我國城市和農村的冠心病死亡率均

呈上升趨勢中國心血管病報告2013目前一頁\總數一百零一頁\編于十六點急性心梗救治的里程碑<1960s

保守治療院內死亡率30％1960s

CCU院內死亡率15％1980s

溶栓治療院內死亡率<10%1990sPCI院內死亡率<5％目前二頁\總數一百零一頁\編于十六點指南背景中華醫學會心血管病學分會動脈粥樣硬化和冠心病學組組織專家對2010年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南作一更新。本指南參照：第三版"心肌梗死全球定義"已公布，2012年ESCSTEMI治療指南2013年ACCF/AHASTEMI治療指南2014年ESC心肌血運重建指南，國內外又完成了多個相關隨機對照臨床試驗。目前三頁\總數一百零一頁\編于十六點主要內容一、心肌梗死的定義及分型二、STEMI的診斷和危險分層三、STEMI的急救流程四、入院后一般處理五、再灌注治療六、抗栓治療七、其他藥物治療八、右心室梗死九、并發癥及處理十、出院前評估十一、二級預防與康復目前四頁\總數一百零一頁\編于十六點指南推薦第3版《心肌梗死全球統一定義》，是繼2000年、2007年兩個版本后，在2012年由ESC、ACC、AHA、WHF共同制定目前五頁\總數一百零一頁\編于十六點第一個1：

有典型的心肌壞死標記物（TnI，TnT或CK-MB）的動態演變第二個1：

下述4條中1條存在時①心肌缺血的癥狀②冠脈介入治療術后③ST段抬高或壓低④出現病理性Q波1+1診斷模式急性心肌梗死診斷模式病史心電圖1+1模式實質是3:2模式的演變目前六頁\總數一百零一頁\編于十六點心肌梗死分型1型：自發性心肌梗死2型：繼發于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型：心臟性猝死4a型：經皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：外科冠狀動脈旁路移植術（CABG）相關心肌梗死目前七頁\總數一百零一頁\編于十六點1型：自發性心肌梗死由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導致心肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死。患者大多有嚴重的冠狀動脈病變，少數患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常。本指南主要闡述1型心肌梗死（即缺血相關的自發性急性STEMI）的診斷和治療。目前八頁\總數一百零一頁\編于十六點2型：繼發于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導致心肌損傷和壞死，例如冠狀動脈內皮功能異常、冠狀動脈痙攣或栓塞、心動過速/過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。目前九頁\總數一百零一頁\編于十六點目前十頁\總數一百零一頁\編于十六點3型：心臟性猝死心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標志物檢測結果。目前十一頁\總數一百零一頁\編于十六點4a型：經皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關心肌梗死基線心臟肌鈣蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術后cTn升高≥20%，然后穩定下降。同時發生：（1）心肌缺血癥狀；（2）心電圖缺血性改變或新發左束支阻滯；（3）造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續性慢血流或無復流或栓塞；（4）新的存活心肌喪失或節段性室壁運動異常的影像學表現。目前十二頁\總數一百零一頁\編于十六點4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動脈造影或尸檢發現支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少1次心肌損傷標志物高于正常上限。目前十三頁\總數一百零一頁\編于十六點5型：外科冠狀動脈旁路移植術（CABG）相關心肌梗死基線cTn正常患者，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時發生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滯；（2）血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈阻塞；（3）新的存活心肌喪失或節段性室壁運動異常的影像學證據。目前十四頁\總數一百零一頁\編于十六點二、STEMI的診斷和危險分層（一）臨床評估1．病史采集（略）2．體格檢查（略）目前十五頁\總數一百零一頁\編于十六點（二）實驗室檢查1．心電圖：對疑似STEMI者，應在首次醫療接觸（FMC）后10min內記錄12導心電圖[下壁和（或）正后壁MI時需加做V3R-V5R和V7-V9導聯]。首次心電圖不能明確診斷時，需在10-30min后復查。LBBB患者發生MI時，診斷困難，需結合臨床仔細判斷。同時盡早心電監測。二、STEMI的診斷和危險分層目前十六頁\總數一百零一頁\編于十六點2．血清心肌損傷標志物：cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物。CK-MB對判斷心肌壞死的臨床特異性較高。肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。3．影像學檢查：超聲心動圖等影像學檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層。必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標志物和（或）影像學檢查結果，而應盡早給予再灌注及其他相關治療。二、STEMI的診斷和危險分層目前十七頁\總數一百零一頁\編于十六點目前十八頁\總數一百零一頁\編于十六點廣泛前壁AMI目前十九頁\總數一百零一頁\編于十六點急性下壁+右室MI急性下壁+右室MI目前二十頁\總數一百零一頁\編于十六點STE-AMI的ECG動態演變目前二十一頁\總數一百零一頁\編于十六點目前二十二頁\總數一百零一頁\編于十六點目前二十三頁\總數一百零一頁\編于十六點目前二十四頁\總數一百零一頁\編于十六點CTn升高也見于以胸痛為表現的主動脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損害（例如慢性和急性腎功能不全、嚴重心動過速和過緩、嚴重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺功能減低等疾病），應注意鑒別目前二十五頁\總數一百零一頁\編于十六點CTn升高也見于以胸痛為表現的主動脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損害（例如慢性和急性腎功能不全、嚴重心動過速和過緩、嚴重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺功能減低等疾病），應注意鑒別目前二十六頁\總數一百零一頁\編于十六點（三）危險分層高齡、女性、Killip分級Ⅱ-Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械性并發癥的STEMI患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風險分層提供重要信息。二、STEMI的診斷和危險分層危險分層是一個連續的過程，需根據臨床情況不斷更新最初的評估。目前二十七頁\總數一百零一頁\編于十六點三、STEMI的急救流程1．縮短自發病至FMC的時間

應通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫"120"急救中心、及時就醫，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療。縮短發病至FMC的時間、在醫療保護下到達醫院可明顯改善STEMI的預后（Ⅰ，A）。早期、快速、完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵。目前二十八頁\總數一百零一頁\編于十六點2．縮短自FMC至開通梗死相關動脈的時間建立區域協同救治網絡和規范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關動脈時間的有效手段（Ⅰ，B）。有條件時應盡可能在FMC后10min內完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經遠程無線系統將心電圖傳輸到相關醫院（Ⅰ，B）。確診后迅速分診，優先將發病12h內的STEMI患者送至可行直接PCI的醫院（特別是FMC后90min內能實施直接PCI者）（Ⅰ，A），并盡可能繞過急診室和冠心病監護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI。目前二十九頁\總數一百零一頁\編于十六點2．縮短自FMC至開通梗死相關動脈的時間

對已經到達無直接PCI條件醫院的患者，若能在FMC后120min內完成轉運PCI，則應將患者轉運至可行PCI的醫院實施直接PCI（Ⅰ，B）（圖1）。

也可請有資質的醫生到有PCI設備但不能獨立進行PCI的醫院進行直接PCI（Ⅱb，B）。應在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術知情同意書時的猶豫和延誤。目前三十頁\總數一百零一頁\編于十六點急性心肌梗死救治流程圖目前三十一頁\總數一百零一頁\編于十六點四、入院后一般處理立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監測，及時發現和處理心律失常、心衰、血液動力學異常和低氧血癥。STEMI伴劇烈胸痛患者應迅速給予有效鎮痛劑，如嗎啡3mg，總量不宜超過15mg。保持患者大便通暢，避免用力排便導致心臟破裂、心律失常或心力衰竭。目前三十二頁\總數一百零一頁\編于十六點五、再灌注治療（一）溶栓治療（二）介入治療（三）CABG目前三十三頁\總數一百零一頁\編于十六點溶栓與PCI比較2023/5/18目前三十四頁\總數一百零一頁\編于十六點

預期風險/效益比癥狀出現時間病情危險程度溶栓的風險和轉運到PCI導管室的時間對下列情況準確評估,及時選擇最理想

的再灌流方式對發病3h內的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時可在救護車上開始溶栓治療（Ⅱa，A）。發病3h內溶栓，其療效與直接PCI相當，發病3-12h行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。目前三十五頁\總數一百零一頁\編于十六點決定是否溶栓治療時，應綜合分析：預期風險/效益比、發病至就診時間、就診時臨床及血液動力學特征、合并癥、出血風險、禁忌證預期PCI延誤時間。左束支傳導阻滯、大面積梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓獲益較大。目前三十六頁\總數一百零一頁\編于十六點（1）發病12h以內，預期FMC至PCI時間延遲大于120min，無溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；（2）發病12-24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯或肢體導聯ST段抬高＞0.1mV，或血液動力學不穩定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；（3）計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯ST段抬高）不應采取溶栓治療（Ⅲ，B）；（5）STEMI發病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療（Ⅲ，C）。溶栓適應證目前三十七頁\總數一百零一頁\編于十六點（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結構異常；（3）顱內惡性腫瘤；（4）3個月內缺血性卒中（不包括4.5h內急性缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質（不包括月經來潮）；（7）3個月內嚴重頭部閉合傷或面部創傷；（8）2個月內顱內或脊柱內外科手術；（9）嚴重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，對緊急治療無反應。溶栓禁忌證（絕對禁忌證）目前三十八頁\總數一百零一頁\編于十六點（1）年齡≥75歲；（2）3個月前有缺血性卒中；（3）創傷（3周內）或持續＞10min心肺復蘇；（4）3周內接受過大手術；（5）4周內有內臟出血；（6）近期（2周內）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內病變；（9）活動性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物[國際標準化比值（INR）水平越高，出血風險越大]。溶栓治療禁忌證（相對禁忌證）目前三十九頁\總數一百零一頁\編于十六點

建議優先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性，是目前最常用的溶栓劑。但其半衰期短，為防止梗死相關動脈再阻塞需聯合應用肝素（24-48h）。溶栓劑選擇D-to-N＜30min目前四十頁\總數一百零一頁\編于十六點（一）溶栓治療目前四十一頁\總數一百零一頁\編于十六點6．療效評估溶栓開始后60-180min內應密切監測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。（一）溶栓治療目前四十二頁\總數一百零一頁\編于十六點血管再通的間接判定指標包括：（1）60-90min內心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發病12h內，CK-MB酶峰提前到14h內。（3）2h內胸痛癥狀明顯緩解。（4）2-3h內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。（一）溶栓治療目前四十三頁\總數一百零一頁\編于十六點冠狀動脈造影判斷標準：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示血管再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關血管持續閉塞（TIMI0～1級）。（一）溶栓治療目前四十四頁\總數一百零一頁\編于十六點7．溶栓后處理對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應早期（3-24h內）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最佳時機仍有待進一步研究。無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫院，在溶栓治療后應將患者轉運到有PCI條件的醫院（Ⅰ，A）。（一）溶栓治療目前四十五頁\總數一百零一頁\編于十六點8．出血并發癥及其處理溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內出血（0.9%～1.0%）。高齡、低體質量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內出血的主要危險因素。一旦發生顱內出血，應立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診CT或MRI檢查；測定紅細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內壓；4h內使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100U普通肝素）；出血時間異常可酌情輸入6-8U血小板。（一）溶栓治療目前四十六頁\總數一百零一頁\編于十六點（二）介入治療開展急診介入的心導管室每年PCI量≥100例，主要操作者具備介入治療資質且每年獨立完成PCI≥50例。開展急診直接PCI的醫院應全天候應診，并爭取STEMI患者首診至直接PCI時間≤90min。目前四十七頁\總數一百零一頁\編于十六點（二）介入治療1.直接PCI2.溶栓后PCI3.FMC與轉運PCI4.未接受早期再灌注治療患者的PCI（癥狀發病＞24h）目前四十八頁\總數一百零一頁\編于十六點指南的更新指導節點的變遷:轉診PCI直接PCIFMC-to-B＜60min直接PCI（2012年ESC指南推薦）2023/5/18目前四十九頁\總數一百零一頁\編于十六點（二）介入治療1．直接PCIⅠ類推薦（1）發病12h內（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現左束支傳導阻滯的患者（證據水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭時，即使發病超過12h者（證據水平B）；（3）常規支架置入（證據水平A）；（4）一般患者優先選擇經橈動脈入路（證據水平B）。目前五十頁\總數一百零一頁\編于十六點Ⅱa類推薦（1）發病12-24h內具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據（證據水平B）；（2）除心原性休克或梗死相關動脈PCI后仍有持續性缺血外，應僅對梗死相關動脈病變行直接PCI（證據水平B）；（3）冠狀動脈內血栓負荷大時建議應用導管血栓抽吸（證據水平B）；（4）直接PCI時首選藥物洗脫支架（DES）（證據水平A）。（二）介入治療目前五十一頁\總數一百零一頁\編于十六點Ⅲ類推薦（1）無血液動力學障礙患者，不應對非梗死相關血管進行急診PCI（證據水平C）；（2）發病超過24h、無心肌缺血、血液動力學和心電穩定的患者不宜行直接PCI（證據水平C）；（3）不推薦常規使用主動脈內氣囊反搏泵（IABP）（證據水平A）；（4）不主張常規使用血管遠端保護裝置（證據水平C）。（二）介入治療目前五十二頁\總數一百零一頁\編于十六點2．溶栓后PCI溶栓后盡早將患者轉運到有PCI條件的醫院，溶栓成功者于3-24h進行冠狀動脈造影和血運重建治療（Ⅱa，B）溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI（Ⅱa，B）。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩定者不推薦緊急PCI（Ⅲ，C）。（二）介入治療目前五十三頁\總數一百零一頁\編于十六點3．FMC與轉運PCI若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫院，當預計FMC至PCI的時間延遲＜120min時，應盡可能地將患者轉運至有直接PCI條件的醫院（Ⅰ，B）；如預計FMC至PCI的時間延遲＞120min，則應于30min內溶栓治療。根據我國國情，也可以請有資質的醫生到有PCI設備的醫院行直接PCI（時間＜120min）（Ⅱb，B）。（二）介入治療目前五十四頁\總數一百零一頁\編于十六點4．未接受早期再灌注治療患者的PCI（癥狀發病＞24h）病變適宜PCI且有再發心肌梗死、自發或誘發心肌缺血、心原性休克或血液動力學不穩定的患者建議行PCI治療（Ⅰ，B）；LVEF＜0.40、有心力衰竭、嚴重室性心律失常者應常規行PCI（Ⅱa，C）；STEMI急性發作時有臨床心力衰竭的證據，但發作后左心室功能尚可（LVEF＞0.40）的患者也應考慮行PCI（Ⅱa，C）；（二）介入治療目前五十五頁\總數一百零一頁\編于十六點4．未接受早期再灌注治療患者的PCI（癥狀發病＞24h）對無自發或誘發心肌缺血證據，但梗死相關動脈有嚴重狹窄者可于發病24h后行PCI（Ⅱb，C）；對梗死相關動脈完全閉塞、無癥狀的1-2支血管病變，無心肌缺血表現，血液動力學和心電穩定患者，不推薦發病24h后常規行PCI（Ⅲ，B）。（二）介入治療目前五十六頁\總數一百零一頁\編于十六點5．STEMI直接PCI時無復流的防治應用血栓抽吸導管（Ⅱa，B）；避免支架置入后過度擴張；冠狀動脈內注射替羅非班；鈣拮抗劑等藥物（Ⅱb，B）等有助于預防或減輕無復流；在嚴重無復流患者，IABP有助于穩定血液動力學。（二）介入治療目前五十七頁\總數一百零一頁\編于十六點（三）CABG1、STEMI患者出現持續或反復缺血、心原性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI；2、出現心肌梗死機械并發癥需外科手術修復時可選擇急診CABG。目前五十八頁\總數一百零一頁\編于十六點（一）抗血小板治療1．阿司匹林：300mg（Ⅰ，B），繼以75-100mg/d長期維持（Ⅰ，A）。六、抗栓治療目前五十九頁\總數一百零一頁\編于十六點2．P2Y12受體抑制劑：直接PCI患者，替格瑞洛180mg，以后90mg/次，每日2次，至少12個月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600mg負荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個月（Ⅰ，A）。六、抗栓治療目前六十頁\總數一百零一頁\編于十六點2．P2Y12受體抑制劑：STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應給予氯吡格雷300mg負荷量，以后75mg/d，維持12個月（Ⅰ，A）。如年齡＞75歲，則用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，維持12個月（Ⅰ，A）。六、抗栓治療目前六十一頁\總數一百零一頁\編于十六點2．P2Y12受體抑制劑：STEMI合并房顫需持續抗凝治療的直接PCI患者，建議應用氯吡格雷600mg負荷量，以后每天75mg（Ⅱa，B）。腎功能不全（腎小球濾過率＜60ml/min）患者無需調整P2Y12受體抑制劑用量。六、抗栓治療目前六十二頁\總數一百零一頁\編于十六點3．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在有效的雙聯抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱb，B）。高危患者或造影提示血栓負荷重、未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。直接PCI時，冠狀動脈脈內注射替羅非班有助于減少無復流、改善心肌微循環灌注（Ⅱb，B）。六、抗栓治療目前六十三頁\總數一百零一頁\編于十六點（二）抗凝治療1．直接PCI患者出血風險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧定優于聯合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱa，B）。使用肝素、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑期間應監測血小板計數，及時發現藥物誘導的血小板減少癥。六、抗栓治療目前六十四頁\總數一百零一頁\編于十六點（二）抗凝治療2．靜脈溶栓患者應至少接受48h抗凝治療（最多8d或至血運重建）（Ⅰ，A）。六、抗栓治療目前六十五頁\總數一百零一頁\編于十六點3.溶栓后PCI患者可繼續靜脈應用普通肝素，根據ACT結果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調整劑量（Ⅰ，C）。對已使用適當劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之內，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8～12h之間，則應靜脈注射依諾肝素0.3mg/kg（Ⅰ，B）。六、抗栓治療目前六十六頁\總數一百零一頁\編于十六點4．發病12h內未行再灌注治療或發病＞12h的患者須盡快給予抗凝治療，磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發癥（Ⅰ，B）。六、抗栓治療目前六十七頁\總數一百零一頁\編于十六點5．預防血栓栓塞CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術后或靜脈血栓栓塞患者應給予華法林治療，但須注意出血（Ⅰ，C）。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應用華法林抗凝治療是合理的（Ⅱa，C）。DES后接受雙聯抗血小板治療的患者如加用華法林時應控制INR在2.0-2.5（Ⅱb，C）。出血風險大的患者可應用華法林加氯吡格雷治療（Ⅱa，B）。六、抗栓治療目前六十八頁\總數一百零一頁\編于十六點七、其他藥物治療（一）抗心肌缺血1．β受體阻滯劑2．硝酸酯類3．鈣拮抗劑目前六十九頁\總數一百零一頁\編于十六點七、其他藥物治療1．β受體阻滯劑無禁忌證的STEMI患者應在發病后24h內常規口服β受體阻滯劑（Ⅰ，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2～3d后換用相應劑量的長效控釋制劑。目前七十頁\總數一百零一頁\編于十六點七、其他藥物治療以下情況時需暫緩或減量使用β受體阻滯劑：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高危患者（年齡＞70歲、收縮壓＜120mmHg、竇性心率＞110次/min）；目前七十一頁\總數一百零一頁\編于十六點七、其他藥物治療β受體阻滯劑其他相對禁忌證：P-R間期＞0.24s、二度或三度AVB、活動性哮喘或反應性氣道疾病。目前七十二頁\總數一百零一頁\編于十六點七、其他藥物治療發病早期有β受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應在24h后重新評價并盡早使用（Ⅰ，C）；STEMI合并持續性房顫、心房撲動并出現心絞痛，但血液動力學穩定時，可使用β受體阻滯劑（Ⅰ，C）；STEMI合并頑固性多形性室性心動過速（室速），同時伴交感興奮電風暴表現者可選擇靜脈β受體阻滯劑治療（Ⅰ，B）。目前七十三頁\總數一百零一頁\編于十六點七、其他藥物治療2．鈣拮抗劑不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對無左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果β受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱa，C）。STEMI后合并難以控制的心絞痛時，在使用β受體阻滯劑的基礎上可應用地爾硫卓（Ⅱa，C）。STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在ACEI或ARB和β受體阻滯劑的基礎上應用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱb，C）。目前七十四頁\總數一百零一頁\編于十六點七、其他藥物治療2．硝酸酯類靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（Ⅰ，B）。如患者收縮壓＜90mmHg或較基礎血壓降低＞30%、嚴重心動過緩（＜50次/min）或心動過速（＞100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應使用硝酸酯類藥物（Ⅲ，C）。目前七十五頁\總數一百零一頁\編于十六點七、其他藥物治療靜脈滴注硝酸甘油應從低劑量（5～10μg/min）開始，酌情逐漸增加劑量（每5～10min增加5～10μg），直至癥狀控制、收縮壓降低10mmHg（血壓正常者）或30mmHg（高血壓患者）的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過程中應密切監測血壓（尤其大劑量應用時），如出現心率明顯加快或收縮壓≤90mmHg，應降低劑量或暫停使用。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2～7mg/h，初始劑量為30μg/min，如滴注30min以上無不良反應則可逐漸加量。靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持。目前七十六頁\總數一百零一頁\編于十六點（二）其他治療1．ACEI和ARB2．醛固酮受體拮抗劑3．他汀類藥物七、其他藥物治療目前七十七頁\總數一百零一頁\編于十六點八、右心室梗死右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時發生，也可單獨出現。右胸前導聯（尤為V4R）ST段抬高≥0.1mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均應記錄右胸前導聯心電圖。右心室梗死易出現低血壓，但很少伴發心原性休克。目前七十八頁\總數一百零一頁\編于十六點八、右心室梗死預防和治療原則是維持有效的右心室前負荷，避免使用利尿劑和血管擴張劑。若補液500-1000ml后血壓仍不回升，應靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房顫及AVB時應盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者應盡早施行再灌注治療。目前七十九頁\總數一百零一頁\編于十六點九、并發癥及處理（一）心衰（二）心原性休克（三）機械性并發癥（四）心律失常目前八十頁\總數一百零一頁\編于十六點（一）心衰呋塞米20-40mg緩慢靜脈注射。合并腎功能衰竭或長期應用利尿劑者可能需加大劑量。無低血壓患者可靜脈應用硝酸酯類藥物（Ⅰ，C）。無低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者應在24h內開始應用ACEI（Ⅰ，A），不能耐受時可改用ARB（Ⅰ，B）。九、并發癥及處理目前八十一頁\總數一百零一頁\編于十六點（一）心衰嚴重心力衰竭（KillipⅢ級）或急性肺水腫患者應盡早使用機械輔助通氣（Ⅰ，C）。適量應用利尿劑（Ⅰ，C）。當血壓明顯降低時，可靜脈滴注多巴胺（5-15μgkg-1min-1）（Ⅱb，C）和（或）多巴酚丁胺（Ⅱa，B）。24h內不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危險。合并快速房顫時可選用胺碘酮治療。九、并發癥及處理目前八十二頁\總數一百零一頁\編于十六點（二）心原性休克：藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素急診血運重建治療（包括直接PCI或急診CABG）可改善STEMI合并心原性休克患者的遠期預后（Ⅰ，B），直接PCI時可行多支血管介入干預。STEMI合并機械性并發癥時，CABG和相應心臟手術可降低死亡率。不適宜血運重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療（Ⅰ，B），但靜脈溶栓治療的血管開通率低，住院期病死率高。九、并發癥及處理目前八十三頁\總數一百零一頁\編于十六點（二）心原性休克：血運重建治療術前置入IABP有助于穩定血液動力學狀態，但對遠期死亡率的作用尚有爭論（Ⅱb，B）。經皮左心室輔助裝置可部分或完全替代心臟的泵血功能，有效地減輕左心室負擔，保證全身組織、器官的血液供應，但其治療的有效性、安全性以及是否可以普遍推廣等相關研究證據仍較少。九、并發癥及處理目前八十四頁\總數一百零一頁\編于十六點（三）機械性并發癥1．左心室游離壁破裂占15%，患者表現為循環"崩潰"伴電機械分離，且常在數分鐘內死亡。2．室間隔穿孔外科手術為伴心原性休克者提供生存機會。對某些患者也可行經皮導管室間隔缺損封堵術。3．乳頭肌功能不全或斷裂宜在血管擴張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯合IABP輔助循環下盡早外科手術治療。九、并發癥及處理目前八十五頁\總數一百零一頁\編于十六點（四）心律失常1．室性心律失常：室顫或持續多形性室速應立即行非同步直流電除顫。單形性室速伴血液動力學不穩定或藥物療效不滿意時，也應盡早采用同步直流電復律。有效的再灌注治療、早期應用β受體阻滯劑、糾正電解質紊亂，可降低48h內室顫發生率。除非是尖端扭轉型室性心動過速，鎂劑治療并不能終止室速，也并不降低死亡率，因此不建議在STEMI患者中常規補充鎂劑。九、并發癥及處理目前八十六頁\總數一百零一頁\編于十六點（四）心律失常1．室性心律失常：對于室速經電復律后仍反復發作的患者建議靜脈應用胺碘酮聯合β受體阻滯劑治療。室性心律失常處理成功后不需長期應用抗心律失常藥物，但長期口服β受體阻滯劑將提高STEMI患者遠期生存率。對無癥狀的室性早搏、非持續性室速（持續時間＜30s）和加速性室性自主心律不需要預防性使用抗心律失常藥物。九、并發癥及處理目前八十七頁\總數一百零一頁\編于十六點（四）心律失常2．房顫STEMI時房顫發生率為10%-20%，可誘發或加重心力衰竭，應盡快控制心室率或恢復竇性心律。但禁用ⅠC類抗心律失常藥物轉復房顫。充分重視抗凝治療。九、并發癥及處理目前八十八頁\總數一百零一頁\編于十六點3.房室傳導阻滯（AVB）STEMI急性期發生影響血液動力學的AVB時應立即行臨時起搏術。九、并發癥及處理目前八十九頁\總數一百零一頁\編于十六點STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征為：發生希氏-浦肯野纖維系統交替束支傳導阻滯的持續二度AVB，或希氏-浦肯野纖維系統內或之下發生的三度AVB（Ⅰ，B）一過性房室結下二度或三度AVB患者，合并相關的束支阻滯，如果阻滯部位不明確，應行電生理檢查（Ⅰ，B）；持續性、癥狀性二度或三度AVB患者（Ⅰ，C）；沒有癥狀的房室結水平的持續二度或三度AVB患者（Ⅱb，B）。九、并發癥及處理目前九十頁\總數一百零一頁\編于十六點十、出院前評估冠狀動脈病變嚴重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對STEMI患者發生再梗死、心力衰竭或死亡風險具有重要的預測價值。建議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進行冠狀動脈血運重建治療。超聲心動圖檢查有助于檢測心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機械并發癥，建議作為STEMI患者的常規檢查（Ⅰ，B）。目前九十一頁\總數一百零一頁\編于十六點心肌存活性測定:心肌缺血的評價方法包括運動心電圖（踏車或平板運動試驗）、藥物或運動負荷放射性核素心肌灌注顯像和（或）超聲心動圖檢查等。正電子發射斷層顯像對檢測心肌存活具有很高的敏感性和特異性；延遲增強磁共振顯像技術對于檢測心肌纖維化具有很高的準確性.十、出院前評估目前九十二頁\總數一百零一頁\編于十六點動態心電圖監測和心臟電生理檢查：是評價心律失