第八真第二節系統紅斑狼瘡第一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一主要內容:病因臨床表現實驗室和其他輔助檢查診斷和鑒別診斷病情的判斷治療預后SLE與妊娠狼瘡腎炎第二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一系統性紅斑狼瘡

多種自身抗體存在多系統損害第三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一病因遺傳環境因素雌激素第四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一發病機制外來抗原引起人體B細胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱,B細胞通過交叉反應與模擬外來抗原的自身抗原相結合,并將抗原遞呈給T細胞,使之活化,在T細胞活化刺激下,B細胞得以產生大量不同類型的自身抗體,造成大量組織損傷.致病性自身抗體致病性免疫復合物T細胞和NK細胞功能失調第五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體血小板減少抗紅細胞抗體紅細胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro)新生兒心臟傳導阻滯抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體神經精神狼瘡第六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一致病性免疫復合物

增高的原因有:清除IC的機制如補體受體或Fcγ受體異常或早期補體成分低下IC形成過多（抗體量多）因IC的大小不當而不能被吞噬或排出第七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一病理改變炎癥反應和血管異常免疫復合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發血栓局部組織缺血和功能障礙第八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一受損器官的特征性改變是:蘇木紫小體:細胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊洋蔥皮樣改變:小動脈周圍有顯著向心性纖維增生,明顯表現于脾中央動脈,以及心瓣膜的結締組織反復發生纖維蛋白樣變性,而形成贅生物.第九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一系統性紅斑狼瘡主要癥狀的發生率癥狀發生率（%）疲勞發熱消瘦關節痛皮膚損害腎臟病變胃腸道病變呼吸道病變心血管損害淋巴系統損害中樞神經癥狀80～100﹥80﹥60～95﹥80～50380.9～9846～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)第十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一消化系統眼抗磷脂抗體綜合征血液系統神經系統肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發熱,乏力、疲倦、消瘦第十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一漿膜炎第十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一

關節痛肌痛股骨頭壞死肌肉骨骼第十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一神經精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識障礙癲癇偏癱嘔吐第十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一NP狼瘡的病理基礎腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子針對神經細胞的自身抗體抗磷脂抗體綜合征第十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現象指掌部紅斑盤狀紅斑第十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一特殊皮膚類型：亞急性皮膚性紅斑狼瘡:皮疹廣泛,位于暴露部位,病變淺表,呈對稱性,有時尚可形成皰狀或大皰狀,愈后不留瘢痕

深層脂膜炎型:累及真皮深層及皮下脂肪層,不累及表皮,表現為皮下結節,但有時可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍行。第十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一蝶形紅斑第十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一盤狀狼瘡第十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一系統性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹第二十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一手指血管炎第二十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一系統性紅斑狼瘡：手指壞疽第二十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一亞急性皮膚型紅斑狼瘡：鱗屑丘疹樣皮疹第二十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一亞急性皮膚型紅斑狼瘡：環形皮疹第二十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一日曬后大皰樣皮疹第二十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一

視網膜血管閉塞伴視網膜廣泛出血第二十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一從直腸延續到乙狀結腸彌漫性黏膜充血、發紅、水腫，糜爛紅斑呈點狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結腸第二十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一消化系統可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發癥狀。肝功異常急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發作和活動的信號。與腸壁和腸系膜的血管炎有關。第二十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一血液系統貧血白細胞減少或淋巴細胞絕對數減少血小板減少無痛性淋巴結腫大脾大第二十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一抗磷脂抗體綜合征血小板減少動靜脈血栓形成習慣性自發性流產APS第三十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一一般檢查自身抗體補體狼瘡帶試驗腎活檢病理影像學檢查血常規尿常規血沉抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細胞抗體C3C4CH50診斷治療預后MRICT實驗室和其他輔助檢查SLE50%代表SLE活動性抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNPSmRNPSSBSSA第三十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一狼瘡細胞

第三十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一抗核抗體：周邊型第三十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一抗核抗體：彌散型第三十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一抗核抗體：核仁型

第三十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一免疫雙擴散第三十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一狼瘡的診斷標準D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關節炎日光過敏造血系統損害口腔潰瘍免疫學異常抗核抗體LUPUS診斷標準（MD+SOAP＋BRAIN）神經系統異常第三十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一1997年ARA修訂的SLE分類標準-1標準定義1.顴部紅斑顴部、扁平或高出皮面的固定紅斑，常不累及鼻唇溝2.盤狀紅斑隆起的紅斑，附有角質鱗屑和毛囊栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕3.光過敏從病史中得知或醫生觀察到由于對日光異常反應，引起皮疹4.口腔潰瘍經醫生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性5.關節炎非侵蝕性關節炎，累及兩個或更多外周關節，表現為關節疼痛、腫脹或滲液第三十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一1997年ARA修訂的SLE分類標準-2標準定義6.漿膜炎a)胸膜炎—病史中有胸痛或經醫生證實有胸膜摩擦音或存在胸腔積液；或b)心包炎—有ECG異常或心包摩擦音或心包積液7.腎臟病變a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或b)細胞管型—可以是紅細胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型8.神經系統異常a)癲癇—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質紊亂或b)精神癥狀—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質紊亂第三十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一1997年ARA修訂的SLE分類標準-3標準定義9.血液系統異常a)溶血性貧血伴網織紅細胞增多；或b)白細胞減少—兩次或兩次以上檢測<4000/mm3；或c)淋巴細胞減少—兩次或兩次以上檢測<1500/mm3；或d)血小板減少—<100,000/mm3，但非藥物所致10.免疫學異常a)抗-DNA抗體：抗DsDNA抗體滴度異常;或b)抗-SM抗體：存在抗SM核抗原的抗體；或第四十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一1997年ARA修訂的SLE分類標準-4標準定義10.免疫學異常c)APL陽性，基于①血清中IgM或IgG型ACL的水平異常，②用標準方法測定狼瘡抗凝物結果陽性，或③梅毒血清學實驗假陽性至少6個月，并經過梅毒螺旋體固定術或熒光螺旋體抗體吸收試驗證實11.抗核抗體用免疫熒光法或其它相當的測定方法測出某個時間的抗核抗體滴度異常，并除外“藥物性狼瘡”綜合癥。某患者如果在觀察期間先后或同時出現11條中的4條或4條以上標準，就可確認為SLE。

第四十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一狼瘡鑒別診斷類風濕關節炎各種皮炎癲癇病精神病特發性血小板減少性紫癜原發性腎小球腎炎其他結締組織病藥物性狼瘡第四十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一狼瘡病情的判斷疾病的活動性或有急性發作疾病的嚴重性:依據于受累器官的部位和程度.出現腦受累表明病變嚴重;出現腎病變者,嚴重性高于僅有發熱、皮疹者；合并癥：有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。第四十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一SLE-DAI抽搐精神異常腦器質性癥狀視力下降顱神經受累腦血管意外血管炎發熱1分血小板減少白細胞減少狼瘡頭痛關節炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿新出皮疹脫發2分8分4分第四十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一輕型和重型SLE

輕型:發熱、皮疹、關節炎、雷氏現象、少量漿膜腔積液，無明顯系統受累。重型:具有上述癥狀，同時伴有一個或數個臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。第四十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一

SLE活動標準

1.發熱2.關節痛3.紅斑4.口腔潰瘍或大量脫發5.ESR增快(＞30mm/h)6.低補體血癥7.白細胞下降(＜4000/dl)8.低白旦白血癥(3.5g/dl以下)9.LE細胞陽性判定:9項標準中3項以上陽性者,可判定SLE為活動期第四十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一狼瘡的治療糖皮質激素免疫抑制劑丙種球蛋白控制合并癥及對癥治療一般治療第四十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一糖皮質激素1942年化學家們從腎上腺皮質中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。

1949年Hench首先用它治療RA并獲得神奇效果，但很快發現它有許多副作用。盡管它在臨床應用以近半個世紀，關于它的風險和效益爭論一直持續不斷。第四十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一無活性的受體與HSP90形成復合物激素跨膜與受體結合使受體構象變化激素受體復合物與HSP90解離受體二聚體與核內的激素反應元件結合,激活或抑制靶基因的轉錄

1234激素的作用機制第四十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一糖皮質激素劑量小劑量<15mg/日強的松維持治療<20mg起genomicaction，30分鐘后起效中劑量30mg/日強的松癥狀較輕隨劑量增加，genomicaction增加，直至200大劑量>40mg/日強的松疾病活動期mg，此時受體被占滿。進一步增加劑量將影響藥物動力學或/和通過其他機制產生治療作用沖擊量>1000mg/日甲松龍病情危重幾秒鐘起效。與膜相關的理化作用占優勢。第五十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一SLE的治療

通常早晨一次口服，如病情無改善,可將每日強的松量分2～3次服用，或增加每日劑量。對有重要臟器受累,乃至出現狼瘡危象者，可以使用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量為500-1000mg，每天1次，連續3天為1療程，療程間隔期5-30天，間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。最大劑量一般不超過60mg/d。第五十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一糖皮質激素減量的指征

應根據病情，考慮效益/風險進行調節，一般減量的指征是：①病情已控制；②對糖皮質激素治療無反應；③出現嚴重毒副反應；④出現機會菌感染不能控制等。第五十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一糖皮質激素的減量-1在風濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質激素（60-80mg/日）有時可挽救生命，但應用2-3個月后肯定會出現副作用。為避免激素副作用，病情基本控制后，可開始逐漸減量，輕癥病人這段時間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周。第五十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一服藥4小時后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在6-8小時后。凌晨給藥是否可更好改善臨床癥狀，減少藥量有待進一步觀察。給藥方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日間歇服；必要時每日分次服第五十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一糖皮質激素第五十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一原有感染加重新發生感染菌群失調

誘發或加重感染原發病時機體抵抗力降低激素抑制機體防御功能第五十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一

肌肉骨骼系統骨質疏松及病理骨折激素性肌病股骨頭無菌性壞死第五十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動減少SLE的爆發減少激素的用量。免疫抑制劑環磷酰胺硫唑嘌呤環孢素雷公藤總甙麥考酚嗎乙酯羥氯喹第五十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一用法劑量:10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊6次，改為每3個月沖擊一次，至活動靜止后1年停止沖擊不良反應胃腸道反應脫發肝損害白細胞減少出血性膀胱炎環磷酰胺第五十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一雷公藤總甙用法:20mg,tidp.o.病情控制后可減量或間歇療法一個月為一療程對本病有一定療效不良反應較大性腺的抑制肝損害胃腸道反應白細胞減少第六十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一靜脈注射大劑量免疫球蛋白

適用于某些病情嚴重而體質極度衰弱者或（和）并發全身性嚴重感染者。輔助治療措施，對危重的難治性SLE有效。用法：每日0.4g/kg,靜脈滴注，連用3－5天為一療程。第六十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一紅斑狼瘡的一般治療心理治療急性活動期臥床休息，避免過勞及早發現和治療感染避免使用可能誘發狼瘡的藥物避免陽光暴曬和紫外線照射緩解期才可作防疫注射第六十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一SLE與妊娠病情處于緩解期達半年以上無中樞神經系統、腎或心臟嚴重損害,而病情處于緩解期達半年以上者,一般能安全妊娠,并產出正常嬰兒。非緩解期患者應避孕CTX、MTX、硫唑嘌呤停用3個月以上方能妊娠。有習慣性流產病史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時應服小劑量阿司匹林。第六十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一影響狼瘡預后的因素出現下列表現者預后不佳:血肌酐已升高高血壓心肌損害伴心功能不全嚴重NP狼瘡1年10年