圍手術期處理詳解演示文稿1當前第1頁\共有35頁\編于星期三\21點（優選）圍手術期處理2當前第2頁\共有35頁\編于星期三\21點教學要求掌握術前準備掌握手術后的一般處理掌握手術后的各種不適的處理掌握手術后常見并發癥的預防和治療重點：術前準備，術后處理，術后并發癥的防治難點：術前特殊準備，術后不適及并發癥的處理3當前第3頁\共有35頁\編于星期三\21點兩兄弟住院診斷：腹股溝斜疝治療：腹股溝疝修補術結果：一人治愈一人復發？家屬很生氣后果很嚴重4當前第4頁\共有35頁\編于星期三\21點圍手術期Perioperativeperiod概念:

決定手術治療開始到與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間Perioperativeperiod:patientsenterward,cure,gohomeDoland’s(醫學辭典):從病人因需要手術治療住院時起到出院時止的期限指病人術前1周至術后基本康復的一段時間?黎介壽:從確定手術治療起，至與本次手術有關的治療結束(傷口拆線)為止包括:術前、術中和術后術前準備術后處理術后并發癥的處理問題:有一頸部包塊患者于8月2日入院，檢查后于3日確診為甲亢確定手術治療，開始口服碘劑準備，21日手術治療，26日拆線，27日膽囊炎發作，保守治療后緩解，31日出院。請問:該病人的圍手術期為多少天？29天28天25天23天√5當前第5頁\共有35頁\編于星期三\21點第一節術前準備Preoperativepreparation一.手術的分類(按時限性)：擇期手術:充分準備(手術遲早不影響治療效果)。如良性腫瘤切除術、可復性腹股溝疝修補術等限期手術:一定時間內充分準備(手術遲早可影響治療效果)。如惡性腫瘤根治術急癥手術:最短時間內必要準備后立即手術。如脾破裂，窒息、大血管破裂須爭分奪秒等按手術徹底程度分:根治性手術、姑息性手術按術中與細菌接觸分:無菌手術、污染手術、感染手術按手術程序計劃分:一期手術與分期手術乳腺良性包塊切除嵌頓疝6當前第6頁\共有35頁\編于星期三\21點鋼筋一直插到胸腔

術前怎樣準備7當前第7頁\共有35頁\編于星期三\21點二.術前一般準備㈠評估病人手術耐受力㈡術前一般準備的措施1.心理準備手術應激，病人緊張、恐懼、焦慮對病人講清手術的必要性和效果向家屬交待手術的危險性及可能發生的并發癥、術后恢復過程和預后，并在手術同意書上簽字醫務人員術前討論病人情況一類(耐受力良好)二類(耐受力不良)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級外科疾病對機體的影響局限，無或極小較少，易糾正較明顯嚴重主要臟器的功能變化基本正常早期，代償期輕度，失代償期嚴重，失代償期全身健康狀況良好較好差極差術前準備的要求勿需準備一般準備準備，糾正失償臟器的功能8當前第8頁\共有35頁\編于星期三\21點2.生理準備2.1適應性鍛煉:

吸煙者戒煙2周練習正確的咳嗽、咯痰術前練習床上大、小便術前2-3天訓練特殊的手術體位，如甲狀腺手術頸仰臥位2.2輸血補液:血型檢定和交叉配合試驗（備血）糾正水、電解質代謝、酸堿平衡失調貧血、低蛋白血癥術前糾正9當前第9頁\共有35頁\編于星期三\21點2.3預防感染嚴格遵循無菌技術預防性應用抗生素感染區的手術、胃腸道手術、手術時間長或創傷大的手術污染清創時間較長或難以徹底清創者、癌癥手術血管手術、植入人工制品的手術、器官移植手術等一般術前0.5-2小時或麻醉時首次給藥術中超過3小時或失血＞1500ml給第二劑一般總預防性用藥不超過24小時無菌術、抗生素預防感染兩要素10當前第10頁\共有35頁\編于星期三\21點2.4胃腸道準備術前12小時禁食，術前4小時禁飲新觀點:8小時禁食、2小時禁飲胃腸減壓胃腸手術:術前1-2天進流汁飲食幽門梗阻術前3天每晚溫鹽水洗胃一般性手術，酌情術前晚肥皂水灌腸結直腸手術，術前3天服腸道制菌劑、清潔灌腸現少用胃腸手術下胃管幽門梗阻要洗胃術前禁食和禁水防止誤吸傷到肺術前三天要做到，口服腸道制菌藥術前一天吃瀉藥，還要清潔胃腸道11當前第11頁\共有35頁\編于星期三\21點2.5其他準備其他準備術前晚鎮靜以保證睡眠留置尿管:時間長，盆腔手術抗生素及麻藥敏感試驗、麻醉前用藥突然發熱，月經來潮:應延期手術進手術室前排空膀胱，取下義齒，帶入用藥會診、術前小結備皮:備皮預防切口感染?曾有過研討用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周圍15~20cm范圍內毛發術前2小時備皮為宜，超過24小時應重新備皮注意:勿剃破皮膚，勿受冷感冒。治療室。用屏風顱腦手術:術前3天剃頭發、每日洗頭1次。術前2h剃發、肥皂水洗頭、戴清潔帽子骨關節手術:術前3日肥皂水洗凈、75%酒精消毒，無菌巾包扎。術前1日剃毛發、75%酒精消毒，無菌巾包扎。術日晨重新消毒包扎顏面部手術:盡量不剃眉毛陰囊陰莖手術:入院后每日溫水浸泡、肥皂水洗凈，術前1天剃毛小兒手術:不剃毛，只清潔12當前第12頁\共有35頁\編于星期三\21點三.術前特殊準備特殊情況術前準備要點營養不良貧血、低蛋白、低體重影響切口愈合易并發感染白蛋白＜30g/L或轉鐵蛋白＜0.15g/L應腸內、腸外營養腦血管病危險因素:老年、高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙近期有腦卒中史者，擇期手術至少推遲2周，最好6周心血管病血壓＞180/100mmHg可適當降壓，但不一定降至正常心衰控制3~4周，急性心肌梗塞6個月以上可手術，急性心肌炎耐受力差，除急癥外，應推遲注意:①長期利尿藥和低鹽飲食者有低鈉低鉀，須糾正②房顫伴心動過速者靜注西地蘭0.4mg+25%GS20ml③冠心病伴心動過緩者(＜50)皮下注射阿托品0.5~1mg④Goldman指數量化心源性死亡的危險性臨床所見得分第二心音奔馬律或靜脈壓↑11心肌梗死發病＜6個月10任何心電圖＞5個室性期前收縮/min7最近心電圖有非竇性節律或心房期前收縮7年齡＞70歲5急癥手術4胸腔、腹腔、主動脈手術3顯著主動脈瓣狹窄3總體健康狀況差313當前第13頁\共有35頁\編于星期三\21點特殊情況術前準備要點肺功能障礙檢查肺功:有肺病史、預期肺切除術、食管或縱隔腫瘤危險因素:COPD、吸煙、老年、肥胖、急性呼吸系統感染第1秒鐘最大呼氣量(FEV1)＜2L呼吸困難＜50%需機械通氣禁煙2周，練深呼吸和咳嗽支擴、祛痰、平喘加超聲霧化、體位引流并低流量吸氧急性呼吸系統感染者，擇期手術推遲至治愈后1-2周，急癥手術加抗生素，避免吸入麻醉，麻醉前用藥避免嗎啡抑制呼吸，喘息發作擇期手術應推遲腎臟疾病ARF危險因素:術前血尿素氮肌酐升高、充血性心衰、老年、術中低血壓、夾閉腹主動脈、膿毒癥、腎毒性藥物維持水電解質酸堿平衡，控制感染(避免腎毒性)，必要時透析應在計劃手術24小時內進行糖尿病糖尿病并發癥和死亡率增加50%，影響切口愈合僅以飲食控制病情者不需特殊準備停用口服降糖藥或長效胰島素，改用正規胰島素，可5:1給5%GS，控制血糖在輕度升高狀態(5.6~11.2mmol/L)

、尿糖+~++酮中毒需急癥手術盡可能糾正酸中毒、血容量不足、低鉀血癥術日晨縮短禁食時間→避免酮體生成，術前使用抗生素14當前第14頁\共有35頁\編于星期三\21點特殊情況術前準備要點凝血障礙病史+查體+術前常規檢查凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及血小板計數術前7天停用阿司匹林、術前2-3天停用非甾體抗炎藥、術前10天停用抗血小板藥噻氯匹定和氯吡格雷血小板＜50×109/L建議輸血小板，大手術或血管手術應保持血小板達75×109/L，神經系統手術100×109/L尿毒癥輸冷沉淀物能減少出血甲亢術前檢查頸部X線、心電圖、喉鏡、血鈣血磷、BMR，術前用抗甲狀腺藥物與Lugol液或心得安使P＜90次/分、BMR＜+20%才可施行手術下肢深靜脈血栓(DVT)下肢深靜脈血栓→致死性肺動脈栓塞危險因素:年齡＞40歲、肥胖、有血栓病史、靜脈曲張、吸煙、大手術(盆腔、泌尿外科、骨科下肢和癌腫手術)、長時間全麻和血液學異常者預防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法林15當前第15頁\共有35頁\編于星期三\21點四.急診手術前的準備特別緊急:除呼吸道梗阻，心跳驟停、腦疝及大出血外，仍應完成必要的準備密觀病情:神志、生命體征、瞳孔、膚色、肢溫禁食水，輸液，配血、備皮、藥敏、術前用藥必要的檢查:血尿常規、出凝血時間急診不灌腸、不導瀉、不作復雜檢查盡可能與家屬溝通、避免醫患糾紛16當前第16頁\共有35頁\編于星期三\21點五.以腹部手術為例術前處理禁食、補液胃腸減壓病情穩定半臥位選用有效抗生素嚴密觀察病情，定時監測生命體征，尤其注意腹部體征術前常規:備皮、合血、術前針、皮試手術是把雙刃劍治療疾病留禍端圍手術期不簡單處理得當合家歡術前準備分兩類普通病人好準備危重患者醫生累心理生理都要管營養不良要改善心肝肺腎功能全血壓血糖不能亂盡力做好這幾點手術一定能圓滿門腔端側分流手到病除手術損傷術前醫囑充分體現術前準備定于明日8:00AM在全麻下行門腔分流術備皮配血800ml術前禁食水術前置胃管、尿管今晚灌腸一次術前30min肌注阿托品0.5mg、安定5mg抗生素皮試并測壓管帶入手術室門腔側側分流17當前第17頁\共有35頁\編于星期三\21點第二節術后處理Postoperativemanagement

一.術后常規處理1.術后醫囑2.監護3.靜脈輸液4.管道及引流5.臥位6.活動7.飲食8.拆線1、全麻下左上肺葉切除術后常規護理

2、I級護理

3、禁食

4、告病重

5、留陪人

6、心電監護(測BP、Pq2h3次平穩后停)

7、吸氧

8、換藥(大)qd

9、InjN.S20ML

InjGentamycin8萬u

地塞米松針5mg

A—靡蛋白酶4000u

霧化噴喉bid生命體征30min一次監測CVP、肺動脈壓、顱內壓觀察神志、末梢循環、每小時尿量體液平衡:記出入量術后重癥監護室ICU多功能監護儀正確連接各種管道妥善固定保證通暢觀察、記錄:出血、瘺適時拔管18當前第18頁\共有35頁\編于星期三\21點5.術后臥位

全麻未醒:去枕平臥6~8小時，頭偏一側腰麻術后:去枕平臥12小時，以減少頭痛硬膜外麻:平臥4~6小時，不必去枕頸、胸、腹部手術:半臥位。有利于呼吸和循環。降低腹壁切口張力。腹腔有感染時，有利于炎性滲液聚集于盆腔，預防膈下膿腫的發生顱腦手術:15-30°頭高腳低斜坡臥位頸、胸手術:高半坐臥位，腹部手術:低半坐臥位脊柱或臀部手術:仰臥或府臥位休克:頭和軀干抬高20-30°下肢抬高15-20°四肢術后抬高患肢，肥胖側臥位，部分腎臟手術后要求平臥19當前第19頁\共有35頁\編于星期三\21點6.術后的早期活動

臥床活動:深呼吸、有效咳痰、翻身、四肢屈伸離床活動:第二天逐漸坐起，摻扶下離床走動，盡早下床為什么要早期活動？減少肺部并發癥；防止深靜脈血栓促進腸蠕動恢復；減少尿潴留發生不宜過早下床活動:骨科特殊固定制動、休克、心衰、嚴重感染顱腦手術、開胸術、肝修補術、腹外疝修補及腎臟手術后20當前第20頁\共有35頁\編于星期三\21點7.飲食的管理局麻中小手術后，飲食不需嚴格限制腰麻和硬膜外麻術后4~6小時可進食全麻清醒無惡心嘔吐方可進食胃腸手術:2-3天胃腸蠕動恢復、肛門排氣/排便口服飲食:易消化吸收的流質→半流質→普食要素飲食是胃腸道手術前后理想飲食21當前第21頁\共有35頁\編于星期三\21點拆線時間:頭面頸4-5天下腹部、會陰6-7天胸部、上腹、背臀部7-9天四肢、腰背部切口10-12天減張縫線不少于14天可分次拆線，或拆線后繼續腹帶包扎1-2天切口一旦發生感染，拆線應提前8.切口處理與拆線

22當前第22頁\共有35頁\編于星期三\21點切口分類和愈合記錄切口基本條件手術舉例表示法清潔切口縫合的無菌切口疝修補及甲狀腺瘤切除術Ⅰ類可能污染切口手術野與消化道，泌尿道及呼吸道相通胃、膽囊及食管切除術Ⅱ類污染切口鄰近感染區或直接暴露于污染/感染、內臟化膿、壞死腸壞死腸切除術、闌尾穿孔Ⅲ類愈合等級愈合特點表示法甲級愈合切口愈合良好，無不良反應甲乙級愈合切口愈合有炎癥反應，如紅腫硬結、血腫積液但未化膿，脂肪液化乙丙級愈合切口化膿感染及切口裂開丙皮膚不易徹底消毒部位6小時內清創縫合傷口新縫合切口再度切開23當前第23頁\共有35頁\編于星期三\21點二.術后不適的處理切口疼痛:麻醉消失開始，24h最劇烈，2-3天后緩解切口疼痛持續或加重時，應警惕切口感染解釋原因、分散病人注意力口服止痛或肌注杜冷丁、嗎啡、芬太尼硬膜外留管接鎮痛泵24當前第24頁\共有35頁\編于星期三\21點術后發熱吸收熱局部滲液及血腫吸收發熱，稱外科熱持續2~3天處理物理降溫退熱藥物查找原因低體溫麻藥阻斷調節，開腹開胸熱量散失，輸注庫血輸注冷液加溫、溫鹽水灌洗體腔，術后保暖手術于10am25當前第25頁\共有35頁\編于星期三\21點惡心、嘔吐原因麻醉反應最常見水電解質紊亂急性胃擴張、腸梗阻處理保持病室環境穩定病人情緒藥物止吐胃腸減壓26當前第26頁\共有35頁\編于星期三\21點術后腹脹原因胃腸蠕動受抑制，腸腔積氣腹膜炎、腸硬阻及低鉀處理持續而有效的胃腸減壓肛管排氣高滲低壓灌腸翻身、盡早下床活動藥物、針灸、熱敷、按摩手術解除梗阻27當前第27頁\共有35頁\編于星期三\21點術后呃逆多為暫時性主要原因:神經中樞或膈神經受刺激頑固呃逆注意膈下感染、吻合口殘端瘺處理:針刺內關及足三里等穴壓迫眶上緣、吸入CO2抽吸胃內積氣積液安眠鎮靜、解痙藥極個別封閉膈神經28當前第28頁\共有35頁\編于星期三\21點排尿困難、尿潴留原因麻醉后排尿反射被抑制不習慣于臥床排尿會陰、盆腔手術，切口疼痛引起膀胱括約肌痙攣處理誘導排尿:按摩、熱敷，聽流水聲幫助病人坐于床沿或站立位排尿鎮靜止痛或氨甲酰膽堿刺激膀胱逼尿肌收縮無菌導尿:一次＜1000ml，凡導尿＞500ml應留置尿管29當前第29頁\共有35頁\編于星期三\21點第三節術后并發癥的防治preventionofpostoperativecomplications一般性并發癥

手術后共同的并發癥術后出血、感染，DVT各特定手術的并發癥

胃切除后的傾倒綜合征肺葉切除術后的支氣管胸膜瘺30當前第30頁\共有35頁\編于星期三\21點一.術后出血原因：

術后24小時(原發性出血)、術后7-10天(繼發性出血)術中止血不徹底、不完善，如血管結扎線松脫痙攣小血管端舒張、凝血機制障礙手術野感染和消化液外滲侵及血管繼發出血表現：防治：表淺手術出血，表現為血腫，不引起嚴重后果，如疝修補術后的陰囊血腫甲狀腺術后血腫，呼吸困難甚至窒息體腔內出血，引流管流出大量鮮血＞100ml；短期內休克+穿刺+B超檢查,尿少術后1-2周，切口出現血塊或大量嘔血、便血、尿血和咯血，是繼發性腸內吻合口出血手術止血要徹底，術畢用鹽水沖洗，仔細結扎每個出血點，較大血管出血應縫扎或雙重結扎術后積極預防感染，減少繼發性出血處理，立即輸血補液，再次手術止血再次止血后仍應嚴密觀察，防止再度出血31當前第31頁\共有35頁\編于星期三\21點二.切口感染病因:切口內異物局部組織血供、血腫全身抵抗力減弱表現:手術后3-4天，切口疼痛加重體溫升高，切口紅腫熱痛，有分泌物白細胞升高防治:切口血清腫嚴格無菌操作；精細操作，徹底止血，消滅死腔；糾正貧血、低蛋白，提高抵抗力拆線或切開引流，勤換敷料，理療，二期縫合剪去已壞死的筋膜、肌肉膿液細菌培養及藥敏+抗菌藥手術切斷淋巴管，如乳房、腹股溝手術，增加感