冠脈支架植入術圍手術期護理第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

內容解剖生理及概念圍手術期護理手術并發癥健康教育4123第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五1.1解剖生理

冠狀動脈由主動脈根部發出，走行于心臟表面，像樹根一樣逐級分出許多分支，包繞整個心臟，穿過心肌層供應心臟養分。冠狀動脈主要有兩個分支，即右冠狀動脈和左冠狀動脈。右冠狀動脈由較長的主干及其末端分成的后側支和后降支，主要供應右側心臟和左側心臟后壁或下壁一部分心肌的血液；左冠狀動脈發出后的一段成為左主干，很快分成兩個分支，一為前降支，供應心臟前壁和心尖，另一支回旋支，供應心臟側壁和后/下壁的剩余部分。正常的冠狀動脈及其分支走行于心外膜下薄層脂肪組織中，但部分病人冠狀動脈主干或其分支的一部分走行于心肌內，血管外面被心肌纖維覆蓋，這段心肌纖維被稱為“心肌橋”。第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五1.2PCI概念冠狀動脈支架術近年來在臨床上廣泛開展，是治療冠心病的有效手段之一。PCI概念：冠脈支架是通過介入方法用鋼絲、球囊將冠脈狹窄的部位擴張后放入一個網狀金屬支架支撐狹窄部位，使狹窄的血管壁向外擴張。支架置入后新生的內皮細胞之間覆蓋于支架表面，使支架最終被完全包埋于血管壁內，支撐血管保持持續開放狀態，保持冠脈通暢，滿足心肌供血，緩解心絞痛癥狀。冠狀動脈介入治療是治療冠心病微創手術，手術成功率＞90%，并發癥＜5%。但其遠期效果仍受到再狹窄的困擾。研究發現約有20%患者術后發生支架內再狹窄，可能與內膜過度增生、支架彈性回縮等因素有關。優點：創傷小、局麻、痛苦輕、住院期短。第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五1.3置入途徑橈動脈

肱動脈

腋動脈

髂動脈

股動脈

腹主動脈

胸主動脈

主動脈根

主動脈竇部

鎖骨下動脈

根部

腋動脈

無名動脈

升主動脈

竇部

第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五1.4適應癥單支冠狀動脈近端的孤立性、局限性、非鈣化性、同心性，不累及重要分支的病變是其最理想的適應癥。多支血管的簡單病變，不同的病變分別進行擴張。近期內完全閉塞的血管。

不穩定型心絞痛。

急性心肌梗死。

ABCD第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五1.5病例介紹入院情況：某患者，女，74歲，因“突發胸悶不適1天”入院。急查心電圖示：竇性心動過緩（55bpm），II、III、avF可見病理性Q波，ST段抬高，考慮下壁急性心肌梗死。患者入院后行冠脈造影術，結果顯示前降支近段狹窄約50%，D1開口部狹窄約70%，左冠造影時可見左向右的側支循環，右冠遠段顯影，右冠造影見右冠脈自近段開始完全閉塞。第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五1.5病例介紹手術情況：征得家屬同意后植入一枚樂普Partner3.0×21mm支架覆蓋患者近段病變部位后，右冠脈血流正常。第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.1術前準備2.1.1完善必要的實驗室檢查3大常規檢查出凝血時間，以便為術中肝素的用量提供依據動態心電圖、肝腎功能及心臟彩超、冠脈CT第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.1術前準備2.1.2心理護理

向病人及家屬介紹冠狀動脈造影及支架植入術的方法和意義，手術的必要性和安全性，以解除思想顧慮和精神緊張。必要時手術前夜口服安定5mg，保證充足的睡眠。第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.1術前準備2.1.3皮膚準備

股動脈穿刺會陰部及兩側腹股溝備皮。橈動脈穿刺常規雙側前臂及雙手部備皮。第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.1術前準備2.1.4碘過敏試驗

第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.1術前準備2.1.5指導患者練習床上大小便

避免術后由于排便習慣改變發生便秘。必要時給予導尿。

第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.1術前準備2.1.6了解外周動脈搏動情況

尤其足背動脈，以便與術中、術后對照觀察。

第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.1術前準備2.1.7一般術前不需禁食、水

術前按醫囑給予口服抗血板聚集藥物：如波立維150-300mg口服，阿斯匹林100mg，1次/日。

第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.1術前準備2.1.8在左下肢予留置針穿刺

便于術中術者操作，攜帶病歷及所需物品、輪椅推患者入導管室。

第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.1術前準備2.1.9導管室準備

冠狀動脈造影、球囊擴張及支架植入所需材料，造影劑，急救藥品如：利多卡因、多巴胺、阿托品、嗎啡、普通肝素、替羅非班等。除顫儀處于備用狀態，專人負責。第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.2術中護理

2.2.1協助患者平臥于造影手術床上

使患者雙手平放在身體兩側，吸氧。建立靜脈通道，連接心電監護儀、測壓儀，進行心理疏導，消除其緊張恐懼情緒。嚴密監測壓力，疼痛劇烈時皮下注射嗎啡5-10mg。第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.2術中護理

2.2.2術中并發癥防止措施1.血管痙攣：穿刺股動脈時傷口局部皮下注射利多卡因止痛，囑患者深呼吸，身心放松。第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.2術中護理

2.2.2術中并發癥防止措施2.防止凝血、血栓形成或栓塞：股動脈鞘管插入后，先冠脈內注入3000u肝素化血液。手術每延長1小時追加肝素1000u。第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.2術中護理

2.2.2術中并發癥防止措施3.心律失常：再灌注心律失常出現時，應密切觀察心律失常的變化。出現室顫，立即以200-360J電除顫。出現室速時視情況給予利多卡因50-100mg靜脈推注，必要時電復律和電除顫。心律失常發生的同時均伴隨不同程度血壓下降，術中出現嚴重的低血壓，靜脈應用多巴胺維持有效灌注壓。血管開通再灌注時出現心率減慢、竇性靜止時，立即給予靜脈推注阿托品0.5-1mg，癥狀可以改善。第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.3術后護理

2.3.1經股動脈路徑1.嚴密觀察生命體征及心電圖變化：24h持續心電監護，嚴密觀察有無心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并發癥，絕對臥床休息，囑患者有胸痛感時要向醫務人員報告。第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.3術后護理

2.3.1經股動脈路徑2.尿量的觀察：術后鼓勵患者多飲水，術后24h內飲水量為1500-2000ml，約150~200ml/h，保持尿量150ml/h，以促進術中應用的碘造影劑從腎臟排出，減少其引起血壓變化和腎功能損害。術后2小時指導患者排尿，以防發生尿潴留。第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.3術后護理

2.3.1經股動脈路徑

3.拔鞘管后的護理：一般于術后4h（從最后一次注入肝素鈉液開始計算時間）拔除動脈鞘管，患者平臥，術側肢體伸直制動，拔除鞘管后，無菌紗布覆蓋穿刺點，專人壓迫止血30min，以徹底止血，然后以優力舒加壓包扎，砂袋（1kg）壓迫6-12h，右下肢制動24h，防止出血。密切觀察穿刺部位有無滲血、滲液及皮下血腫。第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.3術后護理

2.3.1經股動脈路徑

4.檢查足背動脈搏動是否減弱或消失，觀察肢體皮膚顏色與溫度，感覺與運動功能有無變化等。

第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.3術后護理

2.3.1經股動脈路徑

5.術后即可進易消化清淡飲食，但避免過飽。少食牛奶、雞蛋等產氣食物。

第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.3術后護理

2.3.1經股動脈路徑

6.預防感染，術后常規使用抗生素，及時更換穿刺口處敷料，囑患者勿抓穿刺處，并觀察體溫的變化，防止感染。第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.3術后護理

2.3.1經股動脈路徑

7.抗凝治療的護理：拔除鞘管后觀察1h，若確認無出血，開始使用低分子肝素5000u皮下注射q12h，除了注意穿刺局部有無敷料滲血，還要觀察其它部位有無出血傾向：如牙齦出血、鼻衄、血尿、血便、嘔血等。

第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.3術后護理

2.3.1經股動脈路徑

8.加強生活護理，將呼叫器及常用物品放在易取處，保證病人日常生活需要。第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.3術后護理

2.3.1經股動脈路徑

9.24小時后囑病人逐漸增加活動量，起床、下蹲時動作應緩慢，不要突然用力，術后一周內避免抬重物，防止傷口再度出血。一周后有可能恢復日常生活與輕體力工作。

第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.3術后護理

2.3.1經股動脈路徑10.術后負性效應的觀察與護理：（1）腰酸，腹脹：多由于術后要求平臥、術側肢體制動24小時所致，可適當活動另一側肢體，嚴重者可熱敷腹部，適當按摩腰背部以減輕癥狀。第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.3術后護理

2.3.1經股動脈路徑10.術后負性效應的觀察與護理：（2）穿刺部位出血或血腫：預防和處理方法為：囑病人術側下肢保持伸直位，須在術后24小時方可活動；病人咳嗽、用力大小便時，壓迫穿刺點；術后嚴密觀察傷口情況，如有出血應重新包扎；對于局部血腫及瘀血者，出血停止后可用50%硫酸鎂熱敷，以促進血腫和瘀血的消散吸收。第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.3術后護理

2.3.1經股動脈路徑10.術后負性效應的觀察與護理：（3）栓塞：栓子可來源于導絲或導管表面的血栓，或因操作不當致粥樣硬化斑塊脫落等。因此，術后應注意觀察雙下肢足背動脈搏動情況，皮膚顏色、溫度、感覺改變；下床活動后肢體有無疼痛。第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.3術后護理

2.3.1經股動脈路徑

10.術后負性效應的觀察與護理：（4）尿潴留：系因病人不習慣床上解小便引起。護理措施：①術前訓練床上排便；②做好心理疏導，解除床上排便時的緊張心理；③誘導排尿如聽流水聲，熱敷等，或輕輕按摩膀胱并適當加壓。以上措施均無效時可行導尿術。第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.3術后護理

2.3.1經股動脈路徑

10.術后負性效應的觀察與護理：（5）低血壓：為傷口局部加壓后引發血管迷走神經反射所致。常表現為血壓下降伴心跳減慢，惡心嘔吐，出冷汗，嚴重時心跳停止。一旦發生立即報告醫師。第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.3術后護理

2.3.1經股動脈路徑10.術后負性效應的觀察與護理：（6）造影劑反應：注入造影劑后出現皮疹或有寒顫，經使用地塞米松后可緩解。第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.3術后護理

2.3.1經股動脈路徑

10.術后負性效應的觀察與護理：（7）心肌梗死：由于病變處，血栓形成導致急性閉塞所致。術后要經常了解病人有無胸悶、胸痛癥狀，并注意有無心肌缺血的心電圖表現。

第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.3術后護理

2.3.1經股動脈路徑

11.遵醫囑口服抑制血小板聚集的藥物：如波立維75mg，1次/日，阿斯匹林100mg，1次/日，長期服用，以預防血栓形成或栓塞而致血管閉塞和急性心肌梗死等并發癥。定期檢測血小板、出凝血時間的變化。第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.3術后護理

2.3.2經橈動脈路徑

1.橈動脈由于位置表淺，無較大的重要血管伴行，管徑細，易于壓迫止血。但給操作者增加了一定的難度。經橈動脈途徑介入術后并發癥少，利于抗凝藥物治療，無需臥床，增加了心功能不全老年患者的手術機會，避免了腰背部酸痛、排尿困難等痛苦。第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.3術后護理

2.3.2經橈動脈路徑2.橈動脈穿刺部位手術后的觀察及護理:

（1）橈動脈壓力較股動脈低，出血機會少，一般術后即拔除鞘管。在壓迫止血過程中，應將術側前臂置于軟枕上或用繃帶吊于胸前，以保持靜脈回流的通暢。為避免穿刺部位壓迫過緊，應注意觀察患者肢端是否青紫，感覺麻木、腫脹或疼痛等不適，一旦出現上述癥狀，應及時告知術者，并立即松解彈力繃帶直到上述現象緩解為宜。第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五2.3術后護理

2.3.2經橈動脈路徑2.橈動脈穿刺部位手術后的觀察及護理（2）術后腕部制動，手指稍活動，以避免出現手指酸脹麻木，并根據患者情況采取合適的體位或活動方式，3天內勿在穿刺側肢體行穿刺、測量血壓等增加肢體壓力的操作，1周內勿撓抓穿刺點，并保持干燥、清潔。1個月內穿刺側肢體勿提重物，并囑患者注意有無皮下瘀點、瘀斑，腫脹或感覺異常，一旦出現應立即就醫。

第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五3.并發癥

常見并發癥：冠狀動脈夾層、冠狀動脈急性閉塞、急性心梗、慢性血流和無血流、冠狀動脈穿孔、心包閉塞；穿刺部位并發癥：出血、血腫、假性動脈瘤。

第四十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五4.1用藥指導

4.1.1抗血小板治療

常用