1、中華醫學會外科學分會胃腸外科學組 發布中國實用外科雜志（ 2 0 2 1 年 1 0 月 刊 發 ） 發表胃腸外科病人圍手術期全程營養管理中國專家共識（2021版）(中華醫學會外科學分會胃腸外科學組 中華醫學會外科學分會結直腸外科學組 中國醫師協會外科醫師分會上消化道外科醫師委員會)參與編寫單位與專家 指南起草單位：中華醫學會外科學分會胃腸外科學組 中華醫學會外科學分會結直腸外科學組 中國醫師協會外科醫師分會上消化道外科醫師委員會 本指南執筆人：吳國豪 談善軍 本指南參與單位：上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院中國人民解放軍總醫院溫州醫學院附屬第一醫院吉林大學中日聯誼醫院中山大學附屬第一醫院大連醫

2、科大學附屬第一醫院武漢同濟醫院福建醫科大學附屬協和醫院南昌大學第一附屬醫院等參與編寫單位與專家專 家單 位專 家單 位曹 暉上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院胡 祥大連醫科大學附屬第一醫院陳 凜中國人民解放軍總醫院胡俊波武漢同濟醫院陳笑雷 溫州醫學院附屬第一醫院黃昌明福建醫科大學附屬協和醫院杜曉輝 中國人民解放軍總醫院季加孚北京大學腫瘤醫院房學東 吉林大學中日聯誼醫院揭志剛南昌大學第一附屬醫院何裕隆 中山大學附屬第一醫院 胃腸外科病人營養不良發生率高，尤以老年、腫瘤、重癥及病理性肥胖病人更為顯著。 胃腸外科病人營養不良主要表現為營養不足、肌少癥、惡病質、肥胖、肌肉脂肪浸潤等形式，主要原因是原發疾病

3、狀況及治療引起的營養物質攝入減少、胃腸功能不全、機體代謝變化和自身組織消耗。 將營養篩查-評估-干預貫穿于術前、術中、術后以及出院后的疾病治療和康復過程，實施全程營養管理來實現營養治療療效最大化已成為當前外科營養治療的新理念。引言 營養風險篩查是營養治療的基礎，目前常用的營養風險篩查工具為營養風險篩查量表（NRS2002）、營養不良通用篩查工具（MUST）和微型營養評定-簡表（MNASF）。 推薦意見：病人就診后應盡早完成營養風險篩查，對有營養風險者應進一步實施營養評定和營養不良診斷，根據營養風險篩查及營養狀況結果確定營養治療計劃。首選NRS2002作為營養風險篩查工具。（證據級別：高，推薦強

4、度：強）營養風險篩查 理想的營養評定方法能夠準確判定機體營養狀況，預測營養相關性并發癥的發生，從而提示預后。 推薦意見1：營養評定指標主要包括體重變化、BMI、FFMI，PG-SGA是臨床常用的綜合營養評定方法。（證據級別：高，推薦強度：強） 推薦意見2：GLIM標準是國際上最新的營養不良診斷方法，推薦用于胃腸外科病人。（證據級別：中，推薦強度：一般）營養評定及營養不良診斷 一、營養治療適應證 對滿足以下1條的胃腸外科病人應實施營養治療：（1）既往6個月內體重下降10%。（2）BMI18.5。（3）NRS-2002評分5分，或SGA評級C級以上。(4)無肝、腎功能異常情況下血漿白蛋白5d，或無

5、法攝入能量或蛋白質目標需要量50%的時間7d，以及圍手術期需明顯提升營養狀況或存在嚴重代謝障礙風險病人，推薦營養治療。（證據級別：中，推薦強度：強）營養治療通則 二、能量和營養底物需求 推薦意見1：圍手術期病人能量目標量首選采用間接測熱法進行實際測定，無法測定時可按照2530kcal/(kgd)提供能量；蛋白質目標需要量為1.21.5g/（kgd）。（證據級別：高，推薦強度：強） 推薦意見2：長期禁食或接受PN病人應補充生理需要量的維生素及微量元素，避免機體缺乏維生素及微量元素。（證據級別：高，推薦強度：強） 推薦意見3：對于胃大部切除或全胃切除病人，應注意補充維生素B12、葉酸、鐵、鈣和維生

6、素D。（證據級別：中，推薦強度：一般）營養治療通則 三、營養治療方式和途徑 推薦意見1：營養治療推薦首選營養咨詢和ONS；若營養咨詢和ONS無法滿足機體營養需求可應用EN；若EN不能滿足機體營養需求，則應聯合應用PN或選擇PN。若病人需要營養治療但存在EN禁忌，推薦盡早開展PN。（證據級別：高，推薦強度：強） 推薦意見2：圍手術期EN應先選擇經鼻胃管或鼻腸管喂養，如預計喂養時間4周，建議通過胃或空腸造口置管。（證據級別：中，推薦強度：一般）營養治療通則 推薦意見1：大多數病人手術前無需長時間禁食、禁水，無胃排空障礙、誤吸風險的非糖尿病病人麻醉前2h可攝入適量含碳水化合物的清流質飲料。（證據級別

7、：高，推薦強度：強） 推薦意見2：有嚴重營養風險或存在中、重度營養不良病人，建議術前給予714d預康復治療（包括體能鍛煉、營養治療和心理干預）。（證據級別：中，推薦強度：一般）術前代謝及營養治療 推薦意見1：胃手術病人術后早期（2448h）可恢復經口進食或ONS；結直腸手術病人在手術當日即可進食流質或ONS。（證據級別：高，推薦強度：強） 推薦意見2：對于術前已經實施營養治療，或存在嚴重營養不良且術前未進行營養治療，以及術后出現并發癥需長時間禁食或營養攝入不足的病人，術后均應進行營養治療。（證據級別：中，推薦強度：一般） 推薦意見3：術后營養治療首選ONS；預期無法進食或經口攝入量50%營養需

8、要量的病人，術后應早期（24h）開始EN。如果EN攝入的能量和蛋白質50%目標量，應聯合應用PN，對于無法或不能耐受EN病人，應及早給予PN。（證據級別：高，推薦強度：強）術后處理及營養治療 推薦意見1：圍手術期液體管理應遵循目標導向液體治療理念，根據不同治療目的、疾病狀態及階段個體化制訂并實施液體治療方案。（證據級別：高，推薦強度：強） 推薦意見2：術前盡可能維持病人正常容量狀態并且糾正水、電解質平衡紊亂。術中根據血流動力學監測采用GDFT，使血管內容量和心輸出量達到最佳。（證據級別：中，推薦強度：強） 推薦意見3：術后鼓勵病人盡量通過飲水滿足自身液體需求，能夠口服足夠液體時應及時停用靜脈補

9、液以避免水鈉潴留，同時應防止液體復蘇不充分而影響預后。（證據級別：中，推薦強度：一般） 推薦意見4：血糖管理應貫穿整個圍手術期，根據手術類型和病人具體情況制定個體化血糖控制目標及治療方案。（證據級別：高，推薦強度：強）圍手術期液體及血糖管理 推薦意見1：補充-3PUFAs對大多數需要PN的胃腸外科病人有益。（證據級別：中，推薦強度：一般） 推薦意見2：對于需要長期給予TPN的病人，可通過添加谷氨酰胺獲益。（證據級別：中，推薦強度：一般） 推薦意見3：免疫增強型EN制劑對消化道腫瘤手術病人有益。（證據級別：中，推薦強度：一般）特殊營養制劑的選擇和補充 一、減重手術病人 推薦意見1：減重手術前建議

10、實施減重飲食計劃，持續時間2周。（證據級別：低，推薦強度：一般） 推薦意見2：減重手術病人圍手術期應常規進行全面營養評估，包括身體成分分析和進食行為評估等。（證據級別：高，推薦強度：強） 推薦意見3：肥胖病人維生素B1、B12及微量元素缺乏風險高，圍手術期應注意監測，并通過口服或靜脈加以補充。（證據級別：高，推薦強度：強） 推薦意見4：需要營養治療的減重手術病人能量需要量首選間接測熱法實際測定，無法測定時可按照1020kcal/（kgd）供給，蛋白質攝入量至少為60g/d，最多為1.5g/（kgd）理想體重。（證據級別：高，推薦強度：強）特殊類型胃腸手術及常見并發癥的營養管理 一、減重手術病人

11、 推薦意見5：減重手術后應盡早經口進食，從液體到軟食再到固體，選擇富含蛋白質食物。能量攝入量建議術后第1周為500800kcal/d，術后312個月逐漸增加至8001000kcal/d；蛋白質攝入量建議術后至少為60g/d，最多為1.5g/（kgd）理想體重。（證據級別：高，推薦強度：強） 二、術后胃腸道動力障礙 推薦意見：術后胃腸動力障礙病人營養治療方式和途徑應根據具體情況而定，通常先行PN并盡早建立EN通路，根據情況從小劑量開始逐漸啟動EN。（證據級別：中，推薦強度：一般）特殊類型胃腸手術及常見并發癥的營養管理 三、吻合口漏、腸瘺和腹腔感染 推薦意見：對于胃腸吻合口漏、腸瘺和腹腔感染病人，

12、應充分評估胃腸道功能，根據病人具體情況和治療階段，選擇合理的營養治療方式和途徑。（證據級別：高，推薦強度：強） 四、消化道出血 推薦意見：消化道出血病人的營養治療應以PN為主，若出血癥狀得以改善，在安全的前提下可謹慎嘗試向EN過渡。（證據級別：中，推薦強度：一般）特殊類型胃腸手術及常見并發癥的營養管理 推薦意見1：加強胃腸手術病人出院后的營養管理，對存在營養風險或營養不良病人應進行合適的營養治療，并定期隨訪和監測。（證據級別：高，推薦強度：強） 推薦意見2：出院后營養治療首選ONS，劑量至少為400600kcal/d，建議餐間服用。（證據級別：高，推薦強度：強） 推薦意見3：經過ONS仍無法維持病人營養狀況時建議HEN，HEN無法實施或HEN無法提供充足的能量和蛋白質時應補充或選擇HPN。（證據級別：低，推薦強度：一般）出院后營養管理簡介為