P1-35靜脈輸液穿刺工具的種類及應用

黃石巿中心醫院普愛院區王佳當前第1頁\共有35頁\編于星期五\13點合理選擇輸液工具

原則滿足輸液治療需要穿刺次數最少對病人損傷最小、風險最小導管留置時間最長INS標準：在滿足治療需要的情況下，選擇最細、最短的導管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、滿足治療時限及患者的活動需要。P2-35當前第2頁\共有35頁\編于星期五\13點

合理選擇輸液工具??！

病人安全&

醫護人員安全

P3-35當前第3頁\共有35頁\編于星期五\13點

1.合理選擇血管原則：選擇粗直、血流量豐富、無靜脈瓣的血管。充分的血液稀釋才是預防并發癥，提高留置效果的最佳方法?！痢痢料轮o脈××P4-35當前第4頁\共有35頁\編于星期五\13點各條靜脈的直徑頭靜脈直徑6mm貴要靜脈直徑8mm腋靜脈直徑16mm鎖骨下靜脈直徑19mm無名靜脈直徑19mm上腔靜脈直徑20mmP5-35當前第5頁\共有35頁\編于星期五\13點不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈 <95ml/分肘部及上臂靜脈 100-300ml/分鎖骨下靜脈 1-1.5L/分上腔靜脈 2-2.5L/分P6-35當前第6頁\共有35頁\編于星期五\13點2.正確選擇穿刺工具P7-35當前第7頁\共有35頁\編于星期五\13點輸液穿刺工具的種類及應用

----外周靜脈穿刺工具：頭皮鋼針

證據：1957年發明、1962年問世，留置針作為頭皮鋼針的替代品。目前已有第四代外周靜脈留置針----安全型留置針。目前，在很多國家頭皮鋼針只用于血管細的患者單次采集血標本。使用頭皮鋼針會增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率，從而導致化學性和機械性靜脈炎的增加。如果液體是發泡劑，會有潛在嚴重并發癥的風險。推薦頭皮鋼針可用于患者單次采取血標本（C）避免使用下肢血管進行穿刺（A）根據治療的目的、時間、潛在并發癥和操作者個人的經驗，謹慎選用頭皮鋼針給予短期（<4h）的靜脈輸液治療（B）P8-35當前第8頁\共有35頁\編于星期五\13點輸液穿刺工具的種類及應用

----外周靜脈穿刺工具：留置針

證據一項隨機對照研究表明，使用聚氨酯（vialon,萬瓏）材料制成的外周靜脈導管引發的炎癥的危險度似乎和特氟綸制成的導管相同，但聚氨酯制成的導管使用時間較長且引發靜脈炎和滲出概率相對小。研究顯示，外周短導管置入時間>72h發生血栓性靜脈炎和導管細菌定植的發生率會增加。靜脈炎的發生率在置管72小時內和置管96小時內卻沒有明顯不同。推薦導管材質首選聚氨酯和聚亞氨脂材質的導管（A）導管材質應為不透X射線（A）選擇工具和輸液設備最好為螺口連接（B）成人外周短導管保留時間72-96小時（A）建議穿刺工具需具有防針刺傷的保護裝置（B）建議穿刺工具最好為密閉設計，以防止血液暴露（B）P9-35當前第9頁\共有35頁\編于星期五\13點留置針P10-35定義：留置針作為頭皮鋼針的換代產品，與1958年應用于臨床，作為一項新的護理技術被廣泛采用，其操作簡單，使用方便，對血管刺激小，可減少液體外滲，減少靜脈穿刺次數，并且使靜脈輸液更加方便，減輕了護士的工作量，既能保證靜脈用藥，又能提高護士的工作效率，當前第10頁\共有35頁\編于星期五\13點外周留置針分類開放式（導管、針座）密閉式（導管、延長管、直型、Y型肝素帽）普通型－BDInsyte/Angicocath藥壺型－BDVeflonTM防針刺傷型－BD在中國沒有銷售此類產品普通型－BD競瑪TM防針刺傷型－BD

贏瑪TM，

BD飛瑪TMP11-35當前第11頁\共有35頁\編于星期五\13點輸液穿刺工具的種類及應用細則

——留置針

適用范圍：輸液時間長、輸液量較多的患者老人、兒童、躁動不安的患者輸全血或血液制品的患者需做糖耐量試驗以及連續多次采集血標本的患者P12-35當前第12頁\共有35頁\編于星期五\13點輸液穿刺工具的種類及應用

——經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管

證據雖然PICC的費用較高，但因能減少反復穿刺次數帶來的痛苦，患者的滿意度較高，因而有較好的成本/效應比與尖端剪口的PICC相比，側向瓣膜導管在減少血栓并發癥方面差異無統計學意義P13-35當前第13頁\共有35頁\編于星期五\13點輸液穿刺工具的種類及應用細則

——PICC

定義：經上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈，下肢的隱靜脈（新生兒）等外周靜脈穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處的中心靜脈導管。P14-35當前第14頁\共有35頁\編于星期五\13點輸液穿刺工具的種類及應用細則

——PICC

適用范圍：有缺乏血管通道傾向的患者需長期靜脈輸液、反復輸血或血制品的患者輸注刺激性藥物，如化療等輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營養液、脂肪乳等其他，如家庭病床患者等禁用范圍：缺乏外周靜脈通道（無合適穿刺血管）穿刺部位有感染或損傷插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術史接受乳腺癌根治術和腋下淋巴結清掃的術后患側上腔靜脈壓迫綜合癥P15-35當前第15頁\共有35頁\編于星期五\13點輸液穿刺工具的種類及應用

——經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管

推薦PICC置管及置管后護理應由經專門培訓，具有資質的護士進行（A）導管尖端置于上腔靜脈的下1/3到右心房的連接處（A）沖管液：成人使用生理鹽水，24h容量不超過30ml；新生兒和小兒不應使用含防腐劑成分的生理鹽水（B）PICC置管后應常規接受胸片檢查，確定導管尖端位置，并排除氣胸（A）P16-35當前第16頁\共有35頁\編于星期五\13點輸液穿刺工具的種類及應用

——中心靜脈導管

證據：是經過皮膚直接自頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管。鎖骨下靜脈置管比股靜脈置管發生感染少中心靜脈導管的固定方法主要為縫合中心靜脈導管尖端應放于上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處推薦中心靜脈置管應由經專門培訓的醫生完成，置管后護理應由具有資質的醫務人員進行（A）根據患者的治療需要選用最少管腔或通路的中心靜脈導管（B）中心靜脈置管時可首選鎖骨下靜脈（C）P17-35當前第17頁\共有35頁\編于星期五\13點靜脈輸液常見并發癥靜脈炎滲出/壞死堵塞穿刺失敗P18-35當前第18頁\共有35頁\編于星期五\13點

輸液治療相關并發癥預防處理細則級別臨床標準0沒有癥狀1輸液部位發紅，伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛，伴有發紅和/或水腫3輸液部位疼痛，伴有發紅和/或水腫有條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4輸液部位疼痛，伴有發紅和/或水腫有條索狀物形成，可觸及條索狀物的靜脈，長度大于2.5㎝，有膿液流出靜脈炎臨床表現與分級P19-35當前第19頁\共有35頁\編于星期五\13點美國CDC指南—靜脈炎發生機理在美國出售的大部分導管不再使用乙烯和聚氯乙烯。這些材料具有不規則的表面，有利于某些類型的病原體黏附使用這些材料制成的導管特別容易造成細菌的定植和繼發感染。某些材料的導管更易于血栓形成，這個特性也可促進導管上細菌的定值和導管相關性感染StillmanRM,SolimanF,GarcialL,SawyerPN.Etioligyofcatheter-associatedsepsis.Correlationwiththrombogenicity.ArchSurg1977;112:1497--9★導管材質是靜脈炎是否發生的重要因素之一P20-35當前第20頁\共有35頁\編于星期五\13點靜脈輸液常見并發癥靜脈炎滲出/壞死堵塞穿刺失敗P21-35當前第21頁\共有35頁\編于星期五\13點四級醫療事故

局部注射造成組織壞死；成人大于體表面積2%；兒童大于體表面積5%；液體滲漏了！病人痛苦工作壓力醫療糾紛……P22-35當前第22頁\共有35頁\編于星期五\13點

靜脈輸液過程中，若發生靜脈藥物滲漏到血管周圍組織中，導致局部腫脹、疼痛及周圍組織壞死和神經、肌腱與關節的損害，臨床上常稱之為“靜脈輸液滲漏性損傷”。概念P23-35當前第23頁\共有35頁\編于星期五\13點原因藥物因素機械因素血管因素物理因素P24-35當前第24頁\共有35頁\編于星期五\13點局部表現：局部皮膚冰冷，疼痛，腫脹，輸液速度變慢。高滲性藥物滲漏:局部皮膚及組織邊界不清，雞皮樣，紅、紫、腫脹或小水皰形成。

堿性液滲漏：損傷范圍不大，常累及深部。細胞毒藥物外滲：局部無蒼白，紅斑或水皰，4-5天后損傷邊緣漸變硬，形成焦痂和潰瘍、壞死。有時可出現遲發效應。臨床表現P25-35當前第25頁\共有35頁\編于星期五\13點記憶現象：

有些病人在第一次發生滲漏后，局部并無損傷表現或僅有輕度腫脹，但在第二次輸入同樣藥物后，原部位的損傷才顯示出來。

臨床表現嚴重的合并癥神經損傷骨筋膜綜合癥關節痙攣肌腱粘連P26-35當前第26頁\共有35頁\編于星期五\13點預防是解決危機的最好方法

--邁克爾·里杰斯特

預防措施P27-35當前第27頁\共有35頁\編于星期五\13點預防措施流程評估計劃實施評價Toimprovethequalityofcareyoumustimprove“processes”ofcare.要改善護理品質,必須改善護理的流程P28-35當前第28頁\共有35頁\編于星期五\13點1.合理選擇血管2.正確選擇穿刺工具3.最佳藥物濃度、速度、容量4.保持靜脈通暢5.正確拔針、按壓方法流程中5個關鍵點預防措施P29-35當前第29頁\共有35頁\編于星期五\13點預防措施輸液工具選擇參考（根據國內現狀）

療程1天以內，液體量不多、無刺激、毒性藥物輸注，選用頭皮針。輸液量大,療程2-14天，選用套管針。療程14-30天，首選深靜脈導管。療程30天以上或輸注刺激、毒性藥物，首選PICC。療程2天以上，需要快速輸注者或輸注刺激、毒性藥物者，首選中心靜脈導管。－－5個關鍵點P30-35當前第30頁\共有35頁\編于星期五\13點針尾有無回血推注藥物的阻力注射部位有無疼痛局部有無隆起或充實感病人主觀感受預防措施準確掌握標準，及時早期判斷P31-35當前第31頁\共有35頁\編于星期五\13點

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