6.“三基”培訓和考核三、醫療管理（240分）分值評審要點評審方法51.院、科兩級管理組織健全。一名副院長負責醫療質量管理工作。定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。2.醫療質量管理職能部門對醫療質量進行指導、考核、評價和監督。3.醫務科、護理部主任均為中級及以上職稱。1.查看醫療質量管理體系和組織，查看醫務科、護理部主任的職稱證書。2.查看醫療質量管理職能部門指導、考核、評價和監督質量的資料。3.與副院長進行座談，了解其職責執行情況。1.管理體系(一)醫療基礎管理50分101.醫療工作制度健全，有診療規范、技術操作常規、醫療質量標準，編印成冊。2.建立醫療質量和醫療安全的核心制度（見附件2）。3.有全院質量和安全教育計劃及實施方案和記錄。4.做到24小時連續服務。1.查閱醫療工作制度、診療規范、技術操作常規、質量標準及執行情況。2.查閱核心制度并現場詢問有關人員對制度的了解及執行情況。查閱評審前半年疑難病例、危重病例及孕產婦、5歲以下兒童死亡的討論記錄。3.查閱質量和安全教育計劃、實施方案和記錄。4.查看值班表是否合理，能否勝任各種搶救。暗訪24小時服務狀況。2.質量管理41.開展的醫療服務項目與功能、任務和業務水平相適應并符合執業要求。2.具有醫療技術準入、應用、監督、評價制度。1.查閱開展的醫療技術服務項目及新開展的醫療技術檔案。2.實地考察新開展的醫療技術。3.不得應用未經批準或無安全性評價的技術。3.技術服務項目與準入21.認真接受轉診，有接診記錄。2.具有會診記錄及制度。1.查看轉診、會診制度。2.查看接診、會診記錄（查看病程記錄）。4.婦科、產科、兒科、計劃生育各種基礎登記、表卡符合要求5.接受轉診與會診2各種基礎登記和表卡要符合全省統一要求（如：分娩記錄、計劃生育手術登記本等）。實地查看登記是否使用全省統一的表、卡、冊，有無漏項，是否實時填寫。101.有院科兩級“三基”、“三嚴”培訓計劃和培訓記錄。2.有計劃落實措施、考核記錄和總結。3.專業技術人員“三基”考核合格率≥80％。4.在各項業務活動和管理工作中貫徹“三嚴”作風。1．查閱評審前一年內“三基”、“三嚴”培訓計劃、落實措施、培訓記錄、考核記錄及總結等資料。2．抽查5—10%＜45歲的中級及以下各類專業技術人員“三基”考核成績。3.實地查看，了解醫療秩序、儀表風貌、勞動紀律。6.“三基”培訓和考核6.“三基”培訓和考核6.“三基”培訓和考核6.“三基”培訓和考核6.“三基”培訓和考核6.“三基”培訓和考核6.“三基”培訓和考核171.有落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本書寫規范》和《醫療機構病歷管理規定》有關規定、考核辦法。制定病案室工作制度。2.醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。（病歷書寫見附件3）。3.甲級病歷率≥90%。4.建立病歷復印或復制相關制度。5.出院病歷3天歸檔率100%，死亡病歷7天歸檔。6.各種索引卡健全（姓名、診斷、手術、死亡、病歷索引卡）。1.查閱相關文件及考核辦法。2.檢查醫療文書書寫情況。3.檢查甲級病歷率。4.查看病歷復印相關制度及執行情況。5.抽查一個月前出院病歷20份，查看病歷是否歸檔。6.查看各種索引卡。7.病案質量管理(二)教學科研管理20分1.管理組織41.教學、科研管理組織健全，職責明確。2.建立學術委員會，強化科研管理。查看有關組織及職責。2.工作計劃41.有教學、科研計劃。2.有組織實施方案。3.設院級科研基金及管理辦法。4.建立申報國家、省、市級科研項目管理制度。1.查閱評審前一年的教學科研工作計劃、科研管理制度及組織實施情況記錄。2.查看科研基金使用情況。3.查閱科研申請標書。3.論文4正式發表論文≥5篇/年，為第一作者或通訊作者。查閱評審前兩年發表的論文原件。4.科研課題2承擔科研課題任務。查看評審前三年內承擔的科研課題檔案（排名在前5位）。5.承擔進修培訓任務6承擔婦幼保健專業技術人員的進修、培訓。查看評審前一年的進修培訓、教學實習計劃及計劃實施措施與記錄。(三)醫療技術水平160分1.產科醫療技術45分（1）產科技術51.開展產科疾病的診斷、鑒別診斷及處理。2.開展技術（見附件4）。1.實地考察產科業務開展情況。2.查看有關記錄。(2)高危妊娠監測和處理51.妊娠期間進行孕早、中、晚三次高危評分，作B超檢查。2.查出問題及時處理。查閱孕產婦保健手冊或門診病歷5份。(3)產科危重病人的監護處理（MICU）101.建立心、肺、腦復蘇程序。具有相應的危重病種搶救常規，能開展①心、肺、腦復蘇。②心力衰竭的搶救。③急性心律失常的搶救。④休克的搶救。⑤呼吸衰竭的搶救。⑥羊水栓塞的搶救。⑦產科出血的搶救。⑧水電解質和酸堿平衡紊亂的早期診治。⑨子癇的搶救。⑩DIC的診斷和處理等搶救工作。2.配備重癥監護設備如多參數心電監護儀、血氣分析儀、生化監測儀、血氧飽和度監測儀等。3.配備搶救設備、器械和藥品，如呼吸機、電動吸引器、靜脈切開包、氣管插管用具、氧源、一般用品。4.必備搶救藥品≥20種（見附件5）。1.查閱心肺腦復蘇程序。2.選2—3名醫護人員模擬復蘇。3.查閱各種搶救常規和記錄。4.查看監護儀器設備及運行情況。5.查看急救設備、藥品情況。6.抽查評審前3年內產科危重病人搶救病歷3份，了解搶救能力及效果。(4)胎兒監護技術71.采用多種方法（如妊娠圖、超聲技術等）開展胎兒生長發育及成熟度監測。2.開展胎動監測、胎心監護、胎兒血流監測、生物物理評分等方法，監測缺氧情況。1.查看評審前半年開展的有關監測方法。2.抽查2份病歷，評估診斷正確率。3.抽查評審前1年內5份胎兒宮內缺氧病歷，評估診斷手段的符合率。（6）剖宮產技術8嚴格掌握剖宮產指征，落實衛生部臨床路徑要求。抽查5份剖宮產病歷。(5)產程處理101.建立產程處理常規。2.分娩操作技術合格。3.具備防范急產、滯產的措施。4.按規范正確使用縮宮素。5.具備切實可行的產后出血防治措施。1.查看3份病歷，評估是否按產程圖正確處理產程。2.查看縮宮素使用指征是否正確，有無觀察記錄。3.抽查評審前2-3年內3份產后出血病歷，評估產后出血防治措施是否恰當。4.實地觀看一例接生操作。2.婦科醫療技術30分(1)婦科技術51.開展婦科疾病的診斷、鑒別診斷及處理。2.開展技術（見附件4）。1.實地考察婦科業務開展情況。2.查看有關記錄。（2）生殖道感染診治7能開展滴蟲、霉菌、細菌性陰道炎及急性盆腔炎診治。1．實地考察生殖道感染業務開展情況。2．查看有關記錄。（3）宮頸癌、乳腺癌篩查技術6按衛生部篩查技術方案開展工作。同上。（4）子宮全切術4嚴格指征，規范操作。抽查子宮全切術4份，了解手術效果及預后。(5)內窺鏡應用8開展腹腔鏡、宮腔鏡、陰道鏡的檢查和治療。查閱相關資料并實地考察，了解內窺鏡的應用情況。3.計劃生育技術(1)計劃生育手術及計劃生育并發癥的處理51.建立計劃生育手術常規（取環術，計劃生育并發癥處理，輸卵管通液術）。2.建立計劃生育并發癥處理常規。1.查看手術及處理常規。2.查看評審前一年內有關病歷3份，了解處理水平。(2)不孕癥的診治51.建立診療常規。2.開展相應檢查，如基礎體溫排卵監測、子宮輸卵管造影、內分泌激素測定、精液檢查等。1.查看診療常規。2.實地查看專業建設，抽查評審前1年內2～3份門診或住院病歷，查看相應檢查內容。3)輸卵管復通術51.建立輸卵管復通術手術常規。2.能完成手術。1.查看手術常規。2.抽查評審前三年手術病歷2份，了解手術情況及效果。4.兒科醫療技術30分（1）技術種類51.開展兒科疾病的診斷、鑒別診斷及處理。2.開展技術（見附件4）。查看工作及管理記錄。(2)新生兒窒息的復蘇及合并癥的搶救151.建立復蘇程序。2.配備復蘇囊、氧源、保溫設備、清理呼吸道等復蘇設備。3.能及時診斷及治療并發癥。1.查看復蘇程序、復蘇設備、設施及藥物，抽查2人現場演示。2.抽查評審前三年有關病歷各5份，評估診斷及治療是否正確。(3)兒科疾病的診斷和治療101.建立兒科常見疾病的診療常規。2.能開展的技術種類是：肺炎的診斷和治療、腹瀉的診斷和治療、小兒急腹癥的鑒別診斷。1.查看相應診療常規。2.每項技術抽查相應病歷3份。5.麻醉技術101.建立工作制度、操作常規及心、肺、腦復蘇程序。2.搶救設備和急救用品：靜脈切開包、氣管插管用具、麻醉機、呼吸機等，搶救藥品≥20種。3.呼吸心電監護設備性能良好、使用正常。1.查閱工作制度、操作常規及復蘇程序。2.實地查看各種設備、急救用品、搶救藥品是否完備，設備性能及人員操作。3.抽查評審前一年病歷5份，了解麻醉技術的開展情況。6.門診工作10分(1)管理組織51.建立門診工作制度和常規。2.門診主治醫師及以上人員≥25%，副主醫師以上人員每周出診不少于一次。1.查閱工作制度、搶救常規。2.實地考察門診工作人員，查閱排班表。(2)門診病歷、處方51.門診病歷、處方符合規范，合格率均不低于95％。2.定期檢查并提出改進意見。1.查閱門診病歷10份，處方50份。2.查閱檢查記錄本。7.孕產婦急救綠色通道建設51.有可行的、明確的呼救、運轉、搶救運作程序。2.實行24小時值班制度。3.有專用的孕產婦急救電話。4.備有處于功能狀態的救護車，救護車內設備和急救藥品完善，5分鐘內出車。1.現場查閱各種程序。2.查看值班醫生及救護車司機排班表。3.實地演習。(四)院內統計指標10分101.入院與出院診斷符合率≥95%。2.手術前后診斷符合率≥95%。3.臨床診斷與病理診斷符合率≥90%。4.危重病人搶救成功率≥84%。5.無菌手術切口甲級愈合率≥97%.6.新生兒死亡率≤0.5%7.圍產兒死亡率≤1.5%8.院內感染率≤8%。9.無菌手術切口感染率≤0.5%10.醫療事故、嚴重差錯定性處理正確率100%。1.1、2、3、4、5、9項各抽出評審前1年內相應病歷進行計算。2.6、7項查看有關記錄及死亡病例；8項查看院內感染科原始資料；10項查看評審前三年內醫療事故，嚴重差錯定性記錄與上級部門鑒定記錄。七、醫技管理

60分(一)檢驗科15分1.制度與規程51.建立的實驗室生物安全管理組織、制度，符合《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫學實驗室生物安全通用準則》。2.具有各項檢驗技術標準操作規程，室內質量控制及室間質量評價分析判斷正確。1.查看實驗室生物安全管理組織及制度材料。2.查看質控記錄和質控圖。2.項目開展與要求101.常規檢驗項目：生化：肝腎功能檢驗、電解質、微量元素（鐵鋅鎂3項以上）、內分泌檢查、血氣分析。微生物學：致病菌分離培養、鑒定藥物敏感試驗，細菌耐藥性檢測、機構內環境衛生學檢查。免疫血清：放免、酶標免疫及血清各種凝集試驗，性病、艾滋病檢測。（放免和艾滋病檢測需要資質）臨檢室：血、體液、細胞形態，血尿便常規、凝血系統檢查。2.檢驗項目常規，按最低要求時限出報告（24小時內），特殊檢查項目除外3.急診檢驗項目①堅持24小時開放全部急診檢驗項目。②單個病人常規化驗項目出報告時間≤30分鐘。③病房危重急癥生化項目1小時內回報結果。4.報告診斷符合率≥98%。（出院診斷與報告的符合率）。1.實地考察實驗室。查看有關登記了解業務技術開展情況。2.詢問5名醫師，了解回報情況。3.抽查10張化驗單。(二)影像診斷科10分1.制度與規程31.建立規章制度和操作規程，有必備放射防護設備及防護措施。2.建立閱片會診制度及病例回訪制度。1.查看規章制度和操作規程。現場查看放射防護設備及防護措施。2.查看報告閱片會診及病例回訪記錄。2.項目開展與要求71.影像技術：（1）全身各部位X線常見攝影。（2）胃腸道普通造影。（3）輸卵管及子宮造影。2.完成以下指標：（1）X光片攝片甲級片率≥35%，數字化膠片≥70%。（2）X光診斷符合率≥90%。（3）X光片陽性率≥40%（除外健康體檢）。3.急診病人X光片30分鐘內出報告，平片2小時出報告。4.報告單項目齊全，描述規范，使用醫學術語，診斷準確。1.實地查看影像診斷科，了解業務技術開展情況。2.抽查10張X光片和報告單。3.查看設備登記。(三)遺傳實驗室5分51.建立生物安全管理組織和制度。2.實驗室布局與流程安全、合理、符合院內感染控制和生物安全要求。3.建立實驗室生物安全和院內感染監測制度，標準技術操作規程（包括檢測項目和設備）。4.具備開展《河北省產前篩查技術管理辦法》規定的技術和儀器設備并開展工作。5．開展室內質量控制及室間質量評價活動，質控規則合理，分析判斷正確，填寫及時。1.查看生物安全管理組織資料。2.現場查看實驗室布局與流程。3.查看實驗室安全和保健院感染監測制度、工作制度、操作流程和人員職責。4.檢查開展遺傳學診斷和產前診斷的資質。5.現場查看開展遺傳學診斷和產前診斷的儀器、設備和工作開展情況。(四)功能檢查科15分1.制度與規程3建立會診、陽性病例回訪等制度和操作規程。查看規章制度和操作規程。2.項目開展與要求121.超聲診療技術：婦產科超聲檢查。乳腺彩超檢查。經陰道超聲檢查盆腔臟器。（4）產前篩查。2.開展心電圖、腦電圖常規檢查。3.立即出正式報告，診斷符合率≥90%。4.進行陽性病例回訪。5.報告單項目齊全，描述規范，使用醫學術語，診斷準確。1.實地查看功能檢查科，了解業務開展情況。2.查看檢查登記及報告單。3．查看陽性病例回訪記錄。(五)病理科5分51.建立工作制度及各項檢驗技術操作規程。2.開展活體組織檢查、脫落細胞學檢查和診斷。3.人體標本保留1個月；切片、石蠟組織塊、原始申請單保留20年以上。4.診斷符合率：石蠟≥90%，冰凍≥90%；切片優良率≥75%。5.報告單項目齊全，描述規范，使用醫學術語，診斷準確。1.查看各種檢查登記、工作記錄、工作制度操作常規。2.隨機抽查石蠟切片10份，冰凍切片10份。3.隨機抽查當日涂片5份復核。4.抽查報告單5份。(六)藥劑科10分1.制度與規程31.藥事管理組織人員組成合理。有會議記錄和具體的實施辦法。2.藥品采購計劃實行采購員、保管員、藥劑科負責人、分管院長逐級審批；簽訂藥品購銷合同；藥品購入記錄。1.查閱藥事管理組織文件及會議記錄、實施辦法。2.查閱藥品書面采購計劃、合同及購入記錄。2.項目開展與要求71.設置門診藥房、住院藥房、藥品庫房及藥物咨詢窗口。2.定期分析抗菌藥物使用情況。3.麻醉藥品、一類精神藥品要做到賬、物、批號相符。該類處方合格率100%。4.藥品保管完好率100%。藥房無偽劣、過期藥品和保健品（不含保健藥），嚴禁各科室私自進藥。5.處方合格率≥85%。6.藥劑科有藥學相關職稱或學歷。1.實地查看科室布局，人員配備，工作制度和操作規程。2.檢查抗菌藥物使用情況分析資料。3.現場檢查麻醉藥品、精神藥品記錄和管理情況。4.實地查看20種藥品，抽查處方10張。

5.現場檢查藥劑科人員花名冊。八、財務與后勤管理（70分）(一)財務管理25分1.崗位責任制和工作制度61.財務處（科）要配管理干部及具有專業職稱的會計、出納員，編制合理，持證上崗。2.有健全的工作制度，人員崗位職責明確。按照《會計法》等國家有關規定，設置會計科目、建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權債務核算。3.只能設置1個財務管理部門，負責全院財務收支、核算工作。不能設置賬外賬和小金庫。1.聽匯報，查看科室設置文件、干部任命文件及人員配備情況。2.查看制度、人員崗位職責及會計證及聘書、評審前半年的會計憑證、賬簿和報表。3.根據所開展的相關經濟活動查看賬目，查看設置賬外賬和小金庫的自查報告。2.決策機制71.建立規范的經濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規定程序報批。2.實行重大項目、重大金額的使用集體討論和決策。3.重大經濟事項實行領導負責制和責任追究制，責任到人。4.有健全的財務監督制度和措施。5.對違反財經、物價紀律現象及時嚴肅處理。并有記錄。1.查看有關規定、制度。2.查看集體討論、報批記錄。3.查看追究記錄。3.醫療收費和價格管理61.主要項目實行明碼標價，公布于眾，標志明顯。2.無亂收費現象。3.有接受群眾監督的具體措施（意見箱、意見本、監督卡）。1.現場查看主要項目價格標志。2.詢問病人及監督員，抽查近期住院、出院病人賬單若干份。3.查看病人意見本所登記病人意見原件。4.內部成本核算6定期對保健機構經營狀況進行分析，并提出改進意見。指標主要包括：（1）藥品收入及占總收入的百分比，藥品進銷差價收入及占總收入百分比，與上一年的比較。（2）單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫療收入的百分比。（3）醫療保健服務收入占業務收入的百分比，定期分析萬元以上醫療設備合理使用情況和成本效益，并改進工作。1.查看內部成本核算、保健院經營狀況分析材料。2.查看藥品收入情況和比例。3.查看成本效益分析資料。(二)后勤保障14分1.保障管理機制21.組織健全，設備完善。2.工作制度健全、人員崗位職責明確。3.有安全操作規程。4.特殊工種持證上崗。1.查看設置及人員配備、工作制度和人員崗位職責、安全操作規程等。2.抽查3—5名后勤職工進行考核。2.安全生產應急預案1建立安全生產措施和應急預案。查看資料。3.一般物資管理31.一般物資實行定額管理，有專人負責，做到帳、物、卡相符。2.購入、驗收、入庫、發放、報廢等有制度。3.物資存放整潔有序，符合庫房管理要求。1.實地查看物資管理情況。2.查看有關賬目。3.了解各種物資的購入、驗收、入庫、發放全過程。4.水、電、暖等后勤保障41.為科室服務，周到及時。職工、病人對后勤服務的滿意度≥90%。2.有雙路供電系統或自備供電措施以及意外情況下的臨時照明。1.實地查看。2.向臨床科室和病人了解服務狀況。3.實地考察備用供電設備和臨時照明并檢查其運行情況。5.機動車輛管理21.有管理制度和人員職責及安全行車措施。2.及時保障醫療、保健和辦公用車。3.做好出車記錄。查看工作制度和人員職責、出車記錄等。6.營養膳食與食堂管理21.建立營養室，制度健全，專人負責。2.能夠提供治療飲食，保證食品安全。3.特殊工種持證上崗。1.查看營養室的設置、營養室人員配備及健康證和上崗證、管理制度等有關資料。2.如為社會化服務，則查看相關協議和運作記錄。3.查看治療飲食提供情況(三)設備管理6分1.管理機制2購置大型設備和精密儀器有論證過程，按照規定申請配置許可。1.查看論證資料。2.查看配置許可。2.保養與維修21.有各種設備管理制度。2.設備完好率為100%。3.建立醫療儀器、設備檔案。1.查看各種制度和制度執行情況。2.檢查重點科室的急救設備的完好率。3.查看檔案資料。3.維修服務2職工對醫療器械和設備的維修服務滿意度≥90%。進行滿意度調查。(四)建筑管理6分1.基本建設項目31.基本建設項目應進行立項審批并進行招投標。2.按照審批部門招標核準意見組織實施。3.資料、圖紙保存完好。1.查看建設項目應進行的立項審批資料。2.查看基本建設項目的招投標資料。3.查看組織實施資料。2.設計與修繕31.各科室建筑布局合理，符合標準要求。2.院內人、物流向合理。3.室內采光、色彩設計符合衛生學要求。4.無違章建筑及危房。抽2~3個部門現場考察。(五)安全管理11分1.管理體系21.保衛科人員配備與保健院規模、任務相適應。有能與外界及時聯絡的工具，如車輛、電話等通訊設備。2.有健全的安全管理制度、有效的措施和人員職責。3.定期對保健機構各部門的安全、保衛、消防工作進行檢查、評價，并有記錄。4.門衛工作人員盡職盡責。1.查看保衛科人員配備情況及分工。查看通訊設備情況。2.查看安全管理制度、人員職責及有效的安全管理措施。3.查看評審前1年安全、保衛、消防工作檢查、監督、評價記錄。4.檢查門衛工作人員現場工作情況。2.設備、設施等管理1保證保健機構所有設備、設施安全運轉。現場查看。3.特殊部位管理31.對易發生危險的設備布局合理，建筑和安裝符合要求，有特殊的安全管理措施和突發事件后的應急預案：如高壓氧艙、氧氣供應室、鍋爐房、同位素室、危險品倉庫、壓力容器、配電室、發電機、電梯、放射科、檢驗科等。2.對要害部門有嚴格的安全管理制度、措施及應急預案。要害部門安全管理獲得相關部門的認可，并取得合格證及驗收資料。3.職能部門每年定期或不定期進行檢查，并提出整改意見。1.現場考察安全管理情況。2.查看制度、應急預案、管理措施及執行記錄。查看年檢合格證或驗收資料。3.查看職能部門的檢查記錄。4.消防管理31.按規定配齊滅火器材并放置恰當，標志醒目，專人管理，使用方便。2.設有消防預警系統。3.消防安全通道通暢、標志醒目。4.定期檢查更換，有記錄。5.有消防應急預案定期演練；與外界的通訊方式可靠方便。6.定期組織消防考核。1.現場考察。2.查閱評審前1年檢查更新記錄。3.查看消防預案、演練及考核資料。5.危險物品管理21.有健全的管理制度。有專人管理，做到危險物品帳、卡、物一致，貯存與使用有嚴格指證（或要求、條件）與程序。2.主管部門明確，人員分工與職責清晰，有專、兼職督查人員并有督查規范。3.定期與不定期針對存在的問題提出整改措施與效果評價。1.實地查看。2.查看管理制度與記錄。3.查看人員分工及措施。4.查看整改措施及效果。(六)環境管理8分1.場地環境管理21.愛衛會組織健全。有工作制度，堅持經常檢查和突擊檢查相結合。2.有定期檢查評比制度，每月至少1次，并有記錄。3.保健機構內有果皮箱、垃圾池等環衛設施。4.無五害（臭蟲、蟑螂、蚤、蠅、老鼠）。5.各種車輛按規定停放。1.檢查組織設置文件及各種制度。2.查看檢查評比制度。3.現場檢查環境衛生、院容院貌及環衛設施。2.門診、病房環境管理31.門診、病房布置符合規定。2.嚴格探視制度、陪床制度、候診制度。3.門診、病房安靜、整潔、舒適、衛生。4.健康教育宣傳陣地醒目。病區、門診需懸掛永久性宣傳教育標牌。5.廁所無積便、無臭味、無垢無堵，定期保潔消毒。6.醫療區有禁止吸煙標牌和措施，無人吸煙，地面無煙蒂。實地考察。3.環境美化、綠化31.環境綠化、美化、凈化。2.綠化面積符合規定要求（占保健機構面積25%，覆蓋率達30%以上。盆景3個以上按計算，大盆景以枝葉覆蓋面積計算）。1.現場考察，并根據建院歷史綜合評定。2.檢查相關制度。《河北省婦幼保健機構評審管理辦法》

基本要求目的加強婦幼保健機構管理規范服務行為提升服務能力提高管理水平促進婦幼保健機構科學發展

內容與重點10項內容：依法執業、堅持婦幼衛生工作方針、履行公共衛生職能、醫療保健服務質量和安全、技術水平、人才隊伍、教學科研、醫德醫風、財務管理、機構績效及其他執業活動進行綜合評價4個重點：機構建設、工作職能、服務質量與工作績效分級三級六等：即三級甲等、乙等；二級甲等、乙等；一級甲等、乙等原則上省、市、縣婦幼保健機構分別認定為三級、二級、一級申請高一級評審：同級甲等、條件具備、衛生行政部門同意周期5年動態管理、能上能下全省各級婦幼保健機構衛生行政部門職責省：組織評審工作、制定評審標準、修訂標準、負責二級及其以上機構評審和復查評價工作、統一監制全省婦幼保健機構等級證書和標識。市：組織二級及其以上婦幼保健機構初步評審；負責一級機構評審和復查評價工作縣（市、區）：組織一級婦幼保健機構的初步評審工作機構評審辦公室評審委員會專家庫醫學專家管理專家程序自查初評評審自查報告、申請書初評報告、匯總表、記分表評審報告、匯總表、記分表評審方式聽取匯報查閱資料實地查看專業理論與技術操作考核技術項目評估終止評審的條件提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；有群眾來信、來訪反映機構重大違法、違規、違紀行為，并提供證據或明確線索有待調查核實的；違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；衛生行政部門規定的其他情形

撤銷評審的條件社會評價綜合滿意度≤80%的；在醫德醫風、醫療保健質量和安全等方面存在重大缺陷，造成嚴重不良后果的；發生重大安全事故，出現人員傷亡，造成較大社會影響的；發生重大違法、違規、違紀事件，造成嚴重社會影響的；發生一級醫療事故負完全或主要責任的；衛生行政部門規定的其他情形。

標識使用評審合格的機構，由衛生行政部門按評審權限頒發省衛生廳統一制作的婦幼保健機構等級證書和標識，原衛生行政部門下發的等級標識不得繼續懸掛使用，由發證機關收回。評審有效期期滿前六個月，機構應重新申報，到期不申報則自動取消等級和等次。上級衛生行政部門應對下級衛生行政部門的機構評審工作進行監督指導

河北省婦幼保健機構

等級評審系列標準介紹起草的依據起草的依據有關法律法規衛生部《婦幼保健機構評審標準》衛生部《婦幼保健機構管理辦法》全省婦幼衛生工作會議精神“恢復婦幼保健機構等級評審工作”《河北省三級綜合醫院評審標準》《河北省婦幼保健機構評審管理辦法》參考的依據河北省婦幼保健院系列等級評審標準1996河北省婦幼保健機構規范化建設系列標準2002河北省三級綜合醫院評審標準2009江蘇省2002、四川省2006婦幼保健院等級評審標準有關婦幼保健院建設、管理國家規范起草的原則符合發展方向，核心是保健服務開展狀況強調醫療保健質量與安全強化管理，規范服務，提升能力硬件軟評，軟件硬評標準為試行，按需定期修訂標準結合當前婦幼衛生重點工作指標單項否決指標，該類指標共4方面內容，11項指標，要求全部合格，若有1項指標達不到要求則被否決。綜合評價指標，系機構評審的定量評價指標，共分8個方面內容，33項指標，128小項內容。總分為1000分。900分（含900分）以上，可評為二級甲等；經評審在850分（含850分）至899分，可評為二級乙等單項否決指標四個方面10項指標一、醫德醫風(滿意度評價、重大違法、違規、違紀事件）二、依法執業（出賣、轉讓或出租有關證件；外包、租賃科室；執業醫師、護士注冊；違反規定發布醫療廣告；醫療事故）三、重大事件（因管理原因造成重大事件；行政處罰）四、保健服務能力與水平★★綜合指標（1000分）結構項目三級二級一級行政管理180190205保健管理260310335醫療管理260240230護理管理120110100愛嬰醫院202020醫技管理906060財務與后勤管理707050設備要求1989年《各級婦幼保健單位儀器設備標準》確定。參考1995年《等級評審標準》缺一件扣0.2或0.1分★設備不能正常運轉一件扣0.2分★★業務人員對設備的使用、維護不了解一件扣0.5分★★★

組織管理體系健全運轉正常記錄全面驗證痕跡制度健全符合實際現場考核執行能力記錄完整三、醫療管理260分醫療基礎管理50分（50）教學科研管理20分（25）醫療技術水平160分（175）院內統計指標10分

（10）醫療基礎管理體系健全、記錄完整、內容全面制度、常規、標準等的考核，方案及落實，記錄完整新技術使用要求各種記錄要求轉會診要求三基：考試、檔案、記錄病案管理教學科研管理組織、制度健全，計劃明確結果要求產科醫療技術高危管理及危重救治是重點MICU應該具備胎兒監測技術、剖宮產技術主要查病歷剖宮產技術要符合《臨床路徑》產程處理要求較細，除病歷外還要現場查看接產技術產科建設達到衛生部《“降消項目”縣級產科急救中心設置標準》要求婦科技術要求較低，只是對生殖道感染、宮頸癌、乳腺癌篩查、子宮全切術提出了明確要求兩癌篩查要符合衛生部《農村婦女乳腺癌檢查項目技術方案

》《農村婦女宮頸癌癌檢查項目技術方案

》有關技術要求內窺鏡要求全面計劃生育技術要求內容不多技術常規的建立與應用對不孕不育的診治提出了基本的要求兒科技術要求不高新生兒窒息復蘇是重點：程序、設備設施、藥物，考核操作，查閱病歷兒童常見病的診治，主要查看病歷，設置兒科病房麻醉技術工作制度、操作常規及心、肺、腦復蘇程序搶救設備和急救用品呼吸心電監護設備性能良好、使用正常

門診與綠色通道建設對門診醫師的數量、職稱提出了明確要求處方符合衛生部《處方管理辦法》要求綠色通道符合衛生部《“降消項目”縣級產科急救中心設置標準》7條要求及《“降消項目”孕產婦急救轉診網絡管理規范》小結產科技術是重點，涉及標準較多，權重較大（50/160)其余重點是內窺鏡、不孕不育、新生兒窒息復蘇技術二、三級不同點增加了：不得應用未經批準或無安全性評價的技術正式發表論文≥5篇－10篇/年，為第一作者或通訊作者。承擔科研課題任務－承擔省級及以上科研課題任務≥2項

。增加“按評審前三年統計，有省、部級二等獎及以上獎勵≥1項，或市（廳）級一等獎≥2項，或市（廳）級二等獎≥3項

”“參加科研課題設計并參與實際研究的中青年人員在獲獎人數中達30%及以上

”

“業務人員技術檔案”胎兒檢測技術增加了：開展弓形體、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒I型和II型五項指標的檢測生殖道感染增加了：支原體、衣原體、淋球菌、HPV感染的診治增加了“內分泌疾病的診治技術”“盆底功能障礙性疾病診治與康復技”計生技術做了適當調整兒科技術增加了：“新生兒重癥監護技術（NICU）”“新生兒病理性黃疸、寒冷損傷、顱腦損傷的防治”“小兒驚厥及癲癇的診治”“對兒童心衰、呼衰、腦病、休克、意外等危急重癥能正確、及時診斷和治療”增加了：急診室的設置與要求統計指標做了微調七、醫技管理60分檢驗科15分（20）影像診斷學10分（15）遺傳實驗室5分（10）功能檢查科15分（20）病理科5分（10）藥劑科10分

（15）檢驗對生物安全提出了嚴格要求，健全的制度、嚴格的規程、質量控制遵守《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫學實驗室生物安全通用準則》開展項目的內容、時限、質量影像診斷對防護、會診、回訪提出了明確要求項目開展與質量要求遺傳對生物安全提出了明確要求：管理組織、制度、布局與流程、感染控制、標準技術操作規程（包括檢測項目和設備）開展產篩符合要求質控功能檢查制度與規程B超技術、心電、腦電質量要求病理制度及操作規程。項目：活體組織檢查、脫落細胞學檢查和診斷。質量要求藥劑藥事管理藥品使用與管理依法執業小結專業多，分數少四個重點：檢驗、影像、功能、藥劑內容基礎，均提出的是最低最基本要求二、三級不同點醫學檢驗：對實驗室設置提出了更高要求（房屋、人員、布局、設施等）增加了檢驗項目要求：“檢驗項目目錄并符合衛生部公布的目錄要求，不開展淘汰和未經批準的項目。特殊實驗室如PCR、HIV、放免等有審批許可，工作人員持證上”、“對本院不具備條件而臨床有需求的檢驗項目需要委托其他機構檢測的，應有必要的質量保證措施，并與委托實驗室簽訂相關協議，索取國家認可的檢驗質控相關文件”增加了檢驗質量要求：“1.建立檢驗質量控制體系，有質量管理與持續改進方案。設立質量管理、儀器試劑管理、信息反饋等管理小組，定期開展質量檢查。每天按規定進行室內質量控制，記錄完整。所開展的檢驗項目均須有室內質控，室內質控所采取的方法、質控品、判斷規則等均須有規范的文件規定。按要求進行室內質控數據上傳。參加衛生部或省臨床檢驗質控活動的須有分析、有處理、有改進。有完善的失控登記、分析和失控處理程序。未做質控的檢驗項目或科”影像診