結果如下：敏感度=[a/(a+c)]=35÷75=46%特異度=[d/(b+d)]=460÷475=96.8%

診斷試驗的真實性是否在另一組獨立的研究對象中得到證實診斷試驗精確性評價

診斷試驗的精確性，又稱可重復性，

是指診斷試驗在完全相同的條件下，進行重復操作獲得相同結果的穩定程度或一致性。測量變異①觀察者間的變異②觀察者的自身變異③測量儀器的變異④試劑的變異⑤研究對象的生物學變異觀察符合率（觀察一致率）

指兩名觀察者對同一事物的觀察結果一致的百分率，或指同一觀察者對同一事物的兩次觀察結果一致的百分率，前者稱觀察者間觀察符合率，后者稱觀察者內觀察符合率Kappa值Kappa值是用來判斷觀察者間或觀察者內的符合程度的指標，是實際符合率與最大可能符合率之比。實際符合率為觀察符合率減機遇符合率之差機遇符合率是由機遇所致的符合率最大可能符合率=1-機遇符合率0.75～1.00：符合很好0.4～0.74為一般符合0.01～0.39：缺乏符合研究結果的重要性研究證據的臨床重要性是指研究結果本身是否具有臨床價值。①該診斷試驗是否能鑒別具有目標疾病的人群和正常人群?需要回答下述4個問題②該診斷試驗結果呈陽性，有目標疾病的概率有多少?③在疑似具有目標疾病的病例中，該診斷試驗能否鑒別有該病或無該病？④具有目標疾病的病例應用與不應用該診斷試驗其結局有何不同?該診斷試驗是否能鑒別具有目標疾病的人群和正常人群?目標疾病的人群正常人群獲得均值和范圍測定該診斷試驗均值比較有顯著性，且兩組測定范圍沒有或很少重疊該診斷試驗具有鑒別有目標疾病人群和正常人群的能力

正常參考值的獲得基本要求資料必須來源于健康人注意不同人種、地區、性別、年齡、不同的檢測方法和系統誤差等對參考值的影響正態分布法（適應于資料呈正態分布)

用均數加減2倍標準差作為正常參考值百分位數法（適應于資料呈偏態分布)

根據需要選取正常參考值范圍的上限或下限該診斷試驗結果呈陽性，有目標疾病的概率有多少?血糖水平（mmol/L）敏感性（%）特異性（%）5.098.67.35.697.123.56.192.948.46.788.668.27.281.482.47.874.391.28.364.396.18.955.798.69.452.999.610.05099.810.544.399.8不同血糖水平診斷糖尿病的敏感性和特異性變化該診斷試驗結果呈陽性，有目標疾病的概率有多少?制定該診斷試驗陽性或陰性的臨界點以產生漏診和誤診之和最小時的數據定為臨界值受試者工作特征曲線(ROC曲線)

以該實驗的真陽性率(敏感度)為縱坐標，以假陽性率(1－特異度)為橫坐標，依據連續分組測定的數據，分別計算真陽性率和假陽性率，將給出的各點聯成曲線，即為ROC曲線ROC曲線常被用來決定最佳臨界點

最接近左上角那一點，可定為最佳臨界點，其假陽性和假陰性之和最少飯后2h血糖值診斷糖尿病的ROC曲線血糖（mg/dl，mmol/L）Sen(%)Spe(%)1－Spe703.8898.68.891.2804.4497.125.574.5904.9994.347.652.41005.5588.669.830.21106.1085.784.115.91206.6671.492.57.51307.2164.396.93.11407.7757.199.40.61508.3350.099.60.4

飯后2h血糖測定及其Sen與Spe例：某醫院采用飯后2h血糖測定，對確診糖尿病患者及一般患者進行檢查，結果如表15-9，試問正常臨界值哪一個最佳？比較IgG1指數和IgG指數診斷多發性硬化的結果通常是以產生漏診和誤診之和最小時的數據定為臨界值準確性最大，但有時缺乏臨床實用性。制定該診斷試驗陽性或陰性的臨界點①疾病嚴重但可治療者，疾病的早期診斷將有益于患者，而疾病的漏診可能造成嚴重后果；②為了排除某病的診斷．有幾個診斷假設：③篩檢患病率比較低的無癥狀患者．因此當試驗結果呈陰性時高敏感度試驗臨床價值最大。高敏感度的診斷試驗適用于：①凡假陽性結果會導致患者精神和肉體上嚴重危害時，如診斷癌癥，準備實施放化療；②要肯定某病的診斷，高特異度試驗陽性結果的臨床價值最大。

高特異度試驗適用于該診斷試驗結果呈陽性，有目標疾病的概率有多少?準確性

指待評價的診斷試驗檢出的真陽性和真陰性例數之和占所檢測病例總數(病例組與對照組病例之和)的比例。金標準+金標準-合計診斷性試驗+a真陽性b假陽性a+b診斷性試驗－c假陰性d真陰性c+d合計a+cb+dN準確性=(真陽性+真陰性)／(病例組+對照組)=(a+d)／(a+b+c+d)敏感性、特異性越高，準確性就越高聯合試驗方法平行(并聯)試驗

指幾個試驗中只耍有一個試驗陽性即診斷為陽性，即認為有患病的證據提高了敏感度，減少了漏診降低了特異度，提高了誤診系列(串聯)試驗系依次相繼的試驗，要所有試驗皆陽性才能做出診斷。降低了敏感度，提高了漏診提高了特異度，減少了誤診建議先使用特異度高的試驗后做敏感性高的試驗預測值根據診斷試驗的結果來估計患病可能性大小的指標。該診斷試驗結果呈陽性，有目標疾病的概率有多少?陽性預測值指試驗陽性結果中真正患病的比例=[a／(a+b)]陽性預測值=患病率×敏感率患病率×敏感率+（1－患病率）×（1－特異率）指試驗陽性結果中真正未患病的比例金標準+金標準-合計診斷性試驗+a真陽性b假陽性a+b診斷性試驗－c假陰性d真陰性c+d合計a+cb+dN陰性預測值=[d／(c+d)]陰性預測值=（1-患病率)×特異率（1－患病率）×特異率+（1－敏感率）×患病率）靈敏的試驗，陰性預測值越高特異度越高的試驗，陽性預測值越高患病率對預測值的影響要比敏感度和特異度更為重要

例：己知TT3＜1.2nmol/L對甲狀腺功能減退癥(甲低)的敏感性為80％，特異性為74％。一名患者根據臨床表現估計患甲低的可能性為90％，請計算其陽性預測值及其陰性預測值。=（1－90%）×74%÷[（1－90%）×74%+（1－80%）×90%]×100%=29%陽性預測值=患病率×敏感率患病率×敏感率+（1－患病率）×（1－特異率）=90%×80%÷[90%×80%+（1－90%）×（1－74%）]×100%=97%陰性預測值=（1-患病率)×特異率（1－患病率）×特異率+（1－敏感率）×患病率）

例：己知TT3＜1.2nmol/L對甲狀腺功能減退癥(甲低)的敏感性為80％，特異性為74％。一名患者根據臨床表現估計患甲低的可能性為10％，請計算其陽性預測值及其陰性預測值。=（1－10%）×74%÷[（1－10%）×74%+（1－80%）×10%]×100%=97%陽性預測值=患病率×敏感率患病率×敏感率+（1－患病率）×（1－特異率）=10%×80%÷[10%×80%+（1－10%）×（1－74%）]×100%=25%陰性預測值=（1-患病率)×特異率（1－患病率）×特異率+（1－敏感率）×患病率）患病率對預測值的影響要比敏感度和特異度更為重要。陽性預測值隨患病率上升而上升陰性預測值隨患病率的上升而下降陽性預測值的上升速度快于陰性預測值的下降速度患病率對陽性預測值的影響較明顯預測值與患病率的關系實線為陽性預測曲線虛線為陰性預測值曲線

例：在前列腺患病率水平不同的人群中，應用前列腺特異性抗原(PSA)篩查前列腺癌對象患病率/（1/10萬）陽性預測值%一般人群（男性）3.50.02高齡無癥狀男性500,003.4有可疑癥狀者（如前列腺結節）50000，0087.50患病率很低時，即使試驗特異度很高，仍會出現大量假陽性病例患病率很高時，即使試驗敏感度很高，仍會出現大量假陰性病例。在疑似具有目標疾病的病例中該診斷試驗能否鑒別有該病或無該病？似然比(1ikeclihoodratio,LR)

陽性似然比

指病例組陽性概率與對照組陽性概率的比值，即診斷試驗正確判斷陽性的可能性是錯誤判斷陽性的多少倍。陽性似然比＝敏感性/（1—特異性）＝[(a/a+c)]÷[(b/(b+d)]金標準+金標準-合計診斷性試驗+a真陽性b假陽性a+b診斷性試驗－c假陰性d真陰性c+d合計a+cb+dN此值越大，該診斷方法越好。

指試驗結果使驗前概率提高或降低了多少在疑似具有目標疾病的病例中該診斷試驗能否鑒別有該病或無該病？似然比(1ikeclihoodratio,LR)

陰性似然比

指病例組陰性概率與對照組陰性概率的比值，即錯誤判斷陰性的可能性是正確判斷陰性的可能性的多少倍。陰性似然比＝(1—敏感性)/特異性＝[(c/a+c)]÷[(d/(b+d)]金標準+金標準-合計診斷性試驗+a真陽性b假陽性a+b診斷性試驗－c假陰性d真陰性c+d合計a+cb+dN此值越小，說明該診斷方法越好。

指試驗結果使驗前概率提高或降低了多少例：某地對一批運動員進行體檢，有胸前區疼痛史者195例，分別作運動心電圖者及冠狀動脈造影，結果如表15-3。（冠狀動脈狹窄≧75%者，列為冠心病患者）冠狀動脈狹窄≧75%合計是否運動心電圖+55(a)7(b)62－49(c)84(d)133合計10491195敏感性=a/(a+c)=55/104=53%；特異性=d/(b+d)=84/91=92%；+預測值=a/(a+b)=55/62=89%；－預測值=d/(c+d)=84/133=63%+似然比=Sen/(1－Spe)=0.53/(1－0.92)=6.6－似然比=(1－Sen)/Spe=(1－0.53)/0.92=0.51如果擴大檢查范圍，將該地全體運動員都作上述檢查，結果如下冠狀動脈狹窄≧75%合計是否運動心電圖+55(a)72(b)97－49(c)478(d)527合計104520624敏感性=a/(a+c)=55/104=53%特異性=d/(b+d)=84/91=92%；+預測值=a/(a+b)=55/97=57%；－預測值=d/(c+d)=478/527=91%+似然比=Sen/(1－Spe)=0.53/(1－0.92)=6.6－似然比=(1－Sen)/Spe=(1－0.53)/0.92=0.51（穩定）（穩定）↓36%↑38%（穩定）（穩定）穩定的指標：敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比。不穩定的指標：陽性預測值、陰性預測值。似然比為1，表示驗前與驗后概率相同，說明沒有必要做此試驗似然比＞1，表示在做試驗后，患該病的可能性增大。似然比越大，患該病的可能性越大似然比小于l，表示患該病的可能性小似然比