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放射衛生技術服務機構

資質審定申請表申請機構（公章）： 填表日期： 年月日放射衛生技術服務機構資質審定申請表申請機構名稱單位性質申請機構地址電話傳真郵政編碼電子郵箱法定代表人職務聯系人職務電話放射衛生技術服務范圍及資質等級（-）放射診療建設項目職業病危害放射防護評價甲級資質口（二）放射診療建設項目職業病危害放射防護評價乙級資質口（二）放射診療建設項目職業病危害放射防護評價丙級資質口（三）放射衛生防護檢測：1、放射診療場所防護檢測（不包括核醫學）口2、核醫學工作場所防護檢測口3、放射診療設備性能檢測口（四）個人劑量監測：1、X、y、B外照射個人劑量監測口2、中子個人劑量監測口3、內照射個人劑量監測口備注：在相應的口中打勾法定代表人（簽字）： 申請機構（公章）：年月 日 年月 日應提交的資料（一）法人資格證明材料（復印件）；（二）申請單位簡介；（三）質量管理手冊和程序文件目錄；（四）專業技術人員情況一覽表；（五）專業技術人員的專業技術任職資格證書和培訓考核合格證明（復印件）；（六）相關儀器設備清單；（七）工作場地使用證明（房屋產權房產證明復印件或租賃合同復印件）；（A）計量認證合格證書（復印件）；（九）申請建設項目評價資質的，提交模擬預評、控評報告各1份。資質認定辦事機構審核意見經辦人： 領導簽字： （公章）審核人： 年月日衛生健康部門審批意見經辦人： 領導簽字： （公章）審核人： 年月日許可證有效期及編號有效期： 年 月 日至年月日編號： 陜放衛技字［ ］第號專業技術人員情況一覽表序號姓名性別出生年月職稱從事專業專業工作年限注：填寫不完的可另附續表相關儀器設備清單序號儀器設

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