中藥治療膽系疾病第一頁，共33頁。膽道疾病發(fā)病率上升趨勢明顯根據(jù)流行性病學(xué)調(diào)查，我國膽道疾病的發(fā)病率近年來上升趨勢明顯，其中膽囊感染、膽石癥是主要的膽道疾病膽石癥的發(fā)病率已達(dá)10%，部分大中城市的發(fā)病率已達(dá)18%女性的發(fā)病率較男性高出1倍多膽道感染在急腹癥中，尤為急性膽道感染，發(fā)病僅次于闌尾炎，居第二位慢性膽囊炎90％以上為結(jié)石引起膽道感染、膽石癥為主要的膽道疾病其發(fā)病率增加明顯并有年輕化趨勢第二頁，共33頁。膽道疾病概況

膽管結(jié)石膽管炎膽囊癌膽囊炎膽囊結(jié)石膽道感染、膽石病逐漸成為常見病、多發(fā)病膽道先天畸形膽道蛔蟲第三頁，共33頁。膽道感染與膽石癥膽道感染膽石癥互為因果的疾病關(guān)系膽道感染引起膽汁分泌異常等原因?qū)е履懯Y發(fā)生膽石癥也會(huì)梗阻或嵌頓引起各種急慢性膽道感染第四頁，共33頁。慢性膽道感染、膽石癥治療流程按膽石癥處理

膽囊萎縮失去功能膽囊未萎縮有功能無消炎利膽、飲食控制、中西醫(yī)結(jié)合治療《外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，2003.577-579無結(jié)石慢性膽囊炎有LC/OC/MCERCP/EST伴結(jié)石手術(shù)可能性第五頁，共33頁。隨訪

有并發(fā)癥無并發(fā)癥

無≥5cm、膽色素性、x線陽性觀察、對(duì)癥治療急診手術(shù)≤5cm、x線陰性餐后膽囊排空≥50％口服UDCA溶石5年30－50％復(fù)發(fā)率/價(jià)格貴/副作用多PortincasaPetal.Lancet2006;368:230–239膽絞痛膽石癥有LC/OC/MCERCP/EST無癥狀手術(shù)可能性慢性膽道感染、膽石癥治療流程第六頁，共33頁。慢性膽道感染、膽石癥治療方案不能、不愿接受手術(shù)治療或無癥狀、不存在手術(shù)治療指征的患者抗炎、利膽、解痙、鎮(zhèn)痛治療藥物溶石治療碎石治療排石治療非手術(shù)治療膽道感染、膽石癥符合手術(shù)指征的患者傳統(tǒng)開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)內(nèi)鏡取石手術(shù)或介入治療從現(xiàn)有的醫(yī)療手段來看，膽道感染、膽石癥除手術(shù)外缺乏綜合的防治策略第七頁，共33頁。手術(shù)的困擾——并發(fā)癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的并發(fā)癥以膽管損傷、膽漏及出血最為常見和嚴(yán)重，其發(fā)生率為0.6%～11.4%膽管損傷：膽管損傷是LC中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，以肝總管損傷多見、其次為膽總管和副肝管損傷，以橫斷損傷為主出血：膽囊動(dòng)脈出血是LC術(shù)中出血常見原因，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為4%膽漏：膽漏最常見于肝外膽管損傷，其病死率高達(dá)4%膽管炎急性胰腺炎俞衛(wèi)軍等，腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥的防治，現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志第八頁，共33頁。手術(shù)的困擾——膽囊切除術(shù)后綜合征在我國，大約10%-30%的膽囊切除術(shù)患者于術(shù)后2天-2.5年出現(xiàn)膽囊術(shù)后綜合征（PCS）膽總管結(jié)石是PCS最常見的病因，分為殘留結(jié)石和再發(fā)結(jié)石其他：絞痛、右季肋部疼痛，黃疸，發(fā)熱或脅部重壓感，惡心嘔吐，排便異常等王志強(qiáng)等，膽囊切除術(shù)后綜合征，中外醫(yī)學(xué)研究2011年第九頁，共33頁。手術(shù)的困擾——結(jié)石復(fù)發(fā)及再手術(shù)肝內(nèi)膽管呈樹狀結(jié)構(gòu)，管道錯(cuò)綜復(fù)雜，肝內(nèi)膽管結(jié)石很難一次手術(shù)取盡，術(shù)后膽道結(jié)石復(fù)發(fā)幾率亦較正常病人升高膽道再手術(shù)以膽管殘余和復(fù)發(fā)結(jié)石再手術(shù)最多，達(dá)82.2%～83.5%膽道與胰腺、十二指腸等周圍器官關(guān)系密切、損傷后呈過度愈合的特殊方式，而導(dǎo)致再手術(shù)膽腸吻合術(shù)后出現(xiàn)吻合口的狹窄賴佳明等，膽道再手術(shù)235例分析，中國實(shí)用外科雜志，2006黃志強(qiáng)，膽道外科膽道再手術(shù)難度高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高第十頁，共33頁。慢性膽囊炎、膽石癥治療方案選擇手術(shù)非手術(shù)溶石效果不佳安全性……并發(fā)癥結(jié)石復(fù)發(fā)……第十一頁，共33頁。慢性膽囊炎、膽石癥治療方案選擇對(duì)于無癥狀/無手術(shù)指征的慢性膽道感染、膽石癥患者——如何有效防治疾病進(jìn)展對(duì)于不能/不愿接受手術(shù)的慢性膽道感染、膽石癥患者——如何有效防治疾病進(jìn)展、解除膽道疾病癥狀對(duì)于膽囊切除術(shù)后的患者——如何防止結(jié)石復(fù)發(fā)、緩解術(shù)后綜合征如何在現(xiàn)有治療方案的基礎(chǔ)上，達(dá)到綜合防治疾病的目的？第十二頁，共33頁。中醫(yī)藥在膽道疾病治療中的優(yōu)勢中醫(yī)藥治療疾病，“治”與“防”并重“治未病”是中醫(yī)藥的特色，也是中醫(yī)藥治療疾病的優(yōu)勢之一中藥可以通過多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮整體“防治”膽石病、膽道感染的作用防治第十三頁，共33頁。中藥在慢性膽道感染、膽石癥治療中的價(jià)值……………緩解臨床癥狀干預(yù)結(jié)石成因緩解術(shù)后綜合征減輕膽道炎癥中藥第十四頁，共33頁。中醫(yī)辨證論治下的臨床應(yīng)用膽道感染、膽石癥屬中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”、“腹痛”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽是“中清之腑”，與肝相表里，輸膽汁而不傳化水谷，功能上以通降下行為順。任何因素影響到膽的“中清”和“通降下行”時(shí)，即可發(fā)病。中醫(yī)治療膽囊疾病的治則：理氣開郁、清熱利濕、通里攻下。第十五頁，共33頁。中醫(yī)辨證論治下的臨床應(yīng)用肝膽氣滯治則：疏肝利膽,調(diào)暢氣機(jī)方藥：柴胡疏肝散合四磨飲加減。肝膽濕熱治則：清熱利濕,疏肝利膽。方藥：大柴胡湯加減。第十六頁，共33頁。中醫(yī)辨證論治下的臨床應(yīng)用氣滯血瘀治則：利膽通絡(luò),活血化瘀方藥：四逆散合失笑散加減陰虛氣郁治則：滋陰清熱,疏肝利膽方藥：一貫煎加減第十七頁，共33頁。中醫(yī)臨床常用中成藥膽寧片治則：疏肝利膽，清熱通下疏肝利膽丸治則：疏肝理氣，利膽排石消炎利膽片治則：清熱、祛濕、利膽排石清口服液治則：清熱通下，利膽排石第十八頁，共33頁。綜合報(bào)道中治療膽石癥處方89張,最常用的前15種中藥分別如下

柴胡

大黃

金錢草

郁金

茵陳雞內(nèi)金

黃芩

枳殼

虎杖

木香1-56-10

甘草

白芍

枳實(shí)

香附

海金沙11-15另外，川楝子、梔子、半夏、元胡、威靈仙、芒硝、陳皮、赤芍、蒲公英、龍膽草、白術(shù)、青皮、山楂的使用也較多。第十九頁，共33頁。綜合報(bào)道中治療膽石癥處方89張,最常用基礎(chǔ)方分別如下方劑使用次數(shù)（n）使用頻率（%）大柴胡湯2325.84大陷胸湯1921.35枳實(shí)芍藥散1719.10大承氣湯1617.98四逆散1516.85茵陳蒿湯1314.60在柴胡疏肝散1213.48逍遙散44.49現(xiàn)代名老中醫(yī)治療膽石癥名驗(yàn)方整理劉洪河南中醫(yī)藥學(xué)刊1997,12（3）第二十頁，共33頁。中醫(yī)藥對(duì)膽管動(dòng)力學(xué)影響的臨床應(yīng)用延長括約肌的舒縮周期和舒張期,使括約肌松弛,降低膽壓使膽囊收縮素縮膽囊的效應(yīng)增加,提高膽管運(yùn)動(dòng)能力和協(xié)調(diào)性,使膽汁不易淤滯,減少了膽結(jié)石形成的機(jī)會(huì)保護(hù)膽囊黏膜避免受致石膽汁的刺激,起到保護(hù)膽囊、消除炎癥的作用。利膽通下中藥疏肝利膽，清熱通下六腑以通為用能緩解奧狄括約肌痙攣及膽絞痛,使膽管通暢,同時(shí)因膽汁分泌增多,較高的膽壓有利于驅(qū)動(dòng)膽石排出降低膽道壓力保持膽流通暢緩解脹、痛癥狀有利于防止結(jié)石形成第二十一頁，共33頁。中醫(yī)藥治療膽石癥的機(jī)制膽管動(dòng)力學(xué)機(jī)制減輕膽管感染中藥對(duì)胃腸激素的調(diào)節(jié)減少致石性膽汁成分第二十二頁，共33頁。膽管動(dòng)力學(xué)機(jī)制增加膽汁分泌量增加膽管壓力松弛膽管奧狄括約肌協(xié)調(diào)十二指腸和膽管系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)利膽排石中藥對(duì)膽道功能影響的實(shí)驗(yàn)觀察.胡勵(lì)軍福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)19977(1):25疏肝利膽中藥防止膽固醇結(jié)石形成的實(shí)驗(yàn)研究.方邦江中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)20064(1):56消石片治療肝膽結(jié)石實(shí)驗(yàn)研究.張祥德中醫(yī)雜志199829(3):32

第二十三頁，共33頁。膽管動(dòng)力學(xué)機(jī)制25種中藥對(duì)膽囊運(yùn)動(dòng)功能影響的B超觀察.李月璽中國中藥雜志199520(12):754收縮膽囊舒張膽囊先收縮后舒張先舒張后收縮金錢草海金沙鵝不食草枳殼山楂川楝子梔子稻芽虎杖

香附白芍柴胡陳皮麥芽郁金雞內(nèi)金烏梅青皮茵陳生地黃延胡索姜黃萊菔子槐花海藻25種臨床常用消炎利膽中藥在患者整體機(jī)能狀態(tài)下對(duì)膽囊運(yùn)動(dòng)功能的影響第二十四頁，共33頁。中藥對(duì)胃腸激素的影響胃腸道激素促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)抑制胃腸道蠕動(dòng)胃動(dòng)素P物質(zhì)膽囊收縮素生長抑素通過對(duì)兩種不同作用的胃腸道激素的動(dòng)態(tài)調(diào)控，從而維持胃腸道、膽囊處于最佳的工作狀態(tài)，減少膽石癥的發(fā)生。第二十五頁，共33頁。中藥在膽石病不同環(huán)節(jié)中的作用遺傳生化代謝感染

致石膽汁成核結(jié)石形成臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)消炎促進(jìn)膽汁和卵磷脂分泌，降低膽汁中膽固醇含量減少促成核因子含量，預(yù)防結(jié)石形成保持膽流通暢，防止結(jié)石增大臨床前期臨床期中藥可作用于膽石癥臨床前期，逆轉(zhuǎn)成核趨勢，阻止和延緩病程進(jìn)展；而在臨床期則可改善患者臨床癥狀。緩解臨床癥狀，糾正實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)控制術(shù)后綜合癥，防止結(jié)石再生第二十六頁，共33頁。中藥減少致石性膽汁成分……………膽色素代謝促成核因子膽汁成分改善膽汁熱力學(xué)平衡~~~膽道感染防石防石中藥能逆轉(zhuǎn)成石趨勢，使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的膽色素結(jié)石和膽固醇結(jié)石的成石率顯著下降，具有明顯的防石作用。第二十七頁，共33頁。中藥減少致石性膽汁成分游離膽紅素分解膽色素結(jié)石成石機(jī)理?-葡糖醛酸酶膽色素結(jié)石結(jié)合膽紅素鈣離子MAKI理論MAKI理論認(rèn)為：膽汁中細(xì)菌產(chǎn)生大量的β-葡萄糖醛酸苷酶，將結(jié)合膽紅素，水解成非結(jié)合膽紅素（UCB）和葡萄糖醛酸，UCB再與鈣離子結(jié)合而析出膽紅素鈣第二十八頁，共33頁。中藥減少致石性膽汁成分中藥通過降低?-葡萄糖醛酸酶的活力，降低膽汁中游離膽紅素的含量。中藥也降低膽汁中鈣離子含量。中藥具有防止膽色素結(jié)石形成的作用。游離膽紅素分解膽色素結(jié)石成石機(jī)理?-葡糖醛酸酶膽色素結(jié)石結(jié)合膽紅素鈣離子中藥MAKI理論王寧高效液相色譜法測定膽寧片中膽紅素含量中國藥業(yè)200820（17）

第二十九頁，共33頁。中藥減少致石性膽汁成分SMALL三角理論認(rèn)為：膽汁中膽固醇以“微膠粒”形式溶解的區(qū)域此區(qū)域內(nèi)，膽汁中的“微膠粒”不足以使膽固醇全部溶解，而使膽汁呈過飽和狀態(tài)，從而析出膽固醇結(jié)晶膽固醇結(jié)石成石機(jī)理SMALL三角理論第三十頁，共33頁。中藥減少致石性膽汁成分中藥可升高膽汁和卵磷脂含量，減少膽汁中膽固醇含量。中藥具有改善膽汁成分，防止膽固醇結(jié)晶