常見消化系統腫瘤的臨床路徑及合理用藥第一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六概述1食管癌的臨床路徑2消化系統腫瘤常用化療藥物3消化系統腫瘤化療方案4第二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六概況消化系統腫瘤占全部腫瘤的發病率和死亡率的60%以上胃癌、食管癌的發病呈下降趨勢，結直腸癌及胰腺癌仍呈上升趨勢。除手術以外,化療仍是消化道腫瘤治療的重要手段之一但化療僅起中等作用(結直腸癌，胃癌)或起很小作用(肝癌,胰腺癌)治療的突破很可能依賴于新藥的開發和基因治療的成熟。第三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六消化系統常見腫瘤食管癌胃癌大腸癌、結腸癌原發性肝癌胰腺癌第四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六食管癌的臨床路徑一、食管癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治術（食管癌切除＋食管-胃吻合術）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-胸外科分冊》(中華醫學會編著，人民衛生出版社)1.臨床癥狀：進行性吞咽困難。2.輔助檢查：上消化道鋇餐、內鏡檢查及活檢提示。第五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六（三）治療方案的選擇。

根據《臨床診療指南-胸外科分冊》(中華醫學會編著，人民衛生出版社)

1.經左胸食管癌切除，胸腔內食管胃吻合術或頸部食管胃吻合術。

2.經右胸食管癌切除，胸腔內食管胃吻合術（胸腹二切口）或頸部吻合術（頸胸腹三切口）。

（四）標準住院日為13-21天。第六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入此路徑。第七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六（六）術前準備（術前評估）3-5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肺功能、血氣分析、心電圖；（4）內鏡檢查＋活檢；（5）影像學檢查：胸片正側位、上消化道造影、胸部CT（平掃＋增強掃描）、腹部超聲或CT。第八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六2.根據患者情況可選擇：（1）超聲心動圖；（2）食管內鏡超聲等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，根據患者病情合理使用抗菌藥物。2.術前30分預防性應用抗菌藥物。第九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六（八）手術日為入院第3-7天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術耗材：根據患者病情使用（圓形吻合器、閉合器、切割縫合器等）。3.術中用藥：預防性應用抗菌藥物。4.輸血：視術中情況而定。第十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六（九）術后住院恢復10-14天。1.必須復查的檢查項目：胸片，血常規、肝腎功能、電解質。2.術后用藥：抗菌藥物使用，應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，可選用二代頭孢類或聯合應用甲硝唑類。（十）出院標準。1.進半流食順利。2.切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。3.體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。第十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六（十一）變異及原因分析。1.有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。2.術后出現肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、吻合口瘺等并發癥，需要延長治療時間。第十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六消化系統腫瘤中的化療方式輔助化療（術后化療）：用于消滅殘存的微小腫瘤，減少亞臨床病灶，防治復發轉移。通常在術后4周開始。新輔助化療（術前化療）：以降低腫瘤分期，使癌灶局限，提高手術根治切除率。姑息性化療：晚期癌癥以改善生活質量及延長壽命為目標。術中化療（局部）第十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六單劑化療給藥方案小劑量持續給藥周期性及間隙性大劑量給藥適用藥物周期特異性：抗代謝藥（S期）和植物藥（M期）周期非特異性：烷化劑、抗生素和激素類特點給藥時機依賴性，達到一定劑量后療效無增加劑量依賴性；藥物強有力地殺傷腫瘤細胞的同時，使宿主在兩個治療間隙中得到恢復，減少毒性。注意事項療效低，易耐藥，被聯合化療取代有效劑量與毒性劑量接近

聯合化療不同種類的抗癌藥物的聯合應用，協同殺傷細胞，延緩耐藥，減低毒性。化療的實施第十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六抗腫瘤藥物與細胞周期SG2MG1G0DNA合成期有絲分裂期DNA合成前期休止期門冬酰胺酶腎上腺皮質激素長春、喜樹、紫衫細胞周期非特異性藥物：抗腫瘤抗生素烷化劑鉑類化合物絲裂霉素達卡巴嗪……阿糖胞苷吉西他濱5-FU巰嘌呤甲氨蝶呤羥基脲博來霉素平陽霉素DNA合成后期/有絲分裂前期第十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六聯合化療的原則：選用的藥物，一般須在單一用藥時有效。只在已知有增效作用的情況下，方可選用單用時無效或低效的藥物各種藥物之間的作用機制及作用于細胞周期的時期各異各種藥物之間有可能互相增效毒性的靶器官不同，或雖作用于同一靶器官，但作用的時間不同各種藥物之間無交叉抗藥性序貫給藥二種或多種不同藥物間隔一定的時間給藥，先以細胞周期非特異性藥物大量殺滅特異時期的瘤細胞，顯著減少瘤細胞的總數，使增殖比率增大，此時再投給細胞周期特異性藥物，可明顯提高療效第十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六化療分為誘導化療和補救化療誘導化療：inductionchemotherapy，首選方案，一線方案。初次化療至關重要，對整個病例療效、毒副反應、患者耐受性影響較大。補救化療：salvagetreament，挽救治療。誘導化療失敗后一般不能再用原方案藥物化療，應該選用二線藥物聯合化療。第十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六化療的禁忌癥全身營養狀態差，有惡病質或生存時間估計少于2個月的患者外周血白細胞低于4000/mm3，血小板低于10萬/mm3，或既往多療程化療或放療使白細胞或血小板數低下者有骨髓轉移或既往曾廣泛對骨髓照射而進行的放射治療者嚴重肝腎功能障礙者第十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六消化系統常見抗腫瘤藥物（一）氟嘧啶類：LV/5-Fu、卡培他濱、替吉奧（S-1）（二）鉑類：順鉑、卡鉑、奧沙利鉑（三）蒽環類抗生素：ADM(多柔比星)，EPI(表柔比星)及THP(吡柔比星)（四）植物類：紫杉醇、喜樹堿、伊立替康（五）單克隆抗體藥：貝伐單抗、西妥昔單抗（六）抗葉酸制劑：培美曲塞第十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六胸腺核苷合成酶抑制劑，屬細胞周期特異性藥物，特異性作用于S期，是消化道癌及乳腺癌常用方案組成之一。（一）氟嘧啶類靜脈：5-FU口服：卡培他濱、替吉奧ADR：粘膜炎、手足綜合征、高膽紅素血癥，偶發骨髓抑制第二十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六

卡培他濱(CAPE，希羅達)推薦間隙給藥，其療效高于5-Fu約5~18倍，對5-Fu已耐藥者卡培他濱仍可有效替吉奧（S-1）S-1是一種口服氟尿嘧啶衍生物抗癌劑，它包括替加氟（FT-207）和以下兩類調節劑：吉美嘧啶（CDHP）及奧替拉西（OXO）。第二十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六常用鉑類藥物的比較鉑類適應癥溶媒特點順鉑非小細胞肺癌、頭頸部及食管癌、胃癌、卵巢癌、膀胱癌、惡性淋巴瘤、骨肉瘤等實體瘤首選藥之一鹽，避光胃腸反應、腎毒性、耳毒性重卡鉑與順鉑類似糖骨髓抑制嚴重奧沙利鉑胃腸道常用，結直腸癌首選藥之一糖神經毒性（包括周圍感覺神經病變），呈劑量依賴性；不完全交叉耐藥可伴口周、上呼吸道和上消化道痙攣及感覺障礙，喉痙攣。寒冷刺激易誘發。（二）鉑類（Pts）第二十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六聯合化療

HDDDP（順鉑）+5-Fu

互補性抑制，作用靶點均為DNA；5-Fu阻礙DNA合成，DDP破壞DNA結構與功能。

LDDDP（順鉑）

+5-Fu

生化調節增效，LDDDP改變細胞膜通透性阻礙蛋氨酸進入細胞內，使細胞內蛋氨酸合成亢進，促進葉酸代謝，使細胞內還原型葉酸合成增加，加強5-Fu抑制胸苷酸合成酶的作用。兩種給藥劑量，療效差異不大，但LDDDP+5-Fu不必水化，且不良反應少，更有利于第三種化療藥的加入。第二十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六(三)蒽環類抗生素ADM(多柔比星)，EPI(表柔比星)及THP(吡柔比星)原來主要用于胃腸道癌及癌性胸腹水，現已較少用于消化道腫瘤。單藥有效率:表柔比星>多柔比星>吡柔比星。表柔比星不良反應輕，特別是心臟毒性小于多柔比星，近年聯合用藥多用表柔比星，也用吡柔比星。蒽環類藥在聯合化療中的地位僅次于5-FU及Pts（鉑類），居第三位，在聯合方案中占32%以上ADR：劑量限制性骨髓抑制；劑量累積性心肌病第二十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六紫杉醇類（Taxanes

）屬于細胞周期特異性藥，作用于M期，抗瘤譜廣。是治療乳腺癌、卵巢癌與非小細胞肺癌最有效的藥物之一，近年來用于治療胃癌取得顯著效果Taxan環有抗癌作用，其靶點是微管的微管蛋白，促使微管蛋白構成的微管聚合形成無活性的微管聚合物影響其解聚，阻止細胞分裂，致使細胞死亡多西他賽：在接受多西他賽治療期前均必須口服糖皮質激素類，如地塞米松，在多西他賽滴注一天前服用，每天16mg，持續至少3天，以預防過敏反應和體液潴留。（四）植物類第二十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六兩聯：+5-FU或DDP(順鉑)三聯：+5-FU及DDP（順鉑）少見：+DDP

+

VP-16（足葉乙甙）紫杉醇類聯合方案第二十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六喜樹堿（CPTs）CPTs屬細胞周期特異性藥，作用于S期，其抗瘤譜廣機制

喜樹堿類(CPTs)是唯一抑制TOPOI的藥物，CPTs與TOPOI-DNA形成穩定的復合物，使DNA單鏈切口不能再結合而不能復制，引起細胞死亡伊立替康(CPT-11)：晚期大腸癌一線用藥，對肺癌、乳腺癌、胰腺癌也有一定療效。

ADR：乏力、惡心嘔吐、遲發性腹瀉、急性膽堿能綜合征、中性粒細胞（ANC）減少、影響肝功等第二十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六靶向藥物/單抗藥品名稱商品名靶點適應癥利妥昔單抗美多華CD20B細胞淋巴瘤曲妥珠單抗赫賽汀HER-2乳腺癌西妥昔單抗愛必妥EGFR轉移性直結腸癌、頭頸部鱗癌尼妥珠單抗泰欣生EGFR鼻咽癌美妥昔單抗利卡汀HAb18G

肝癌吉非替尼易瑞沙EGFRNSCLC厄洛替尼特羅凱EGFRNSCLC艾克替尼凱美鈉EGFRNSCLC伊馬替尼格列衛ABL、PDGF慢性粒細胞白血病、胃腸間質瘤拉帕替尼泰克泊HER-1、HER-2

乳腺癌索拉非尼多吉美EGFR、VEGFR等腎細胞癌、肝細胞癌舒尼替尼索坦EGFR、VEGFR等轉移性腎細胞癌、胃腸間質瘤第二十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六消化系統腫瘤化療方案第二十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六轉移癌或局部晚期癌術后放化療根治性化療新輔助化療DCF（多西他賽+DDP+5-Fu）ECF（表柔吡星+DDP+5-Fu）氟尿嘧啶類DDP+5-Fu順鉑+氟尿嘧啶類腺癌的發病率升高,鱗癌發病率無明顯改變。腺癌對化療藥更敏感。食管癌第三十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六1.鱗癌和腺癌有什么區別？首先，它們的生長部位不一樣，鱗癌發生于鱗狀上皮細胞，常發生在身體原有鱗狀上皮覆蓋的部位，如皮膚、口腔、唇、子宮頸、陰道、食管、喉、陰莖等處。腺癌是發生于腺上皮細胞，多見于胃、腸、乳腺、肝、甲狀腺、唾液腺、支氣管及子宮體等處。

2.如何區分鱗癌和腺癌？

它們的臨床表現也有所區別，鱗癌的分化程度高低不一，病程較長，但一般生長較為緩慢。鱗癌晚期易發生轉移，且通常首先經淋巴道轉移，到晚期才發生血道轉移。而腺癌生長較快，病程較短。腫瘤呈浸潤性生長，常與正常組織界限不清，活動度差，甚至固定。晚期可侵及皮膚、肌肉、神經、骨組