深靜脈血栓形成預防和護理措施（優選）深靜脈血栓形成預防和護理措施骨科大手術患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術）均為VTE極高危人群流行病學調查證實亞洲骨科大手術患者具有很高的DVT發生率骨科大手術患者必需常規預防DVT國內

邱貴興等報道THA及TKA術后DVT發生率 LMWH（低分子肝素鈣）預防組11.8%(8/68)

未預防組30.8%(16/52)

兩組發生率的差異有統計學意義(P0.05)

余楠生等報道

髖關節置換術后DVT發生率20.6%(83/402)

膝關節置換術后DVT發生率58.2%(109/187)一、概念：深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（VET）是指血液在靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多深靜脈血栓塞形成DVT是指血液在深靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多肺運動血栓栓塞癥PE指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環功能障礙性疾病。＋＝DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現形式DVT形成的機制靜脈血流滯緩

手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張、靜脈流速減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態，致使血流滯緩，而其可能是DVT的首要因素

靜脈壁的損傷

a化學性損傷、b機械性損傷c感染性損傷血液高凝狀態

是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強；術后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創傷患者大劑量應用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態。靜脈血流滯緩和血液高凝狀態是兩個主要原因。常常是2個或3個因素的綜合作用而造成DVT現代護理的發展方向——防治結合骨科大手術患者必需常規預防DVT慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通氣嚴格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂對突然發生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。3排氣時避免藥液從針尖溢出附于針頭表面，防止進針后針尖攜帶的藥液隨穿刺點滲入皮下使穿刺處血管滲血導致淤斑。手術時間＞45’40~60歲有危險因素LMWH（低分子肝素鈣）預防組11.正確有效的咳嗽及排痰方法：即在排痰前，先輕輕咳幾次，使痰松動，再用口深吸一口氣，摒氣，稍停片刻，短絀用力的咳嗽一兩次，排出痰液。3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4戒煙戒酒控制血糖血脂縮唇呼吸運動可幫助控制呼吸頻率，使更多的氣體進入肺部，減少呼吸功耗注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側肢體對照，對病情加劇者，應立即向醫師匯報。現代護理的發展方向——防治結合隨意呵欠運動是最簡單的深呼吸運動，若每5~10mim故意呵欠1次，使持續吸氣約5s，即能維持適當水平功能殘氣量。是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強；PE患者發生PE猝死靜脈血栓栓塞癥（VET）稍摒息1~2s（可延長肺內氧氣與二氧化碳交換時間，使更多的氧氣進入血液中）2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統，表現為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。現代護理的發展方向——防治結合深靜脈血栓重在預防預防在先加強評估及時處理預防DVT首先：二、正確評估病人哪些人有發生DVT的危險？危險的程度如何？預防DVT首先正確評估病人：評估對象大手術后各種臥床病人評估內容①詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因。②評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀③詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經相關檢查確診是否已發生DVT，無DVT者，采取預防措施，已形成深靜脈血栓者，執行DVT護理措施DVT的輔助檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風險評估表骨科大手術患者VTE的危險分度危險度判斷指標低度危險手術時間<45’＜40歲無危險因素中度危險手術時間<45’40~60歲無危險因素手術時間<45’有危險因素手術時間>45’＜40歲無危險因素高度危險手術時間<45’＞60歲有危險因素手術時間＞45’40~60歲有危險因素極高危骨科大手術重度創傷脊髓損傷手術時間＞45’＞40歲有多項危險因素稍摒息1~2s（可延長肺內氧氣與二氧化碳交換時間，使更多的氧氣進入血液中）左下肢深靜脈血栓高于右側2注射時提起局部皮膚使其成皺褶垂直進針（優選）深靜脈血栓形成預防和護理措施手術時間<45’＞60歲有危險因素嚴格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH早期活動重要性、指導功能鍛煉。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通氣手術時間＞45’＞40歲有多項危險因素暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發作時均可伴腦供血不足。現代護理的發展方向——防治結合溶栓護理——DVT護理措施5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續時間長。4．足踝關節旋轉運動：由踝關節屈、內翻、伸、外翻組合而成的踝關節“環轉”運動，每個動作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關節旋轉運動。下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風險評估表藥物預防是指血液在深靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。三、觀察要點

——觀察是重點1、患肢有無腫脹；最常見的最主要臨床表現是一側肢體突然腫脹。患肢腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。2、觀察患肢疼痛：發生時間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發生靜脈血栓。三、觀察要點

——觀察是重點3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀四、加強宣教提高患者的警惕性講解DVT的病因及后果講解引起DVT的危險因素嚴格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂早期活動重要性、指導功能鍛煉。冬季保溫講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告知五、預防DVT的措施

基本預防物理預防藥物預防基本預防物理預防

藥物預防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺、尤其是左側3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術操作輕巧避免靜脈內膜損傷7規范下肢止血帶的應用8鼓勵患者主動活動盡早下床遵醫囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術),下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等

遵醫囑正確應用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥絕對禁忌癥：相對禁忌癥血管解剖（為什么左側高于右側）左下肢深靜脈血栓高于右側左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側靜脈回流障礙而發生血栓所致早期功能鍛煉——基本預防措施8鼓勵患者早期活動盡早下床①被動運動：臥床、術畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關節被動運動。尤其是左側a人工擠壓腓腸肌：避開傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。b足踝關節旋轉運動：30次/組，6組/d，早期功能鍛煉——基本預防措施8鼓勵患者早期活動盡早下床②主動運動：臥床開始、清醒后或術后6h：a股四頭肌等長收縮：50~100次/組，根據病人情況3~4組/d或5~10組/d，雙下肢同做。b主動做足踝關節旋轉運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復的屈伸踝關節加踝繞環。30次/分c如病情允許可做膝關節伸屈運動。物理預防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發疼痛。原有心肺疾病代償功能很差時，可產生暈厥及高血壓。臍左右兩側5cm外（5~7cm）早期活動重要性、指導功能鍛煉。手術時間＞45’40~60歲有危險因素1、Homans征：將患者足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性

2、測量部位：

髕骨上緣15cm

髕骨下緣10cm是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強；及時處理縮唇呼吸運動可幫助控制呼吸頻率，使更多的氣體進入肺部，減少呼吸功耗休克：10％可發生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴重者可猝死。兩組發生率的差異有統計學意義(P0.每天6~8次，每次10min。骨科大手術患者必需常規預防DVT髖關節置換術后DVT發生率20.早期活動重要性、指導功能鍛煉。③詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經相關檢查確診是否已發生DVT，無DVT者，采取預防措施，已形成深靜脈血栓者，執行DVT護理措施邱貴興等報道THA及TKA術后DVT發生率邱貴興等報道THA及TKA術后DVT發生率1用1ml注射器，細針頭手術時間＞45’＞40歲有多項危險因素手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態，致使血流滯緩，而其可能是DVT的首要因素B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發疼痛。（優選）深靜脈血栓形成預防和護理措施下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風險評估表骨科大手術患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術）均為VTE極高危人群患肢腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。①被動運動：臥床、術畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關節被動運動。嚴格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂邱貴興等報道THA及TKA術后DVT發生率3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現形式注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側肢體對照，對病情加劇者，應立即向醫師匯報。加強評估DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現形式四、加強宣教提高患者的警惕性4．足踝關節旋轉運動：由踝關節屈、內翻、伸、外翻組合而成的踝關節“環轉”運動，每個動作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關節旋轉運動。8鼓勵患者主動活動盡早下床2%(109/187)低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH1用1ml注射器，細針頭低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH1、Homans征：將患者足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性

2、測量部位：

髕骨上緣15cm

髕骨下緣10cm幾個概念幾個概念3．股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關節，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。

檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側并推動髕骨，若髕骨不能活動，則股四頭肌堅強有力。4．足踝關節旋轉運動：由踝關節屈、內翻、伸、外翻組合而成的踝關節“環轉”運動，每個動作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關節旋轉運動。藥物預防禁忌證近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發血小板減少癥（HIT）—禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證藥物預防禁忌證既往顱內出血既往胃腸道出血急性顱內損害/腫物血小板低于100×109/L類風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血相對禁忌證六、DVT護理措施1絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。溶栓護理——DVT護理措施（1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數，拔針時局部壓迫5~10min。（2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側肢體對照，對病情加劇者，應立即向醫師匯報。（3）并發癥觀察：嚴密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象，如有出血傾向及時報告醫生、護士。同時監測凝血酶原時間、出凝血時間。（4）為了保證療效，溶栓藥物現配現用，遵醫囑或按要求滴注。（5）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。七、肺栓塞血栓栓塞82%瘤栓13%DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞1%脂肪栓塞3%下肢長骨骨折七、肺栓塞（一）癥狀1.呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續時間與栓子大小有關。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續時間長。栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅持續幾分鐘。反復發生小栓塞，可多次發生突發呼吸困難。呼吸困難特征是淺而速，R40～50次/分七、肺栓塞2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動脈供血不足，也可發生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產生呼吸有關的胸膜性疼痛七、肺栓塞3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發作時均可伴腦供血不足。應與中樞神經系統疾病鑒別。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血，每次數口到20－30ml。5.休克：10％可發生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴重者可猝死。6.其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通氣七、肺栓塞巨大肺栓塞，手術后活動或大便用力時發生：突然發生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。原有心肺疾病代償功能很差時，可產生暈厥及高血壓。并發肺梗死時有發熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。如反復發作或多發性小栓子散在兩肺時，引起肺動脈高壓，活動后氣短、乏力，晚期可出現右心衰竭。肺栓塞的護理PE患者發生PE猝死按肺栓塞護理常規護理急性肺栓塞的急救處理立即平臥避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動報告醫生同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監護配合醫生搶救急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣心跳驟停者心肺復蘇術急性肺栓塞與癲癇發作最明顯的鑒別血壓下降DVT預防和護理流程患者入院評估危險病人宣教、觀察未發生DVT患者DVT患者DVT預防措施DVT治療、護理措施發生肺栓塞治愈，未發生肺栓塞肺栓塞的緊急處理手術時間＞45’＞40歲有多項危險因素每天6~8次，每次10min。脂肪栓塞3%下肢長骨骨折栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續時間長。咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血，每次數口到20－30ml。靜脈血栓栓塞癥（VET）2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風險評估表7規范下肢止血帶的應用C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統，表現為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。早期活動重要性、指導功能鍛煉。是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強；1、Homans征：將患者足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性

2、測量部位：

髕骨上緣15cm

髕骨下緣10cm瘤栓13%DVT可為惡性腫瘤先兆下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風險評估表邱貴興等報道THA及TKA術后DVT發生率a股四頭肌等長收縮：50~100次/組，根據病人情況3~4組/d或5~10組/d，雙下肢同做。稍摒息1~2s（可延長肺內氧氣與二氧化碳交換時間，使更多的氧氣進入血液中）反復發生小栓塞，可多次發生突發呼吸困難。同時監測凝血酶原時間、出凝血時間。是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強；同時監測凝血酶原時間、出凝血時間。低分子肝素鈣注射方法注射前解釋藥物的注射部位注射方法該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準備。注射部位臍左右兩側5cm外（5~7cm）左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射——可引起肌肉血腫。注射方法1用1ml注射器，細針頭2注射時提起局部皮膚使其成皺褶垂直進針3排氣時避免藥液從針尖溢出附于針頭表面，防止進針后針尖攜帶的藥液隨穿刺點滲入皮下使穿刺處血管滲血導致淤斑。4注射完畢應適當延長按壓時間有效深呼吸及咳嗽方法一、有效深呼吸訓練方法：縮唇呼吸運動可幫助控制呼吸頻率，使更多的氣體進入肺部，減少呼吸功耗由鼻深吸氣直到無法吸入為止稍摒息1~2s（可延長肺內氧氣與二氧化碳交換時間，使更多的氧氣進入血液中）縮唇，如吹