.~.~??居民死亡醫學證明書居民死亡醫學證明書出證單位保存編號調查記錄死者姓名性別1男2女如果是女性，其屬于哪種情況：1.死前一年內沒有懷孕2.死時懷孕3.死時未懷孕，但死前42天內曾懷孕4.死時未懷孕，但死前43天至一年內曾懷孕5.不清楚死前一年內是否曾懷孕民族 主要職業及工種 身份證號碼存死者生前病史及癥狀體征：戶口所在地 省 市 區（縣） 街道（鄉） 村（居委會）生前常住地址 省 市 區（縣） 街道（鄉） 村（居委會）婚姻狀況1未婚 2已婚 3喪偶 4離婚 9不詳文化程度1大學及以上2中學 3小學 4文盲或半文盲 9不詳生前工作單位出生日期 年月日 死亡時間 年月日 實足年齡死亡地點 1醫院病房2急診室3家中4赴醫院途中5外地及其它9不詳可以聯系的家屬姓名 聯系電話家屬住址或工作單位致死的主要疾病診斷（請填寫具體病名，勿填癥狀體征）發病到死亡的時間間隔I* （a）直接導致死亡的疾病或情況： ⑹引起（a）的疾病或情況： （c）引起（b）的疾病或情況： （d）引起（c）的疾病或情況： —II* 其它疾病診斷（促進死亡，但與導致死亡無關的其它重要情況）： 被調查者姓名死者生前上述疾 1省級醫院2地市級醫院3縣區級醫院病最高診斷單位： 4衛生院 5村衛生室 6未就診 9其它及不詳與死者的關系生前上述疾病最高診斷依據：1尸檢2病理3手術4臨床+理化5臨床6死后推斷9不詳聯系地址或工作單位住院號 醫師簽名醫療單位蓋章填報日期 年月日電話號碼死因推斷根本死亡原因： ICD編碼：調查者簽名第 -聯編號死者姓名性別1男2女民族實足年齡身份證號碼戶口所在地 省市區（縣）街道（鄉）村（居委會）生前常住地址： 省市區（縣）第街道（鄉）村（居委會） 聯死亡原因死亡日期 年月 日戶籍家屬姓名官及聯系處理部醫生簽字戶籍民警蓋章門保存醫療單位蓋章派出所蓋章年月日年月日備注：調查日期： 年月日填報日期： 年月日說明填寫說明.若為女性死者，在死亡時或之前一年的時間里是否懷孕這一問題對孕產婦死亡率的測算非常重要。.持此證到戶籍管理部門辦理戶口注銷手續。.持此證到戶籍管理部門辦理戶口注銷手續。.此證無醫生簽字、醫療單位蓋章無效。.常住戶口地址：應按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號碼。.實足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實際存活的月、日、小時。.死亡地點：醫療機構病房含村衛生室。在相應的項目前打J。.致死的主要疾病診斷可分兩部分報告：在第I部分（a）中填寫最后造成死亡的那個疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫呼吸、循環衰竭等情況）；（b）中填寫引起（a）的疾病或情況，如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第H部分中填寫那些與第I部分無關，但促進了死亡的其他疾病或情況.根本死亡原因ICD編碼：按國際疾病分類第十版（ICD-10）標準對死者根本死亡原因進行編碼，由死因統計人員填寫。.疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第I部分（a）中報告的疾病的最高一級診斷單位。如：省（市）醫院包括相當于省級及以上的各類醫院，其他依此類推。.調查記錄：如遇死因不明或來院已死，診治醫生須填寫調查記錄，內容包括死者既往病史、死前癥狀體征、發病時間、診斷單位、診斷依據、以及相關慢性病史的一系列情況。如果是呼吸系統不明原因死亡病例，須填寫體溫是否超過38℃，是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無效及肺炎或SARS的影象學特征，以及白細胞是否正常。居民死亡醫學證明書居民死亡醫學證明書第聯出證單位定期送縣區疾控中心9由疾控中心保存編號調查記錄死者姓名性別1男2女如果是女性，其屬于哪種情況：1.死前一年內沒有懷孕2.死時懷孕3.死時未懷孕，但死前42天內曾懷孕4.死時未懷孕，但死前43天至一年內曾懷孕5.不清楚死前一年內是否曾懷孕民族 主要職業及工種 身份證號碼死者生前病史及癥狀體征：戶口所在地 省 市 區（縣） 街道（鄉） 村（居委會）生前常住地址 省 市 區（縣） 街道（鄉） 村（居委會）婚姻狀況 1未婚 2已婚 3喪偶 4離婚 9不詳文化程度1大學及以上 2中學 3小學 4文盲或半文盲 9不詳生前工作單位出生日期 年月日 死亡時間 年月日 實足年齡死亡地點 1醫院病房2急診室3家中4赴醫院途中5外地及其它9不詳可以聯系的家屬姓名 聯系電話家屬住址或工作單位致死的主要疾病診斷（請填寫具體病名，勿填癥狀體征）發病到死亡的時間間隔I（a）直接導致死亡的疾病或情況： *（b）引起（a）的疾病或情況： （c）引起（b）的疾病或情況： （d）引起（c）的疾病或情況： —11其它疾病診斷（促進死亡，但與導致死亡無關的其它重要情況）： *被調查者姓名死者生前上述疾 1省級醫院 2地市級醫院 3縣區級醫院病最高診斷單位： 4衛生院 5村衛生室 6未就診 9其它及不詳與死者的關系生前上述疾病最高診斷依據：1尸檢2病理3手術4臨床+理化5臨床6死后推斷9不詳聯系地址或工作單位住院號 醫師簽名醫療單位蓋章填報日期 年 月 日電話號碼死因推斷根本死亡原因： ICD編碼：調查者簽名ii第i四i聯1!殯i葬'管理'部!門i保i存編號死者姓名性別1男2女民族實足年齡身份證號碼戶口所在地 省 市 區（縣）街道（鄉） 村（居委會）生前常住地址 省 市 區（縣）街道（鄉） 村（居委會）死亡原因死亡日期 年月日家屬姓名及聯系處醫生簽字戶籍民警蓋章醫療單位蓋章年月日派出所蓋章年月日.~.~.~.~備注： I調查日期： 年月日I!|填報日期：年月工說明填寫說明.若為女性死者，在死亡時或之前一年的時間里是否懷孕這一問題對孕產婦死亡率的測算非常重要。.持此證到火葬場辦理尸體火化手續。.此證無醫生簽字、醫療單位和派出所蓋章無效。.持此證到火葬場辦理尸體火化手續。.此證無醫生簽字、醫療單位和派出所蓋章無效。.常住戶口地址：應按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號碼。.實足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實際存活的月、日、小時。.死亡地點：醫療機構病房含村衛生室。在相應的項目前打J。.致死的主要疾病診斷可分兩部分報告：在第I部分（a）中填寫最后造成死亡的那個疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫呼吸、循環衰竭等情況）；（b）中填寫引起（a）的疾病或情況，如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第H部分中填寫那些與第I部分無關，但促進了死亡的其他疾病或情況.根本死亡原因ICD編碼：按國際疾病分類第十版（ICD-10）標準對死者根本死亡原因進行編碼，由死因統計人員填寫。.疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第I部分（a）中報告的疾病的最高一級診斷單位。如：省（市）醫院包括相當于省級及以上的各類醫院，其他依此類推。.調查記錄：如遇死因不明或來院已死，診治醫生須填寫調查記錄，內容包括死者既往病史、死前癥狀體征、發病時間、診斷單位、診斷依據、以及相關慢性病史的一系列情況。如果是呼吸系統不明原因死亡病例，須填寫體溫是否超過38℃，是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無效及肺炎或SARS的影象學特征，以及白細胞是否正常。????附件2：孕產婦死亡登記副卡（與居民死亡醫學證明書同時填寫）姓名 死亡醫學證明書編號常住址省市區（縣）暫住址戶口年齡文化程度—省1.本地2.□□周歲1.大專及以上市?區（縣）非本地2.高中或中專3.計劃內外民族1.漢族初中 4.小學.計劃內2.計劃外~~□.少數民族□5.文盲家庭年人均收入（元）1.<1000元2.1000元~3.2000元~4.居住地區孕產次末次月經分娩時間死亡時間分娩地點1.孕次4000元□5.8000元~死亡地點分娩方式新法接生接生者產前檢查初檢孕周2.山叼1其他地區1產次□□□□人工流產、引產次□□□□，」日□「「「」」年」□□□□，日一日」1.省（地、市）級醫院5.家中6.途中1.省（地、市）級醫院5.家中0.未娩1.是時時2.區縣級醫院3.街道（鄉鎮）衛生院7.其它9.不詳2.區縣級醫院3.街道（鄉鎮）衛生院6.途中.自然產.否7.其它9.不詳2.陰道手術產3.剖宮產1.醫務人員2.鄉村醫生3.接生員4.其他人員2.無 」1.產檢次數4.4.村接生室村接生室致死的主要疾病診斷根本死因 死因診斷依據1.尸檢2.病理3.臨床4.死后推斷1.可避免2.［口不可避免□編號J編號2□□編號3】1.可避免2.［口不可避免編號J編號2□編號3】省級醫療保健機構評審結果影響死亡的主要因素國家級評審結果影響死亡的主要因素填卡單位填卡人日期《孕產婦死亡登記副卡》填寫說明發生在轄區的所有孕產婦死亡（不論是本地戶籍還是非本地戶籍）均要求填寫一張死亡報告主卡和一張孕產婦死亡登記副卡。計劃內外：指本次懷孕是否持有準生證，有準生證者為計劃內，無準生證者為計劃外。年齡：填寫實足周歲年齡。文化程度：以已畢業的文化程度為標準。如曾上過高中，但未畢業，則以初中文化程度計算，中專畢業以高中文化程度計，大專畢業以大學文化程度計，半文盲以文盲計。家庭年人均收入：此項為估算，指一年12個月的人均總收入。居住地區：“山區”項中含半山區，壩區歸在其他項目中。孕產次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和結局怎樣，都算一孕次。產次包括孕滿28周及以上的分娩。雙胎及多胎分娩，只算一孕次、一產次。人工流產、引產次：包括藥物流產，不包括自然流產及不全流產刮宮者。末次月經：按公歷日期填寫。如流產或分娩后未來月經而再次妊娠者，則此項填0；若末次月經不詳者則年月日全填9，即9999年99月99日。分娩時間：按公歷日期填寫，時間按00~23點的格式填寫，時間取整數，夠半個小時往上進，如分娩時間為2006年12月18日13:31，則填寫2006121814；不詳者全填9；如未分娩或28周以前流產者，此項全填0。死亡時間：填寫格式同分娩時間。分娩地點：指胎兒娩出時，孕產婦所在的地點。未娩或28周之前流產者填0，不詳者填9。.省（地、市）級醫院：指省、地市級醫院及與此相當的軍隊、廠礦醫院。.區縣級醫院：指區縣級醫院及與此相當的軍隊、廠礦醫院。.街道（鄉鎮）衛生院：包括街道（鄉鎮）衛生院及平級廠礦醫院。.村接生室：為村醫或接生員接生的場所。死亡地點:同分娩地點。分娩方式：臀牽引術、胎頭吸引術、產鉗術、毀胎術、內倒轉術均屬陰道手術產范圍。新法接生：指四消毒，即產包、接生者的手、產婦外陰部及嬰兒臍帶消毒，由醫生、助產士、培訓過的初級衛生人員或培訓過的接生員接生。接生者： 1）醫務人員指鄉級衛生院及以上的醫生、護士、助產士；2）鄉村醫生指村醫或個體開業醫生；3）接生員指受過培訓的接生人員；4）其他人員指未受過培訓的接生人員及其家屬、周圍鄰里等。產前檢查：如有，應填寫初檢孕周和孕期產檢次數。致死的主要疾病診斷：填寫按照國際疾病分類（ICD-10）的原則尋找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，則填寫該病因的疾病全稱，如根本死因又導致了其它疾病或并發癥，則按并發癥的順序，將各疾病的全稱填寫清楚。如：某孕產婦因妊娠期高血壓并發胎盤早剝大出血死亡，則按胎盤早剝一妊娠期高血壓疾病的順序填寫。死因診斷依據：按最高的診斷依據填寫，如同時有臨床診斷與病理診斷則填病理診斷，臨床診斷包括實驗室及其他的輔助檢查。各級醫療機構評審結果及影響死亡的主要因素：該項可暫不填寫。但在該地區的《孕產婦死亡報告卡》評審結束后，可將評審結果回填入副卡中。附件3：附件3：5歲以下兒童死亡登記副卡死亡醫學證明書編號 戶籍住址 省市 區（縣）街道（鄉鎮）現住址省市區（縣）街道（鄉鎮）治療性引產死亡：1.是2.否口出生信息登記卡號出生醫學證明編號兒童免疫接種卡號 兒童姓名父親姓名母親姓名戶口1.本地戶口2.非本地戶口3.非本地戶口居住1年以上口TOC\o"1-5"\h\z性別1.男2.女3.性別不明 口出生日期 □□□□年□□月□□日出生體重 □□□□克1.測量2.估計 口孕周 口口周出生地點1.省（地、市）級醫院2.縣（區）級醫院3.鄉鎮、曾道衛生院4.村（診所）衛生室5.途中6.家中 口死亡日期 □□□□年□□月□□日死亡年齡 □歲□□月□□天死亡診斷A B C 根本死因 死亡地點1.醫院 2.途中 3.家中 口死前治療1.住院 2.門診 3.未治療 口診斷級別1.省（市）2.區（縣）3.街道（鄉鎮）4.村（診所）5.未就醫口未治療或未就醫的主要原因（單選）1.經濟困難2.交通不便3.來不及送醫院T.家長認為病情不重5.風俗習慣6.其它（注明）死因診斷依據1.病理尸檢 2.臨床3.死后推斷死因診斷依據1.病理尸檢 2.臨床3.死后推斷填卡單位填卡人日期.~《5歲以下兒童死亡登記副卡》填寫說明凡妊娠滿28周，出生后有心跳、呼吸、臍帶搏動、隨意肌收縮4項指標之一，而后死亡的5歲以下兒童（死亡時不滿5周歲），無論本地還是非本地戶口，每一例死亡均需填報此卡。治療性引產死亡：指治療性引產原因出生時，具有4項生命指標之一，而后又死亡的嬰兒。不包括由于計劃生育原因而做的引產。出生信息登記卡號：來自嬰兒出生信息登記卡。出生醫學證明編號：如果給兒童已頒發出生醫學證明，則應填寫出生醫學證明書編號。兒童免疫接種卡號：來自兒童免疫接種卡，如有該卡應當填寫。兒童姓名：填寫死亡兒童姓名。如尚未取名，則父親和母親姓名必須填寫。性別：如屬于兩性畸形則填寫性別不明。出生日期：按公歷日期填寫，如月、日只有一位數字時，前一方格必須填0。出生體重、孕周、出生地點：年齡小于1歲以下的死亡兒童必須填寫。孕周按整數填寫，如35周+6天，填寫35周即可。死亡日期：填寫格式同出生日期。死亡年齡：填寫實足年齡，出生不滿24小時填寫“0”天；1天~不滿28天填具體天數；滿28天~1月29天填寫1月；1月30天~不足1歲填月數；1歲及其以上填歲數。死亡診斷：填寫按照國際疾病分類（ICD-10）的原則尋找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，則填寫該病因的疾病全稱，如根本死因又導致了其它疾病或并發癥，則按并發癥的順序，將各疾病的全稱填寫清楚。死前治療：指導致本次死亡疾病的治療情況。住院指正式辦理住院手續，住院治療后死亡者（包括死在醫院或出院回家死亡）