古語益智1.凡事預則立，不預則廢?！抖Y記·中庸》2.人無遠慮，必有近憂。——《論語·衛靈公》3.居安思危，思則有備，有備無患。

——《左傳·襄公三十一年》4.宜未雨而綢繆，毋臨渴而掘井?！濉ぶ煊眉儭ぁ吨渭腋裱浴樊斍暗?頁\共有45頁\編于星期四\13點南丁格爾---護理札記

一名護士如果直到你的病人告訴你或提醒你這樣做的時候你才去做，那么他們要護士還有什么意義？

前瞻性的發現患者的問題，提供預見性護理當前第2頁\共有45頁\編于星期四\13點思考題1.作為一名臨床護士，我是否已經具備了預見性思維能力？2.預見性思維能力給我的臨床護理工作帶來了哪些益處？3.我在工作中的預見性思維能力是否還有提升的空間？當前第3頁\共有45頁\編于星期四\13點

該怎么辦呢？可能會發生什么事？當前第4頁\共有45頁\編于星期四\13點主要內容

預見性思維能力的定義預見性思維能力的培養

預見性思維能力的意義

預見性思維能力的應用當前第5頁\共有45頁\編于星期四\13點預見性護理

護士運用護理程序對患者進行全面綜合的分析與判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發癥的發生，提高護理質量和患者的滿意度。當前第6頁\共有45頁\編于星期四\13點預見性護理適用于初診或入院患者的早期評估判斷，是院內后續護理的出發點。主要指針對每種疾病的發生、發展及病情變化規律，可能出現的并發癥，以及現存的和潛在的護理危險問題，對患者的身心狀況、病情嚴重程度作出評估，從而提出預見性護理措施。當前第7頁\共有45頁\編于星期四\13點分析判斷現存潛在回避風險護理干預獲得效益預見性護理當前第8頁\共有45頁\編于星期四\13點預見性護理的意義:采取先預防后治療的原則，保證患者安全，避免

護理糾紛和護理事故的發生。:為患者提供安全、有序、優質、個體化的最佳護理服務，促使其早日康復，提高患者的滿意度:預見性是保證性的前提，預見性護理保證的是護理安全性和護理質量,從而實現強化基礎護理、發展?？谱o理、升華整體護理的目標。當前第9頁\共有45頁\編于星期四\13點

預見性思維能力的意義

提高護士獨立思維與鉆研的能力保證護士進行安全、有效的護理行為調動護士的積極性，體現護士的自身價值使護理工作由被動變為主動，體現護理專業價值

讓護士和護理工作變得更給力！當前第10頁\共有45頁\編于星期四\13點

預見性思維能力的意義

采取先預防后治療的原則，保證患者安全，避免護理糾紛和護理事故的發生。為患者提供安全、有序、優質、個體化的最佳護理服務，促使其早日康復，提高患者的滿意度。

總之，預見性是保證性的前提，預見性護理保證的是護理安全性和護理質量,從而實現強化基礎護理、發展?？谱o理、升華整體護理的目標。當前第11頁\共有45頁\編于星期四\13點

預見性思維能力的培養過程

前提——意識的形成

護士必須認識到：預見性思維能力是提高臨床工作效率，為患者提供優質護理服務所必備的能力。基礎——經驗的積累

護士通過臨床實踐和交流學習，逐漸累積護理經驗和教訓，提高思維和行為能力。關鍵——知識的升華護士將現有臨床實踐經驗轉化為科學的理論知識，將知識升華為思維能力，進而更好的指導臨床實踐。當前第12頁\共有45頁\編于星期四\13點從健康指導中反省和培訓交流溝通能力從護理文書中提高病情觀察和規范記錄能力從搶救過程中考察和訓練應急能力從查房中培訓發現、分析及解決問題能力護士綜合能力培訓當前第13頁\共有45頁\編于星期四\13點臨床典型應用搶救病人的預見性護理臨床危重病人的預見性護理當前第14頁\共有45頁\編于星期四\13點DBCA重、忙、險、雜

營養狀況差，自身免疫力低下各種侵入性操作多病情危重、復雜、變化快危重病人的特點監護導線多，留置導管多

當前第15頁\共有45頁\編于星期四\13點DBCA急、忙、重、雜多以一種或多種重癥危象為首發表現

提供的是一種未知的高風險服務

應以預見性思維觀察患者病情變化患者多為突發病情變化搶救的特點當前第16頁\共有45頁\編于星期四\13點123正確評估病情正確應用搶救設備合理使用急救藥品搶救病人的預見性護理護士的自身素質4當前第17頁\共有45頁\編于星期四\13點

正確評估病情認真聽取患者的主訴和家屬的代訴建立靜脈通道，給氧，持續心電監護快速評估病情嚴密觀察病情變化及時處理各種急癥危象當前第18頁\共有45頁\編于星期四\13點

正確應用搶救設備及時的準備搶救并正確地配合醫生操作思維定勢在快速反應、靈活機動、果斷處理上理解危重病搶救和搶救物品的關系有危機意識和預見性的完善準備急救設備物資始終保持最佳狀態當前第19頁\共有45頁\編于星期四\13點

合理使用急救藥品靜脈給藥的多通路分配根據病情預見性設定提前量注意藥物的配伍禁忌靜脈穿刺工具和穿刺部位的最佳選擇疾病理論知識與搶救藥品的掌握當前第20頁\共有45頁\編于星期四\13點具備機敏、沉著、穩定等良好的心理素質

一定的組織協調能力

高度的注意力和領悟力在瞬間的搶救中充分發揮個體嫻熟的搶救技能

思維在特殊環境中始終處于最佳狀態護士的自身素質當前第21頁\共有45頁\編于星期四\13點舉例——護理差錯、事故消毒片在床頭桌上當成藥片口服致胃腸道化學性損傷壓脈帶未取下致上肢壞死截肢積攢安眠藥片自殺靜脈用藥組液體誤換到膀胱沖洗通道上藥品、液體過期，有雜質，姓名錯誤，處理醫囑錯誤當前第22頁\共有45頁\編于星期四\13點舉例——藥物不良反應舌下含化心痛定致過敏性休克：及時監測生命體征靜滴藥物間起反應長期應用利尿劑的并發癥：血容量不足致低血壓休克，電解質紊亂如低血鉀。藥物濃度高致化學性腹膜炎:腹腔內用藥抗病毒藥物滴速過快致急性腎損傷無論熟悉、不熟悉的藥物，都應警惕！當前第23頁\共有45頁\編于星期四\13點舉例——引流管更換尿袋后無尿液引流出，患者自訴有尿意，請泌尿外會診：打開被子發現尿管脫落觀察敷料滲液，發現腎盂造瘺引流管體外長度增加，B超示引流管脫出類推：深靜脈置管、腹腔引流管、胸腔引流管、胃管標注：引流管名稱、置管時間、體外長度護理觀察胃管抽吸：咖啡樣液體當前第24頁\共有45頁\編于星期四\13點舉例——入科介紹“首印效應”勿以惡小而為之，勿以善小而不為規范入院接待禮儀，倡導文明服務用語“四心”：熱心接待每一位患者，耐心解釋每一個提問，細心做好每一項工作，愛心獻給每一位病人；“五點”：微笑多一點，語言禮貌點，解釋耐心點，工作主動點，服務熱情點?！耙粋€落實”：落實首問負責制；“兩個主動”：主動介紹，主動服務；“三個有”：患者有人管，語言有稱謂，護理有重點；“四個無”：無難聽話，無難看臉，無難辦事，無亂環境。當前第25頁\共有45頁\編于星期四\13點

危重病人常見護理并發癥

壓瘡墜床化學藥物滲漏凍傷、燙傷跌倒角膜干燥潰瘍關節畸形、肌肉萎縮、垂足非計劃性拔管當前第26頁\共有45頁\編于星期四\13點

壓瘡的預見性護理

加強危險因素評估(壓瘡評估）翻身，床上移動時嚴禁拖、拉、拽等動作使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、無渣屑保持皮膚的清潔，患服隨臟隨換重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況必要時給予減壓貼覆蓋骨突處大小便失禁者注意保持肛周及會陰部清潔、干燥加強營養，增加皮膚抵抗力當前第27頁\共有45頁\編于星期四\13點

常見護理并發癥的預見性護理

化學藥物滲漏的預見性護理選擇粗直、彈性好、避開關節及靜脈瓣血管穿刺長時間或長期輸液者盡量選擇留置針穿刺大劑量使用多巴胺、去甲腎等血管活性藥物時應選用中心靜脈穿刺長期化療者，盡量選用經外周PICC導管，使用留置針化療者，特殊化療藥物使用時要全程守候使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應確認輸液通暢、回血良好、局部無滲漏時方可使用輸液過程中，加強巡視，及時聽取患者主訴當前第28頁\共有45頁\編于星期四\13點

常見護理并發癥的預見性護理

角膜干燥、潰瘍的預見性護理加強眼部的清潔昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫囑給予眼藥水或眼膏點眼給予無菌凡士林紗布覆蓋雙眼給予膠布封住上下眼瞼，啟封時動作輕柔防止異物入眼當前第29頁\共有45頁\編于星期四\13點

常見護理并發癥的預見性護理

關節畸形、肌肉萎縮、垂足的預見性護理保持肢體的功能位置清醒患者指導床上主動活動，昏迷患者定期加強被動肢體功能鍛煉雙足底放置軟枕或穿布鞋預防垂足當前第30頁\共有45頁\編于星期四\13點預見性護理的臨床應用（舉例）原發性高血壓當前第31頁\共有45頁\編于星期四\13點病種簡介原發性高血壓是最常見的心血管疾病。其發病與遺傳，精神、神經作用，腎素-血管緊張素-醛固酮系統平衡失調，鈉過多，胰島素抵抗，避孕藥使用，吸煙、飲酒過度，肥胖及前列腺A或E不足等有關。當前第32頁\共有45頁\編于星期四\13點1、評估病史資料（1)患者有無家族遺傳性高血壓病史，有無糖尿病、高血脂、冠心病、腦卒中或腎臟病家族史，有無長期精神緊張、吸煙、飲酒過度、肥胖、長期食鹽過多。（2)根據患者臨床表現和癥狀，評估有無潛在并發癥的危險。（3)評估影響高血壓病程及療效的個人心理、社會和環境因素：包括家庭情況、工作環境和文化程度。當前第33頁\共有45頁\編于星期四\13點（4）測量血壓。必要時測量雙下肢血壓，計算體重指數，測量腰圍和臀圍，檢查眼底，觀察有無（皮質醇增多癥）面容、神經纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征、下肢；聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈及股動脈有無雜音；甲狀腺觸診，心肺檢查，腎臟腫大，四肢動脈搏動情況，神經系統檢查。當前第34頁\共有45頁\編于星期四\13點2、判斷危險因素（1）有高血壓急癥的危險：包括高血壓腦病、顱內出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩定性心絞痛、致命性動脈出血或主動脈夾層動脈瘤等。（2）有意外傷害的危險。當前第35頁\共有45頁\編于星期四\13點在評估病史資料并且判斷危險因素的基礎上，我們護士怎樣實施預見性護理？具體措施有哪些呢？當前第36頁\共有45頁\編于星期四\13點3、提出預見性護理措施（1）對潛在高血壓急癥的護理措施：患者應入住監護室，持續監測血壓和盡快應用合適的降壓藥。首選靜脈降壓藥，降壓目標是1h使動脈壓迅速下降，但下降幅度不超過25%；在2-6h內血壓水降至約160/100-110mmHg.（防止血壓過快降低引起腎、腦或冠狀動脈缺血）。當前第37頁\共有45頁\編于星期四\13點如果降低的血壓水平可耐受且臨床情況穩定，在24-48h內逐步降低血壓達到正常水平。嚴密監護生命體征和神志，及時發現高血壓急癥各類的臨床表現。當血壓>180/120mmHg伴即將發生或進行性靶器官損害，需立即臥床休息，嚴密觀察病情，持續監測血壓，盡快應用適合的降壓藥并進行有針對性的護理措施。當前第38頁\共有45頁\編于星期四\13點（2）預防意外傷害的發生：評估患者有無發生墜床的危險。囑患者起床或體位變化時避免用力過猛、突然變換體位，床上排尿，協助患者生活護理，加用床擋，避免墜床。避免潛在的危險因素。如劇烈運動、迅速改變體位、活動場所光線暗、病室內有障礙物、地面滑、蹲坑的廁所等。警惕急性低血壓反應。使用降壓藥后如有暈厥、惡心、乏力，立即平臥，采取頭低足高位，增加腦部血流量；如有頭暈、眼花、耳鳴等癥狀時應臥床休息。當前第39頁\共有45頁\編于星期四\13點院內與院際安全轉運的預見性護理轉運前的準備積極進行轉運前復蘇、穩定患者的病情是降低轉運不良事件發生率最行之有效的預防措施。轉運前應確保氣道的安全性，PaO2≥60mmHg，spaO2≥90%方可轉運轉運前應建立兩條靜脈通路，待血流動力學基本穩定收縮壓（SBP)≥90mmHg，平均動脈壓（MAP)≥65mmHg后方可轉運

當前第40頁\共有45頁\編于星期四\13點院內與院際安全轉運的預見性護理轉運前的準備轉運前應盡可能維持患者循環、呼吸的穩定，并對原發病進行有針對性的處理。創傷患者應使用頸托等保持脊柱的穩定，長骨骨折應使用夾板固定腸梗阻、機械通氣患者應留置胃管轉運時間長或使用利尿劑的患者應留置尿管如有指征，應行胸管引流，轉運中保持引流瓶在患者胸部水平下60-100cm。留置的各種導管應做好標記（深度、名稱、置入時間)當前第41頁\