排泄：代謝物、藥物、毒物

調節：水、電解質和酸堿以及維持血壓

腎素內分泌功能紅細胞生成素前列腺素

1-α-羥化酶（1,25-（OH）2-D3）滅活胃泌素甲狀旁腺素

腎功能

第一節急性腎功能衰竭

一、概述急性腎功能衰竭（acuterenalfailure,ARF)各種原因引起腎臟排泄功能短期內急劇地進行性下降而出現的臨床綜合征。

二、病因與分類

（一）腎前性急性腎衰竭

由腎臟血液灌流量急劇減少引起的腎小球濾過率下降，無實質性損害。見于1.血容量的不足失血、失液2.心輸出量減少急性心力衰竭3.肝腎綜合征

4.血管床容量的擴張過敏性休克

（二）腎性急性腎衰竭

由腎臟實質性病變引起

1.急性腎小管壞死腎缺血腎中毒有機毒物（四氯化碳、甲醇)藥物中毒（磺胺、先鋒霉素）生物性毒物（蛇毒、蕈毒、生魚膽，血紅蛋白、肌紅蛋白）。重金屬中毒（砷、汞、銻、鉍)

慢性腎功能不全進展進程尿量減少；腎血管凝血（血液流變學的改變）各種原因引起腎臟排泄功能短期內急劇地進行性下降而出現的臨床綜合征。特點：在早期，無腎實質性損害；矯枉失衡學說(trade-offhypothesis)

為了適應腎小球濾過率降低，機體出現代償性某些物質增加（即矯枉過程），高鉀血癥（最嚴重危險）尿量的變化

（1）夜尿用一些不被重吸收的染料可證實原尿回漏，如菊酚，注入腎小管，在腎間質可檢查出。>500mmol/L急性腎功能衰竭少尿期尿液變化比較任何疾病如能使腎單位發生進行性破壞，則在數月、數年或更長的時間后，殘存的腎單位不能充分排除廢物和維持內環境的恒定，因而體內逐漸出現代謝廢物的潴留和水電解質與酸堿平衡的紊亂，以及腎內分泌功能障礙致病因素作用下，腎血管持續收縮，腎實質缺血，腎小球濾過率極度降低。2.急性腎小球腎炎3.急性間質性腎炎4.急性腎血管疾病5.慢性腎臟疾病的急劇加重

、

（三）腎后性急性腎衰竭

從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻1.病因：膀胱以上如：結石、腫瘤等；膀胱以下如：前列腺肥大、盆腔腫瘤壓迫等2.特點：在早期，無腎實質性損害；若及時解除，腎功能可迅速恢復

◆腎前性

病因：腎血流量下降特點：腎前性氮質血癥尿/血肌酐>40

尿量減少；腎小管無損傷◆腎性

病因：腎實質性疾病特點：等滲尿，比重1.010，尿鈉高尿檢出現細胞和管型尿/血肌酐<20◆腎后性

病因：腎以下尿路梗阻特點：突然出現無尿腎后性氮質血癥

三、急性腎功能衰竭的發病機制(一)腎血流減少(腎缺血)1.腎灌注壓下降2.腎血管收縮：兒茶酚胺增多；RAS腎素－血管緊張素系統激活；前列腺素和激肽等產生減少；3.腎小管內皮細胞腫脹：腎缺血—再灌注損傷

4.腎血管凝血（血液流變學的改變）A。血液粘度的增加B。白細胞阻塞微血管，血流阻力升高，血流量下降C。血管口徑縮小、自動調節功能喪失、血紅蛋白附壁，微血管痙攣、增厚進一步加劇腎缺血，腎小管壞死(二)腎小管阻塞2）腎素-

脫落上皮細胞碎屑，肌紅蛋白，血紅蛋白管型阻塞囊內壓升高，入球小動脈收縮GFR降低阻塞使原尿不易通過

原尿基底膜受損的小管上皮脫落壞死的上皮（管型）紅細胞管型（三）腎小管原尿回漏（返流）腎血管凝血（血液流變學的改變）（2）腎小管排酸保堿功能障礙。特點：在早期，無腎實質性損害；（三）腎后性急性腎衰竭

從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻早期:腎小管上皮功能正常(一)腎血流減少(腎缺血)（2）腎小管排酸保堿功能障礙。血管口徑縮小、自動調節功能喪失、血紅蛋白附壁，微血管痙攣、增厚進一步加劇腎缺血，腎小管壞死器質性腎衰時：>20mm01/L，40mmol/L。各種原因引起腎臟排泄功能短期內急劇地進行性下降而出現的臨床綜合征。尿量的變化

（1）夜尿任何疾病如能使腎單位發生進行性破壞，則在數月、數年或更長的時間后，殘存的腎單位不能充分排除廢物和維持內環境的恒定，因而體內逐漸出現代謝廢物的潴留和水電解質與酸堿平衡的紊亂，以及腎內分泌功能障礙感染，水、電解質，酸堿平衡紊亂，心律失常，心力衰竭，腎毒性藥物等。后果：可致腦水腫、肺水腫、稀釋性低腎缺血或腎毒物腎小管壞死管壁破裂原尿漏入間質尿量下降，間質水腫（壓迫腎小管和腎血管）GFR下降

間質水腫壓迫腎小管少尿壓迫毛細血管腎缺血用一些不被重吸收的染料可證實原尿回漏，如菊酚，注入腎小管，在腎間質可檢查出。

少尿期多尿期恢復期

四、AFR時的功能代謝變化少尿型急性腎功能衰竭的臨床表現及其病理生理

少尿型急性腎功能衰竭按其病程演變，一般可分為少尿期、多尿期、恢復期三個時期。

（一）、少尿期

。

(一)少尿期

特點：尿量減少伴有嚴重的內環境紊亂。

少尿或無尿，氮質血癥，水中毒，高鉀血癥，代謝性酸中毒等。一般持續7-14天（1到2周），少尿期持續時間越長，預后越差。最危險

1.尿的變化（1）尿量

少尿（24小時尿量小于400ml）無尿（24小時尿量少于100ml）

致病因素作用下，腎血管持續收縮，腎實質缺血，腎小球濾過率極度降低。最初為功能性腎功能衰竭。腎小管上皮細胞缺血、缺氧發生變性壞死，為器質性腎功能衰竭。（2）尿比重早期高，大于1.020；腎小管壞死后低，尿比重最高能達1.020，常＜1.015；或等比重尿固定在1.008-1.012之間

早期，腎小管對水分重吸收功能正常腎小管壞死，對水重吸收功能降低，原尿的濃縮、稀釋功能障礙。

（3）尿鈉含量早期：<20mm01/L;器質性腎衰時：>20mm01/L，40mmol/L。

早期:腎小管上皮功能正常腎小管壞死:腎小管上皮細胞受損，對原尿鈉重吸收障礙。（4）尿蛋白和尿沉渣檢查尿蛋白不同程度增加，尿中可見紅、白細胞及各種管型。

急性腎功能衰竭少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質性急性腎衰尿比重尿滲透壓>1.020>500mmol/L<1.015<400mmol/L尿鈉尿肌酐/血肌酐<20

mmol/L>40

mmol/L>40

mmol/L<20

mmol/L鈉排泄分數<1<1>2>2尿常規基本正常各種管型、紅、白細胞、壞死上皮細胞、蛋白尿

2.氮質血癥(azotemia)

當血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物質的含量超過正常（40mg／dl或28.6mmol／L）時，稱為氮質血癥。

排出減少：腎小球濾過率降低。生成增多：伴有感染、發熱、創傷或攝入過多蛋白質時。

3.水中毒（waterintoxication)（1）水排出減少。

（2）內生水增加：體內分解代謝增強。（3）攝入或輸入液體過多。（4）ADH上升后果：可致腦水腫、肺水腫、稀釋性低鈉血癥、CNS功能紊亂.

4.代謝性酸中毒

（1）腎小球對酸性產物濾出減少。（2）腎小管排酸保堿功能障礙。

（3）酸性物質產生增多：發熱，感染組織細胞分解代謝增強。后果：抑制心血管系統，影響CNS，促使高鉀5.高鉀血癥（最嚴重危險）（1）鉀的排出減少。

（2）鉀從細胞內釋出：組織分解代謝增強。（3）酸中毒。（4）低血鈉，遠曲小管鉀鈉交換減少，腎排鉀減少

(5)攝鉀增多后果：心律失常

.(二)多尿期

指尿量逐漸增多以至超過正常量的時期。當尿量超過400ml/24小時，顯示腎功能開始恢復。持續時間一個月，尿量多達3-5L/日。

（三）恢復期

約三個月至一年

四.防治急性腎功能不全的病理生理基礎1.治療原發病2.鑒別功能性腎衰和器質性腎衰，采取不同的補液措施功能性腎衰：充分擴容

器質性腎衰：嚴格控制輸液量（量需而入，寧少勿多）3針對少尿期A。防止和處理水中毒：計24小時液體出入量，嚴格控制輸液量（量需而入，寧少勿多）；甘露醇和利尿劑的使用B。處理高鉀：促進細胞外K+進入細胞內如葡萄糖+胰島素液；葡萄糖酸鈣等；透析療法C。矯正代酸：補堿如NaHCO3D。控制氮質血癥：限制蛋白質攝入；輸G。S減少蛋白質分解；透析療法4.其他：營養維持；雄激素（降低蛋白質分解）；抗感染

第二節慢性腎功能衰竭CRF任何疾病如能使腎單位發生進行性破壞，則在數月、數年或更長的時間后，殘存的腎單位不能充分排除廢物和維持內環境的恒定，因而體內逐漸出現代謝廢物的潴留和水電解質與酸堿平衡的紊亂

，以及腎內分泌功能障礙

大體：繼發性顆粒性固縮腎：變形、變小、變輕、變硬、變薄、變淺。慢性腎功能不全(chronicrenalfailure,CRF)

各種慢性腎臟疾病持續進行性發展的最終階段，導致代謝產物潴留，水、電解質，酸堿平衡紊亂等，不能維持機體內環境的穩定的全身綜合征。

一、病因

（一）腎疾患慢性腎小球腎炎最常見（約占50-60%）、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎結核、系統性紅斑狼瘡等（二）腎血管疾患高血壓性腎小動脈硬化癥、腎動脈狹窄、糖尿病性腎小動脈硬化癥等（三）慢性尿路阻塞結石、前列腺肥大、腫瘤、尿道狹窄。

二、發展過程慢性腎功能不全進展進程內生肌酐清除率氮質血癥臨床表現腎臟儲備能力下降期正常值30%以上無腎代償功能強可維持內環境恒定無癥狀失

代

償

期氮質血癥期正常值25～30%輕、中度可有酸中毒、多尿、夜尿、乏力輕度貧血腎衰竭期正常值20～25%重度夜尿多、嚴重貧血；酸中毒明顯出現低鈣、高磷等尿毒癥期正常值20%以下嚴重嚴重中毒：繼發甲狀旁腺功能亢進、明顯水電解質、酸堿平衡紊亂三、發病機制1.健存腎單位學說(intactnephronhypothesis)

慢性腎臟疾病，很多腎單位不斷遭受破壞喪失功能，殘存的部分腎單位輕度受損或仍屬正常，稱為健存腎單位。這些健存腎單位都發生代償性肥大，增強其功能來進行代償，隨著疾病的進展，健存腎單位逐漸減少，即使加倍工作也無法代償，隨著健存腎單位減少，腎功能衰竭進行性加重。

慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)。2.矯枉失衡學說(trade-offhypothesis)

為了適應腎小球濾過率降低，機體出現代償性某些物質增加（即矯枉過程），這些代償性變化又導致新的不平衡，使機體進一步受到損害。腎單位破壞GFR下降磷濾過血磷腎排磷血磷恢復骨磷釋放溶骨骨鈣釋放腎性骨營養不良PTH矯枉失衡3.腎小球過度濾過學說多數腎單位破壞后，殘存的腎單位將出現過度的血液動力學變化，最后導致腎小球硬化，慢性腎功能不全4.腎小管細胞核間質細胞損傷學說四CRF時的功能代謝變化（一）尿的改變1.尿量的變化

（1）夜尿正常人白天尿量為2/3，夜間尿量只占1/3。慢性腎功能衰竭早期，夜間排尿增多，接近甚至超過白天。（2）多尿（早期）

24小時尿量超過2000ml。

①原尿流速快健存腎單位肥大的腎小球血量代償性增加，濾過原尿量增加,流速快，腎小管未能及時重吸收。

②滲透性利尿原尿中溶質多③尿液濃縮功能降低：髓質高滲環境破壞（3）少尿和無尿（晚期）當腎單位極度減少，盡管健存腎單位（每個）生成尿液多，但每日尿量少于400ml。

2．尿比重和滲透壓的變化

早期：低比重、低滲尿，患者濃縮功能障礙。尿比重最高能達1.020（正常1.002～1.035）隨病情進展：等滲尿，濃縮和稀釋功能均喪失。尿比重固定在1.008～1.0123.尿液成分改變蛋白尿：腎小球濾過膜通透性增加；腎小管上皮受損，對濾過蛋白重吸收減少。血尿（尿中混有紅細胞）。膿尿（尿沉渣有大量變性白細胞）。

(二)水、電解質和酸堿平衡紊亂1.水鈉代謝障礙水中毒、失水。因尿鈉排出增加而出現低鈉血癥，機制不清。如過分限制鈉鹽，加重低鈉血癥，導致細胞外液和血容量減少，致使腎小球濾過率進一步降低。如攝鈉過多，由于腎小球濾過率很低，排鈉不足，水鈉潴留，引起水腫。

2.鉀代謝障礙

血鉀正常：慢性腎功能衰竭病人只要尿量不減少。主要由于遠曲小管代償分泌鉀增多高鉀血癥：少尿、酸中毒和組織分解等。低鉀血癥：攝食不足、嘔吐腹瀉或排鉀利尿劑。

晚期病人高鉀血癥,機制:①尿量過少，腎小管不能充分泌鉀導致。②保鉀利尿劑③酸中毒④感染⑤溶血⑥攝鉀過多3、鈣磷代謝紊亂（1）高血磷

早期血磷無明顯變化：GFR血磷血鈣PTH促進腎排磷增多。

腎小球濾過率極度降低PTH

排磷減少溶骨作用骨磷釋放

血磷升高血鈣降低晚期血磷升高（2）低血鈣

①鈣磷乘積為一常數，血磷高，血鈣低

②VitD代謝障礙

③PTH的骨鈣動員作用減弱④毒物的滯留影響腸道對鈣的吸收(3)腎性骨營養不良（1）鈣磷代謝紊亂和繼發性PTH增多。高血磷導致低血鈣，低血鈣刺激甲狀旁腺分泌大量PTH，骨質疏松和硬化（2）維生素D代謝障礙。1,25—（OH）2—D3合成減少和腎小管對磷的吸收減弱，腸對鈣磷吸收障礙，血磷下降，影響骨和軟骨基質的鈣化（3）酸中毒。促使骨鹽溶解；干擾1,25—（OH）2—D3合成；抑制腸吸收鈣磷4.代謝性酸中毒①早期：AG正常型②晚期：AG增高型固定酸濾過減少,硫酸、磷酸等蓄積。腎小管上皮細胞排酸保堿能力下降無尿（24小時尿量少于100ml）(二)水、電解質和酸堿平衡紊亂慢性腎功能不全進展進程（3）酸性物質產生增多：矯正代酸：補堿如NaHCO3血管口徑縮小、自動調節功能喪失、血紅蛋白附壁，微血管痙攣、增厚進一步加劇腎缺血，腎小管壞死>500mmol/L病因：腎血流量下降低鉀血癥：攝食不足、嘔吐腹瀉或排鉀利尿劑。腎小球濾過膜通透性增加；發病機制尿量下降，間質水腫（壓迫腎小管和腎血管）（2）腎小管排酸保堿功能障礙。腎小管上皮細胞缺血、缺氧發生變性壞死，為器質性腎功能衰竭。尿量下降，間質水腫（壓迫腎小管和腎血管）（三）血液系統功能障礙1.腎性貧血97%

1）促紅細胞生成素EPO減少

2）毒性物質潴留抑制骨髓造血功能、還引起溶血和出血；

3）RBC破壞速度升高

4）鐵：再利用下降；腸道鐵吸收下降；為腸出血導致鐵的丟失

5）出血

6）鋁中毒2．出血傾向17%-20%，出血主要是血小板功能障礙所致。

①血小板第3因子釋放受抑制，凝血酶原激活物生成減少；

②血小板粘附、聚集功能減弱。）（四）心血管系統的變化腎性高血壓

慢性腎功能不全GFR鈉水排出鈉水潴留血容量心輸出量腎缺血腎素血管緊張素外周阻力腎實質的破壞前列腺素A2、E2等舒血管物質高血壓

尿毒癥：急性或慢性腎功能不全發展到最嚴重階段時，除代謝終末產物大量潴留，水電解質和酸堿平衡紊亂以及內分泌功能失調外，更由于尿毒癥毒素的作用，而發生自身中毒癥狀，出現諸多器官、系統功能紊亂的綜合征。

代謝性酸中毒

（1）腎小球對酸性產物濾出減少。如攝鈉過多，由于腎小球濾過率很低，排鈉不足，水鈉潴留，引起水腫。尿素由腸道細菌分解產氨刺激的結果。早期，腎小管對水分重吸收功能正常致病因素作用下，腎血管持續收縮，腎實質缺血，腎小球濾過率極度降低。甲狀旁腺素PTH主要毒素（4）低血鈉，遠曲小管鉀鈉交換減少，腎排鉀減少2．尿比重和滲透壓的變化矯枉失衡學說(trade-offhypothesis)

為了適應腎小球濾過率降低，機體出現代償性某些物質增加（即矯枉過程），前列腺素多尿期（二）腎血管疾患血管口徑縮小、自動調節功能喪失、血紅蛋白附壁，微血管痙攣、增厚進一步加劇腎缺血，腎小管壞死高鉀血癥（最嚴重危險）尿毒癥毒素1.甲狀旁腺素PTH主要毒素2.胍類化合物：甲狀胍毒性最強3.尿素：其毒性作用與其代謝產物——氰酸鹽有關4.胺類：中分子毒性物質；肌酐，尿酸，酚類等功能代謝變化及其機制1.神經系統：最主要的癥狀2.消化系統：為尿毒癥病人最早、最突出的癥狀。早期表現為厭食，出現惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍及消化道出血。尿素由腸道細菌分解產氨刺激的結果。胃泌素增加，胃酸增多

3.呼吸系統：呼吸加深加快，酸中毒。嚴重時呼吸中樞抑制出現潮式呼吸或深而慢呼吸?；颊吆舫鰵怏w有氨味：尿素經唾液酶分解所致。

4.皮膚

尿毒癥患者因貧血和黑色素沉著，皮膚蒼白或呈黃褐色，皮膚瘙癢可能與甲狀旁腺功能亢進有關。皮膚汗腺因尿素結晶堵塞呈現尿素霜。

三.防治原則

1.治療原發病。

2.去除使慢性腎功能不全和尿毒癥加重的因素。

感染，水、電解質，酸堿平衡紊亂，心律失常，心力衰竭，腎毒性藥物等。

3.透析療法

血透析，腹膜透析。4.腎移植

是治療慢性腎功能衰竭和尿毒癥最根本的方法。腎移植插翼于新醫遨游于世界

（三）腎后性急性腎衰竭

從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻1.病因：膀胱以上如：結石、腫瘤等；膀胱以下如：前列腺肥大、盆腔腫瘤壓迫等2.特點：在早期，無腎實質性損害；若及時解除，腎功能可迅速恢復

4.腎血管凝血（血液流