食管癌術后吻合口瘺的早期診斷詳解演示文稿當前第1頁\共有26頁\編于星期四\23點（優選）食管癌術后吻合口瘺的早期診斷當前第2頁\共有26頁\編于星期四\23點當前第3頁\共有26頁\編于星期四\23點01化療03放療

02無淋巴結轉移：內鏡下黏膜切除術、黏膜下剝離術04EGFR、VEGF、COX-2靶向治療

食管癌治療順鉑、5-FU/卡培他濱術后放療DT50～60Gy手術

當前第4頁\共有26頁\編于星期四\23點食管癌手術難度大，常見術后并發癥：呼吸衰竭肺炎聲帶損傷胸胃排空障礙吻合口狹窄吻合口瘺當前第5頁\共有26頁\編于星期四\23點

吻合口瘺當前第6頁\共有26頁\編于星期四\23點

吻合口瘺的定義食管與胃腸吻合不嚴密或愈合不佳；在手術懸吊或包埋吻合口時，縫線過深、過緊造成胃或食管穿孔，也稱為瘺。賁門或胃斷端封閉不嚴密或胸胃缺血壞死穿孔后引起的殘胃瘺的臨床表現與吻合口瘺相似，臨床不易鑒別。缺乏一個準確的定義。當前第7頁\共有26頁\編于星期四\23點

TheSurgicalInfectionStudyGroup推薦的定義LeakDefinitionTreatmentRadiologicalNoclinicalsignsNochangeinmanagementClinicalminorLocalinflammationcervicalwoundX-raycontainedleak(thoracicanastomosis)Fever,↑WBC,↑CRPDrainwoundDelayoralintakeAntibioticsClinicalmajorSeveredisruptiononendoscopySepsisChangemanagement:CT-guideddrainage(Reintervention)ConduitnecrosisEndoscopicconfirmationReinterventionBruceJ,KrukowskiZH,Al-KhairyG,RussellEM,ParkKG.Systematicreviewofthedefinitionandmeasurementofanastomoticleakaftergastrointestinalsurgery.BrJSurg.2001,88(9):1157-68.隱匿瘺當前第8頁\共有26頁\編于星期四\23點根據TheSurgicalInfectionStudyGroup的定義：臨床表現隱匿的瘺（Clinicalminor），依賴于造影檢查。臨床表現明顯的瘺（Clinicalmajor），需要來回搬動做內鏡檢查以證實。當前第9頁\共有26頁\編于星期四\23點臨床表現隱匿的瘺（Clinicalminor），依賴于造影檢查。Q：一般術后常規第七天左右做造影檢查，大多數病人在造影檢查之前即已開始經胃管進食。那么對于一個術前條件并不那么好，做過輔助放化療，術后沒有臨床表現的病人，過早進食能夠放心嗎？當前第10頁\共有26頁\編于星期四\23點造影檢查（1）有缺陷--60%濃度泛影葡胺黏度大，不容易從較小的瘺口流出而發現吻合口瘺。（2）有報道影像學僅可以發現41%的隱匿瘺--延誤治療ValverdeA,HayJM,FingerhutA,ElhadadAandtheFrenchAssociationsforSurgicalResearch.Manualversusmechanicalesophagogastricanastomosisafterresectionforcarcinoma:acontrolledtrial.Surgery,1996,120:476–83當前第11頁\共有26頁\編于星期四\23點臨床表現明顯的瘺（Clinicalmajor），需要來回搬動做內鏡檢查以證實。Q：什么叫做表現明顯？A：sepsis----外科醫生認為是肺炎Q：做內鏡？A：敢嗎？當前第12頁\共有26頁\編于星期四\23點內鏡檢查食管鏡檢查敏感性及特異性均較高，但多數患者在術后早期難以耐受食管鏡檢查，存在較大風險。危重患者病情復雜、兇險、變化快，為完善檢查、明確診斷和治療需要進行院內轉運，但轉運會增加重癥病人的并發癥，其死亡率比正常患者高9.6％。評價患者圍術期各項危險因素，篩選吻合口瘺高危患者；根據患者術后各種臨床和影像學表現，擬診出吻合口瘺，對降低吻合口瘺的病死率具有重要臨床意義。LovellMA,MudaliarMY,KlineburgPL.Intrahospitaltransportofcriticallyillpatients:complicationsanddifficulties[J].AnaesthIntensiveCare，200l，29(4)：400-405．當前第13頁\共有26頁\編于星期四\23點影響食管癌術后吻合口瘺發生的因素當前第14頁\共有26頁\編于星期四\23點

（1）高齡：器官功能代償能力、免疫力降低；（2）營養不良：食管癌患者由于進食困難，長期負氮平衡；（3）糖尿病是圍術期患病率和死亡率的獨立危險因子；（4）煙酒嗜好。患者一般情況當前第15頁\共有26頁\編于星期四\23點

局部供血不足食管的血液供應呈節段性，各動脈間吻合不豐富；供應血管垂直進入食管壁，進入食管后驟然變細。食管端術中游離距離過長，影響吻合口區血供胃端胃的血液供應主要來自胃左動脈和胃網膜右動脈。在游離胃時，胃左動脈、胃網膜左動脈、胃短動脈、偶爾胃右動脈被結扎，胃的營養幾乎全部依靠胃網膜右動脈。術中損傷胃網膜右動脈；術中過度牽拉、捏揉胃壁；胃上提長度不足，吻合口存在張力。血供特點手術要點當前第16頁\共有26頁\編于星期四\23點吻合技術盡管器械吻合具有以下優點:

①②

③

④

⑤當前第17頁\共有26頁\編于星期四\23點當前第18頁\共有26頁\編于星期四\23點TIPS手工吻合器械吻合應遵循以下原則：①無張力；②層次對合整齊，特別是粘膜對合整齊；③吻合口無殘存縫隙；④吻合邊距不宜過小，針距不宜密；⑤結扎線結力量適中，不可縫扎過緊。吻合器的選擇,取決于食管腔口徑的大小,原則上盡可能使用口徑較大的吻合器,弓上或胸膜頂吻合宜使用26號或28號吻合器,弓下吻合一般選用31號吻合器,個別食管腔明顯擴張、食管肥厚的病例,可用34號吻合器。當前第19頁\共有26頁\編于星期四\23點

手術方式（1）頸部吻合降低了不可控感染的風險，但也同時增加了發生吻合口瘺和狹窄的幾率，可能與以下因素有關：胸廓入口狹窄，當要把胃上提通過此處至頸部時，可能損害吻合區的血供；在一些病例中，為了完成吻合，胃體存在過度拉伸的現象，可能增加吻合口張力。SunY,DingB,ZhouN.StapledanastomosisinesophagealresectionswithChinesestaplers:aretrospectivestudyof1965consecutivecases.ChinMedJ(Engl),1998,111(10):867-9.當前第20頁\共有26頁\編于星期四\23點

手術方式（2）頸部吻合時，食管床途徑相較于胸骨后途徑距離較短，術后吻合口瘺發生率較低。MaryM.Young,ClaudeDeschamps,VictorF.Trastek,etal.Esophagealreconstructionforbenigndisease:Earlymorbidity,mortalityandfunctionalresults.AnnThoracSurg.2000;70:1651一1655.當前第21頁\共有26頁\編于星期四\23點

手術方式（3）一般認為，三野淋巴結清掃術后并發癥發生率較高，或可達80%，尤其是喉返神經麻痹和呼吸道并發癥，從而影響吻合口的愈合，最終出現吻合口瘺。當前第22頁\共有26頁\編于星期四\23點當前第23頁\共有26頁\編于星期四\23點當前第24頁\共有26頁\編于星期四\23點

圍術期處理（1）感染：手術切口及吻合口周圍感染可導致吻合口瘺；（2）胃腸減壓不暢，胃內容物重力牽拉吻合口易導致吻合口瘺發生；（3）圍手術期不能有效糾正患者存在的營養不良；（4）術中和術后的低血壓；（5）術前接受放化療；（6）不能忽視預防其他并發癥的出現。例如術中喉返神經損傷的病人，術后由于誤吸致頻繁劇烈咳嗽，致使胸內壓和吻合口內壓增高，增加了吻合瘺的機會。當前第25頁\共有26頁\編于星期四\23點食管癌術后吻合口瘺