靜脈血栓栓塞癥風險評估量表的研究進展與臨床評價四川大學華西醫院呼吸內科易群當前第1頁\共有31頁\編于星期五\13點背景

發病率高、死亡率高、漏診率高世界性的醫療健康保健問題！1.LilienfeldDE.

IntJEpidemiol.2000Jun;29(3):465-9.VTE=DVT＋PTE當前第2頁\共有31頁\編于星期五\13點在靜脈血栓栓塞預防方面的共識NIH(US):NationalInstitutesofHealthACCP(US):AmericanCollegeofChestPhysiciansAAOS(US):AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons“THRiFT”

-----Thrombo-embolicRiskFactorsconsensusgroupInternationalUnionofAngiology(IUA)靜脈血栓栓塞預防和治療的專家共識

中國醫師協會循證醫學專業委員會

《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》當前第3頁\共有31頁\編于星期五\13點術后VTE預防被我國衛生部列為骨科大手術質量控制指標單病種質量控制指標1衛生部《骨科6個病種臨床路徑》2當前第4頁\共有31頁\編于星期五\13點國家對醫院內VTE防治管理已于充分重視降低PTE、DVT發生率，病死率建立VTE預防常規措施TextText2011.12衛生部三級醫院綜合評審標準評估大型手術，高危手術VTE風險當前第5頁\共有31頁\編于星期五\13點VTE風險

出血風險

抗凝選擇平衡點當前第6頁\共有31頁\編于星期五\13點靜脈血栓栓塞癥風險評估量表通過評估和篩選VTE發生的高危患者，指導VTE預防措施的使用。當前第7頁\共有31頁\編于星期五\13點靜脈血栓栓塞癥風險評估量表

Wells量表：WellsDVT量表和WellsPTE量表Geneva量表及修正Geneva量表Caprini血栓風險評估量表其他：血栓風險評估量表Padua預測量表當前第8頁\共有31頁\編于星期五\13點Wells量表是目前臨床上運用最為廣泛的臨床靜脈血栓風險評估方法包括WellsDVT評分和WellsPTE評分兩個獨立的量表。美國內科醫師學會和美國家庭醫師學會將Wells量表作為VTE診斷指南中預測VTE可能性的評估方法11.QaseemA,etal.AnnInternMed.2007Mar20;146(6):454-8.當前第9頁\共有31頁\編于星期五\13點WellsDVT量表臨床特征分值活動性惡性腫瘤（患者在過去6個月內接受過抗腫瘤治療或者目前正接受腫瘤姑息治療）1下肢麻痹、癱瘓或新近石膏固定1近期臥床≥3天或者過去12周內有需要全身或局部麻醉的大手術史1沿深靜脈系統走行區域的壓痛1整個下肢腫脹1與無癥狀的下肢比，周徑差≥3cm（脛骨粗隆下10cm測量）1壓陷性水腫（限于患肢）1淺靜脈擴張（非靜脈曲張）1深靜脈血栓史1存在與深靜脈血栓診斷可能性相當的其他診斷-2低危：≤0分；

3%中危：1-2；16.6%高危：≥3分74.6%評分<2分+D二聚體（-）可安全地排除DVT診斷,

而其他患者則應結合評分、D二聚體及血管超聲綜合考慮，必要時行靜脈造影2

*若雙下肢均有癥狀，以癥狀多者為準WellsPS,etal.Lancet.1997Dec20-27;350(9094):1795-8.WellsPS,etal.NEnglJMed.2003Sep25;349(13):1227-35.當前第10頁\共有31頁\編于星期五\13點臨床情況分值DVT癥狀或體征3.0PTE較其它診斷可能性大3.0心率〉100次/分1.54周內制動或接受外科手術1.5既往有DVT或PTE病史1.5咯血1.06月內接受抗腫瘤治療或腫瘤轉移1.0Wells建立了兩種解讀結果標準：一種標準便于根據不同的風險程度使用預防措施和PTE的早期診斷、治療

＜2為低度可能，3.4%2～6為中度可能,27.8%

＞6為高度可能，78.4%1

另一種與D二聚體檢測結合使用，易于PTE的排除診斷，避免不必要的影像學檢查（低度可疑且D二聚體陰性患者）

低度可疑（≤4分）

高度可疑（＞4分）WellsPTE量表WellsPS,etal.AnnInternMed.1998;129:997-1005.WellsPS,etal.ThrombHaemost.2000;83:416-20.當前第11頁\共有31頁\編于星期五\13點Wells量表臨床應用評價適用對象：疑似DVT或PTE患者，主要用于VTE的早期診斷和排除診斷優點：僅需要病史和體征，不用輔助檢查即可分層不足：1其中一個變量對“深靜脈血栓/肺栓塞較其他診斷可能性大”的估計具有很大的主觀性，2Wells量表可能更適合經驗豐富的專科醫生結合D二聚體等輔助檢查資料應用當前第12頁\共有31頁\編于星期五\13點Geneva量表及修正Geneva量表Geneva量表是一個評估肺栓塞臨床可能性的評分量表2001年Wicki等通過對急診科1090個連續病例的研究，篩選出相關項目作為評分因素制定了一個評分方法即Geneva量表1修正的Geneva量表是LeGal等通過對3個中心急癥患者的研究，在Geneva量表基礎上對評分變量進行了添加和刪減后形成的2WickiJ,etal.ArchInternMed.2001;161:92-7.LeGalG,,etal.AnnInternMed.2006;144:165-71.當前第13頁\共有31頁\編于星期五\13點0~4，低度可能；5~8，中度可能；≥9，高度可能；肺栓塞發生率依次為10%，38%，81%0~3，低度可能；4~10，中度可能；≥11，高度可能；肺栓塞發生率依次為8%，28%，74%Geneva量表修正Geneva量表變量分值年齡(歲)：60~791≥802既往史有PTE或DVT病史2近期有手術史3體征心率＞100次/min1血氣（mmHg）PaCO2<362PaCO2<391PaO2<48.74PaO2

48.7~603PaO2

60~71.32PaO2

71.3~82.41胸片

楔狀肺不張1肋膈角抬高1變量分值危險因素年齡≥65歲1近期PTE或DVT31個月內有全身麻醉手術或下肢骨折史2活動的惡性腫瘤2癥狀

不對稱下肢疼痛3

咯血2體征心率75~94次/min3心率≥95次/min5下肢深靜脈觸診疼痛和單側水腫4增加了惡性腫瘤，不對稱下肢疼痛，下肢深靜脈觸痛和單側水腫，咯血對心率劃分得更加細致去除了血氣分析和胸片相關變量減少了不穩定因素對結果的影響當前第14頁\共有31頁\編于星期五\13點Geneva量表的臨床應用評價適用對象：疑似PTE患者優點：采用了年齡、手術及既往栓塞病史、心率等客觀指標作為評分標準，準確性較高，不易受評價者主觀因素影響不足：注重的是對PTE的早期診斷，而非VTE發生風險的評估，不適合用于指導VTE預防措施的使用當前第15頁\共有31頁\編于星期五\13點Padua預測量表2005年Kucher等首次報道了一個“VTE電子預警程序”在增加VTE預防措施使用率，減少VTE發生率中的有效性。在這一電腦程序中，研究者納入了8個VTE風險因子（癌癥，VTE既往史，高凝狀態，大手術，老年，肥胖，臥床，激素替代治療或口服避孕藥）作為評分因素1Padua預測量表是Barbar等于2010年基于Kucher評分改進開發的一個針對內科住院患者的VTE預防評估工具22012年ACCP9中采用此量表來評估非手術住院患者發生VTE的基線風險水平，在此基礎上推薦預防干預措施3KucherN,etal.NEnglJMed.2005;352:969-77.BarbarS,etal.JThrombHaemost.2010;8:2450-7.KahnSR，etal.Chest.2012;141:e195S-226S.當前第16頁\共有31頁\編于星期五\13點Padua預測量表判定標準：＜4分，低危；≥4分，高危變量分值活動性惡性腫瘤3VTE既往史（淺靜脈血栓除外）3臥床制動3已知的易栓傾向31個月內創傷或/和手術2年齡≥70歲1心力衰竭和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性卒中1急性感染或風濕性疾病1肥胖（BMI≥30）1接受激素替代治療1當前第17頁\共有31頁\編于星期五\13點Padua預測量表臨床應用評價適用對象：非手術住院患者優點：前瞻性驗證研究證實能有效預測內科住院患者的VTE發生風險；簡單易操作不足：

納入危險因素較少；

僅在內科住院患者中進行了驗證研究；

風險程度二分類不便于根據風險等級選擇相應的預防措施當前第18頁\共有31頁\編于星期五\13點Caprini風險評估模型被用于手術及內科住院患者1980s后期對Caprini風險評估模型進行了更新2009年回顧性研究對Caprini風險評估模型進行了驗證，針對人群：普外科12009年ACCP9指南使用Caprini風險評估模型對普外科*及整形外手術患者進行風險評估22012年1988年Caprini教授等在其醫院外科開展了DVT風險評估項目密西根大學健康系統采用Caprini評分作為內科及手術患者的VTE風險評估模型2005年Caprini血栓風險評估模型歷史悠久*普外科手術包括胃腸道手術、泌尿外科手術、血管手術、乳腺和甲狀腺手術BahlV,etal.AnnSurg.2010;251:344-50.GouldMK,etal.Chest.2012;141:e227S-77S.當前第19頁\共有31頁\編于星期五\13點Caprini量表納入的VTE危險因素危險因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個月內）小手術靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴重肺部疾病，包括肺炎（1個月內）充血性心力衰竭（1個月內）妊娠期或產后腸炎病史不能解釋或二次自然流產病史口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽性VTE病史抗心磷脂抗體陽性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽性肝素誘導的血小板減少癥凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥危險因素得分：5分腦卒中（1個月內）髖關節、骨盆或下肢骨折多發性創傷（1月內）擇期關節置換術急性脊柱損傷（1個月內）危險因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關節鏡手術臥床（>72h）開放式手術（>45min）石膏固定腹腔鏡手術（>45min）中央靜脈通路當前第20頁\共有31頁\編于星期五\13點Caprini血栓風險評估量表當前第21頁\共有31頁\編于星期五\13點n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危中危高危極高危研究顯示：Caprini血栓風險評估量表

可以有效識別VTE高危人群術后30天內VTE發生率（%）Caprini風險評分BahlV,etal.AnnSurg.2010;251(2):344-350.VTE發生風險隨Caprini評分的增加而增加納入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手術患者，患者來自歇根大學健康系統美國國家外科手術質量改進計劃當前第22頁\共有31頁\編于星期五\13點四川大學華西醫院關于Caprini量表的回顧性驗證研究當前第23頁\共有31頁\編于星期五\13點四川大學華西醫院Caprini量表回顧性驗證研究（1）RisklevelCaprinimodel*,n(%)Kuchermodel?,n(%)Pvalue?ThePaduaPredictionScore?,n(%)Pvalue§Low-Moderaterisk75(21.6)316(91.1)＜0.0001266(76.7)＜0.0001High–Highestrisk272(78.4)31(8.9)81(23.3)Cumulativeriskscore,mean±SDor

median(interquartilerange)4.69±2.581(0-2)-1(0-3)-Table1NumberofVTEPatientsbyRiskLevelandCumulativeRiskScoreinThreeRAMs結論：相比較于Kucher和Padua量表，Caprini量表評估VTE風險的準確性更高當前第24頁\共有31頁\編于星期五\13點四川大學華西醫院Caprini量表回顧性驗證研究（2）RisklevelCases(n=347),n(%)Controls(n=651),n(%)Pvalue

ORforVTE(95%CI)AdjustedORforVTE(95%CI)?Lowrisk(0-1)31(8.9)120(18.4)＜0.0001*1.00(Reference)1.00(Reference)Moderaterisk(2)44(12.7)125(19.2)1.36(0.81-2.30)1.43(0.84-2.41)Highrisk(3-4)105(30.3)263(40.4)1.55(0.98-2.44)1.65(1.05-2.61)Highestrisk(≥5)167(48.1)143(22.0)4.55(2.89-7.17)4.84(3.06-7.64)HighestriskwithScore5-695(27.4)117(18.0)-3.14(1.95-5.07)3.33(2.06-5.40)HighestriskwithScore7-847(13.5)22(3.4)-8.27(4.35-15.72)9.41(4.90-18.08)Highestriskwithscore≥925(7.2)4(0.6)-24.19(7.84-74.67)24.69(7.98-76.40)AverageCaprinicumulativeriskscore,mean±SD4.69±2.583.16±1.82＜0.0001?--Table2TheassociationbetweenCaprinirisklevelsandtheriskofVTE結論：

Caprini血栓風險評估量表在非選擇性住院患者（包括內科和外科住院患者）中可以有效識別VTE高危人群，其中極高危組臨床意義最大，有必要進一步分層分析此組患者，以更好地指導預防措施的使用當前第25頁\共有31頁\編于星期五\13點四川大學華西醫院Caprini量表前瞻性驗證研究-進行中納入研究對象Caprini評分，并按評分分組低危組中危組高危組極高危組隨訪患者是否發生VTE統計比較各組VTE發生率得出結論，撰寫論文并發表納入人群：2013年5月—2014年5月期間，華西醫院呼吸I