優選踝關節骨折教學查房當前第1頁\共有37頁\編于星期五\13點

教學目的1、了解踝關節的解剖。2、掌握踝關節骨折的Lange-Hanson分型及AO分型。3、掌握內外踝骨折的治療方案選擇。4、評價醫療文書的書寫情況。當前第2頁\共有37頁\編于星期五\13點

病例匯報基本信息：李某某，男，20歲。當前第3頁\共有37頁\編于星期五\13點

病例匯報主訴：扭傷致左踝關節腫痛、活動受限2小時。現病史：患者于入院2小時前在家下樓時踩空扭傷左踝部，致左踝關節處疼痛、腫脹、活動受限，無其它伴隨癥狀，現場未予處理，被120送至“南陽市醫專一附院”行X線檢查示：左側內、外踝骨折，未處理。后轉入我院，經查以“左側雙踝骨折”為診斷收住我科。既往史：平素身體健康。無“心臟病”、“冠心病”、“糖尿病”及“腎病”等病史，否認“肝炎”、“結核”等傳染病史，無重大外傷、手術史，無獻血、輸血史，無藥物、食物及其他過敏史，預防接種隨當地進行。當前第4頁\共有37頁\編于星期五\13點

病例匯報個人史：生長原籍，學生，無外地久居史，無疫水、疫源地接觸史，無煙酒藥物等不良嗜好，無職業有害物質及放射性物質接觸史。否認不潔性生活史。婚育史：未婚未育。家族史：父親身體健康，母親患“類風濕性關節炎”4年，1弟身體健康，無家族性及遺傳性疾病史。當前第5頁\共有37頁\編于星期五\13點術前專科查體左踝關節處腫脹明顯，皮膚輕度青紫、完整，局部觸痛、壓痛陽性，局部可觸及明顯骨擦感，聞及骨擦音，左下肢軸向叩擊痛陽性，左側踝關節主、被動活動均明顯受限，雙下肢等長，左下肢肌力因痛未查，左下肢感知覺及肌張力正常，足背動脈搏動正常，末梢血液循環良好。余肢體未見異常。當前第6頁\共有37頁\編于星期五\13點術前輔助檢查心電圖、胸片無異常，左踝關節正側位片（南陽市醫專一附院）示：左側內外踝骨折。左側踝關節CT三維重建（本院11481515）示：左側腓骨下段、內踝骨折。血、尿、糞常規、肝腎功、血脂、血糖、凝血系列、免疫八項無異常。當前第7頁\共有37頁\編于星期五\13點

左踝關節正側位片（術前）當前第8頁\共有37頁\編于星期五\13點

當前第9頁\共有37頁\編于星期五\13點初步診斷初步診斷：左側內外踝骨折當前第10頁\共有37頁\編于星期五\13點鑒別診斷鑒別診斷：踝關節側副韌帶損傷：多為足內翻或外翻暴力引起，踝關節腫脹及運動痛明顯，無畸形，踝關節內翻加壓正位片可見距骨傾斜，距骨體關節面與脛骨下關節外側間隙增寬＞15°角時，表示外側副韌帶斷裂，無骨折可與踝關節骨折明確鑒別。當前第11頁\共有37頁\編于星期五\13點治療方案入院后給予完善相關檢查，行患肢石膏托外固定、抬高、消腫、局部冷敷等治療，積極術前準備。于2017年03月10日在硬外麻醉下行“左側內踝及腓骨遠段骨折切開復位內固定術”治療，術后繼續給予患肢石膏外固定制動、抬高、預防感染，活血、消腫、局部理療等治療術后每4-6周復查患肢X線，術后6-8周去除石膏托，無負重功能鍛煉3個月。當前第12頁\共有37頁\編于星期五\13點術后患肢X線當前第13頁\共有37頁\編于星期五\13點提出問題1.踝關節骨折的診治原則是什么？2.踝關節骨折伴有下脛腓聯合分離如何處理？當前第14頁\共有37頁\編于星期五\13點總結病例特點1.青年男性，平素體健，此次外傷史明確。2.專科查體：左下肢無明顯畸形，左踝關節處腫脹明顯，皮膚完整，局部觸痛、壓痛陽性，局部可觸及明顯骨擦感，聞及骨擦音，左下肢軸向叩擊痛陽性，左側踝關節主、被動活動均明顯受限，雙下肢等長，左下肢肌力因痛未查，左下肢感知覺及肌張力正常，足背動脈搏動良好，末梢血液循環可。余肢體未見異常。3.輔助檢查：左踝關節正側位片（南陽市醫專一附院）示：左側內外踝骨折。左側踝關節CT三維重建（本院11481515）示：左側腓骨下段、內踝骨折。當前第15頁\共有37頁\編于星期五\13點入院診斷：左側內外踝骨折（Lange-Hanson分型：旋前外旋型III度；AO分型：C2型）當前第16頁\共有37頁\編于星期五\13點討論1.踝關節的解剖情況當前第17頁\共有37頁\編于星期五\13點當前第18頁\共有37頁\編于星期五\13點1.踝關節的解剖概要踝關節由踝穴（脛骨下端關節面與內、外踝構成）、距骨及其周圍的韌帶組成。外踝位于內踝偏前1cm，其關節面也較內踝長1cm。脛腓骨下端由下脛腓前、后韌帶，下脛腓橫韌帶及脛腓骨間韌帶相連接；距骨位于踝穴中間，其內、外側均受韌帶保護，前方薄弱部分有伸肌腱加強。臨床上稱之為前踝，確切應稱為脛骨前緣，指脛骨下關節面前上緣略向前凸的骨嵴。骨嵴向腓側突起，與后踝向腓側凸出的骨突形成縱向間隙，包繞外踝關節面以上的腓骨遠端。脛骨后踝是脛骨下端關節面頂部向后下外方的延伸，可防止距骨后移，又稱第三踝。當前第19頁\共有37頁\編于星期五\13點2.三踝骨折的Lange-Hanson分型當前第20頁\共有37頁\編于星期五\13點旋后-內收型旋后-外旋型旋前-外展型旋前-外旋型垂直壓縮型注：旋后與旋前指受傷時足的位置內收，外展和外旋指距骨在踝穴內受到外力作用的方向當前第21頁\共有37頁\編于星期五\13點旋后-內收型Ⅰ度：單純外踝骨折或韌帶斷裂Ⅱ度：同時有內踝骨折。如右圖當前第22頁\共有37頁\編于星期五\13點當前第23頁\共有37頁\編于星期五\13點旋后-外旋型Ⅰ度：下脛腓韌帶損傷。Ⅱ度：Ⅰ度伴有外踝斜行骨折。Ⅲ度：Ⅱ度加后踝撕脫骨折。Ⅳ度：Ⅲ度加內踝骨折或三角韌帶斷裂。當前第24頁\共有37頁\編于星期五\13點當前第25頁\共有37頁\編于星期五\13點旋前-外展型Ⅰ度：內踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂。Ⅱ度：第Ⅰ度加下脛腓韌帶損傷。Ⅲ度：第Ⅱ度加外踝骨折。當前第26頁\共有37頁\編于星期五\13點當前第27頁\共有37頁\編于星期五\13點旋前-外旋型Ⅰ度：內踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂。Ⅱ度：第Ⅰ度加下脛腓間韌帶損傷。Ⅲ度：第Ⅱ度加腓骨在下脛腓聯合水平以上的短螺旋或斜形骨折。Ⅳ度：第Ⅲ度加后踝骨折。當前第28頁\共有37頁\編于星期五\13點當前第29頁\共有37頁\編于星期五\13點垂直壓縮型單純垂直壓縮外力骨折：高處跌下等垂直暴力所致的損傷，根據受傷時足部處于跖屈或背伸位，分為跖屈型或背伸型，表現為前緣或后緣壓縮性骨折。單純垂直位則為脛骨下端粉碎性骨折。當前第30頁\共有37頁\編于星期五\13點3、踝關節骨折的AO分型當前第31頁\共有37頁\編于星期五\13點根據腓骨骨折的位置與脛骨關節面頂部的關系分類A型：主要為旋后內收應力引起，外踝骨折低于脛距關節關節水平間隙。B型：為強力外旋引起，外踝骨折位于脛腓聯合水平。C型（C1、C2）：外踝骨折位于脛距關節面頂部上方。C1型：外展應力引起；C2型：外展與外旋聯合應力引起。當前第32頁\共有37頁\編于星期五\13點3.踝關節骨折的治療原則？當前第33頁\共有37頁\編于星期五\13點保守治療的適應癥1.無移位或穩定的骨折2.無需反復整復可達到并維持解剖復位的有移位的骨折3.由于全身或局部條件的影響，病人不能接受手術治療當前第34頁\共有37頁\編于星期五\13點手術治療的適應癥手法復位失敗者。內翻骨折，內踝骨折塊較大，波及脛骨下關節面1/2以上者。外翻外旋型內踝撕脫骨折，尤其內踝中部骨折，骨折整復不良，可能有軟組織嵌入骨折線之間，將發生骨折纖維愈合或不愈合者。足背強度背伸造成脛骨下關節面前緣大骨折塊。后踝骨折手法復位失敗者。三踝骨折手法不易復位者。當前第35頁\共有37頁\編于星期五\13點手術治療的適應癥開放性踝關節骨折，經徹底清創術后。陳舊性骨折在1-2個月以內，骨折對位不良踝關節有移位者。陳舊性骨折，繼發創傷性關節炎，影響功能者。當前第36頁\共有37頁\編于星期五\13點解疑踝關節骨折伴有下脛腓聯合分離處理原則：一、