如 何 規(guī) 范 TCD 診 斷 告HENsystemofficeroom【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】規(guī)范 TCD診斷報(bào)告北京協(xié)和神經(jīng)內(nèi)科 高ft－－－－轉(zhuǎn)自叩診錘論壇一直以來，很多人呼吁應(yīng)該規(guī)范 TCD診斷報(bào)告。現(xiàn)在各醫(yī)院的 TCD診斷報(bào)告不盡相同，我個(gè)人覺得有差別是的，只要這份 報(bào)告能反應(yīng)真實(shí)的 TCD檢查發(fā)現(xiàn)以及能為臨床提供有用的信息即可。也就是說，既不要抹殺了TCD的真正價(jià)值，也不要夸大 TCD的作用，想當(dāng)然為所欲為寫報(bào)告是不行的。TCDTCD論和多的。一第一類：毫無依據(jù)的報(bào)告這類毫無依據(jù)報(bào)告的是：據(jù) TCD正值，一條正值的：1直診斷為該供供不；2不診斷為供不，想當(dāng)然的。第一直診斷為該供供不是了兩個(gè)不同的即和，在的不同中經(jīng)很這個(gè)題，要一，是的，也應(yīng)盡。有可能，以我的神經(jīng)科醫(yī)了這的診斷報(bào)告，我了以能我很了這現(xiàn)，也的和困，正，我大家。第一，了醫(yī)發(fā)和真正的個(gè)，一個(gè)人發(fā)作無，能，臨床醫(yī)了 TCD檢查，TCD發(fā)現(xiàn)人大中正值，診斷了大中供不。這個(gè)臨床醫(yī)的差一，一TCD診斷大中供不就很，覺得人診斷很，人一無就是大中供不的，人，人內(nèi)也，大。實(shí)是這個(gè)人可能不了多了，的可能就有，的可能不。實(shí)在，在 TCD檢這個(gè)人大中就提我，這個(gè)人可能存在大中內(nèi)的，需要更一人、MRA、CTADSA檢查，人有的，是需要的，不，需要的和類。所以，TCD檢查的操作報(bào)告了這個(gè)人可能存在的內(nèi)大中存在嚴(yán)，就提臨床醫(yī)要人一的檢查，為人相的。TCD報(bào)告了供不，了臨床醫(yī)的需要，了這臨床醫(yī)對缺發(fā)作的查也了臨床的。所以，TCD作不要自，覺得 TCD有用，人不。實(shí)在，得了，TCD能在醫(yī)院診斷和的作用。想是不是這這個(gè)人的 TCD了正的診斷，臨床醫(yī)的信息就是這個(gè)人可能存在內(nèi)大中，當(dāng)臨床醫(yī)這個(gè)報(bào)告以的 TCD以來不報(bào)，這個(gè)醫(yī)的第一反應(yīng)可能是檢查診斷得對不對，檢查證實(shí)的 TCD報(bào)告正無，一就要應(yīng)該了，不是供不該，這對臨床醫(yī)來說是大的。是了這，是，是 TCD。再一個(gè)，一個(gè)的人來就診，的神經(jīng)科醫(yī)想診斷為“椎基底動脈供血不足”，又苦于缺乏依據(jù)，因此，就讓病人拍張頸椎片，再做做 TCD，希看頸椎片提示頸椎骨質(zhì)增生，TCD診斷椎基底動脈供血不足，他就可以向病人交代。你做TCD后發(fā)現(xiàn)椎和/或基底動脈血流速度都比正常值慢了，就絕不猶豫地寫下椎基底動脈供血不足的TCD診斷。當(dāng)臨床醫(yī)生拿到椎基底動脈供血不足的 TCD診斷報(bào)告和頸椎片診斷有骨質(zhì)增生的報(bào)告（請問哪個(gè)老年人沒有點(diǎn)骨質(zhì)增生啊！），就可以堂而皇之地告訴病人，你，就是由于頸椎病骨質(zhì)增生壓迫了椎動脈，導(dǎo)致椎基底動脈供血不足引起了頭暈，這兩項(xiàng)檢查都符合診斷，吃藥吧。病人一看這兩項(xiàng)診斷報(bào)告，覺得大夫說得一點(diǎn)都沒錯，興奮奮興地回往吃藥去了。你可，不是，有的是不的，你有沒有，這個(gè)“椎基底動脈供血不足”的診斷后是臨床醫(yī)生做的，是你的 TCD。TCDTCD不。或你現(xiàn)TCD是不診斷供血不足的，你可不到這的錯報(bào)告給臨床帶來的危害。臨床醫(yī)生TCD的幫助下診斷“椎基底動脈供血不足”后，就不會再去查找頭暈或眩暈的正病因。所以，我可以這說，如果你下了這的 TCD診斷，你和 TCD就成了“椎基底動脈供血不足”這個(gè)本身就缺乏依據(jù)且逐漸被擯棄和淘汰的臨床診斷的幫兇，嚴(yán)重阻礙了中國血管病中后循環(huán)缺血的發(fā)展。TCD中國惹的大的麻煩可就是這個(gè)“椎基底動脈供血不足”的診斷了。比起一側(cè)大中動脈血流速度減慢提示供血不足的TCD錯診斷報(bào)告，“椎基底動脈血流速度減慢，提示椎基底動脈供血不足”的錯診斷報(bào)告更普遍，更花百，也更難以消除其后患。有人可的有那嚴(yán)重危言聳聽吧。“椎基底動脈供血不足”不是臨床醫(yī)生診斷的沒有依據(jù)他診斷病人為椎基底動脈供血不足這個(gè)問題很大，慢慢講給大家聽。我們先談?wù)劇白祷讋用}供血不足”定義的變遷：1950年以后，逐漸現(xiàn)了以下名稱：carotidinsufficiency(頸動脈缺血)、cerebralvascularinsufficiency（供血不足）、vertebrobasilarinsufficienty（椎基底動脈供血不足）。70年代后，明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有 TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念不再用。1990年美國卒中分類中將椎基底動脈供血不足等同于后循環(huán) TIA(TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke.ClassificationofcerebrovasculardiseaseIII.Stroke1990;21:637676)，國際分類中也不再用椎基底動脈供血不足。2000年 Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(PCI)。我國 1998年仍將之定義為非缺血又非正常的狀態(tài)(1998的血管疾病分類和 2004年血管疾病防治指南附錄)，該定義椎基底動脈供血不足的概念被泛化。中國的很多也呼吁我們的醫(yī)生不要再用椎基底動脈供血不足的概念，而與國際接軌，統(tǒng)稱為“后循環(huán)缺血”.再談?wù)労笱h(huán)缺血的發(fā)病原因和機(jī)制：主要病因是動脈粥硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是很少見的情況；后循環(huán)缺血的主要機(jī)制是栓塞，無論是臨床或輔助檢查都無法可靠地界定既非正常又非缺血的狀態(tài)；固然頭暈/眩暈是椎基底動脈缺血的常頭暈/眩暈的常見病因卻并不是椎基底動脈缺血。四周性眩暈遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于后循環(huán)缺血，因此，把大多數(shù)頭暈或眩暈回于后循環(huán)缺血或“椎基底動脈供血不足”是不對的。1986比較了3232“TCD“椎基底動脈供血不足”話不是唯一依據(jù)TCD大作用嗎心里不發(fā)虛嗎覺得幫忙其實(shí)幫倒忙當(dāng)擯棄這樣反而會促使去更多地思索病人頭暈或眩暈病因既有利于病人診斷也有利于該業(yè)務(wù)水平提高。D患者從百里千里之遠(yuǎn)趕到北京看病最后診斷都焦急癥和抑郁癥細(xì)問“腦供血不足”這個(gè)帽子誰給戴上去多數(shù)情況下都TCD這部分病人主訴癥狀多數(shù)都頭暈、頭漲、頭木或頭痛等伴或不伴其他軀體癥狀癥狀往往經(jīng)年累月不緩解很多并不真正解D解DDTCD能夠診斷腦供血不足因此TCD會認(rèn)為病人癥狀就腦供血不足引起就給病人開點(diǎn)所謂能治療腦供血不足藥物究竟吃點(diǎn)藥癥狀有時(shí)會好一些但并沒有解決他根本問題所以治療“腦供血不足”藥吃一年又一年癥狀卻一年年加重病人心里負(fù)擔(dān)也在一年年加重而也覺得萬般無奈和困惑怎病人吃這長時(shí)間治療腦供血不足藥都治不好呢因?yàn)椴∪税Y狀不腦供血不足引起當(dāng)然治不好其實(shí)這樣病人或多或少都伴隨睡眠和情緒障礙應(yīng)該細(xì)問病史TCD報(bào)告也要承擔(dān)一定責(zé)任每每看到這樣病人我經(jīng)常為TCD錯誤感到難過和痛心我們TCD什呢能怪TCD他們懶惰和水平不足TCDTCD人真要好好一錯誤的TCD帶來怎樣混亂又給病人制造多大痛苦有什理還要堅(jiān)持這樣錯誤TCD診斷報(bào)告呢！而要找最重要原因就否存在哪條動脈狹窄或閉塞如熟悉水平和診斷水平已經(jīng)提高TCD主要作用篩查腦動脈狹窄或閉塞以及側(cè)枝循環(huán)開放。大腦中動脈血流速度減慢不會再被恣意解大家知道一定要判定否有同側(cè)大腦中動脈或TCD所以可以不用去牽強(qiáng)地診斷或分析問題得最多不上述動脈還椎基底動脈血流速度減慢。首先我告訴大家TCD并沒有義務(wù)一定要解清晰血流速度減慢確切原因TCD解清晰椎基底動脈血流速度減慢確切原因不到可以嘗試去但錯幾率很大最后解任務(wù)要交給大夫大夫給病人更多檢查，MRA、CTATCD可能原因如問你說血流速度減慢什原因引起可以告訴他：1、可能動脈先天發(fā)育不良看不到動脈管徑、可能是AD也看不到橫突孔與椎動脈之間關(guān)系所以不能判定椎動脈不受壓3、還可能這條椎動脈管徑比較粗4、也可能該動脈哪個(gè)部位有重度狹窄但該部位超TCDTCD正確性不夠上述這些不只TCD解也樂意解所以我相信不會不理解TCD問題反過來如當(dāng)然地給診斷而又診斷錯時(shí)候不會替著頸椎病壓迫椎動脈所致當(dāng)這個(gè)去給病人做了頸部CTA，發(fā)現(xiàn)這個(gè)病人的椎動脈沒有受壓，而是椎動脈起始段的一個(gè)重度狹窄，那時(shí)他找你要說法的時(shí)候你有話說嗎你可能才會反思自己當(dāng)初下這個(gè)診斷的時(shí)候太隨意了，如果你還不感到后怕，那就是無知和自大。因?yàn)樽祫用}起始段狹窄有時(shí)是需要參與治療的，或者需要加強(qiáng)穩(wěn)定斑塊的治療。你的TCD診斷不了椎動脈起始段狹窄也就罷了，沒人說你，但你隨意解釋椎動脈血流速度減慢的原那是既壞了自己的名聲也壞了TCD的名聲，將來這個(gè)臨床醫(yī)生還會信你嗎他還會覺得TCD有用嗎或者不明就里的臨床醫(yī)生因?yàn)橄嘈拍愕脑\斷而不再給病人做進(jìn)一步檢查，這個(gè)病人椎動脈起始段的狹窄可能就被漏診，病人下一次再就診的時(shí)候可能不只是眩暈而是昏迷。不要解釋椎動脈血流速度減慢的原因。那，這下，TCD報(bào)如果你覺得血流速度減慢是有意的，但定，就給臨床醫(yī)生一個(gè)椎動脈血流速度減慢，進(jìn)一步檢查，如椎動脈聲或CTA他血檢查。的是的TCD診斷，需要“動痙攣”敢痙攣引問題痙攣TCD肯痙攣我訪訪降，道痙攣真引痙攣測正好痙攣吻合對對在樣TCD已經(jīng)先主認(rèn)在痙攣訪降更實(shí)痙攣多數(shù)操作認(rèn)樣密切結(jié)合讓TCD服務(wù)項(xiàng)輔助最點(diǎn)尊事實(shí)迎合學(xué)習(xí)班講課中專安排TCD關(guān)系講座我們學(xué)習(xí)少最少痙攣在我們測在遠(yuǎn)真小痙攣在我們測痙攣痙攣緩降痙攣在遠(yuǎn)小先兆期，痙攣時(shí)我們TCD檢測到的大動脈血流速度是減慢的，在小動脈痙攣緩解并有擴(kuò)張充血時(shí)發(fā)作期，TCD大動脈檢測到的血流速度則可能是的，而終極小完全恢復(fù)正常降恢復(fù)正常緩期在作先兆期行此變化很什造成對于遠(yuǎn)端小痙攣期小痙攣期已經(jīng)過小擴(kuò)張期導(dǎo)致緩期恢復(fù)正常痙攣緩小擴(kuò)張緩目前關(guān)于偏機(jī)制并TCD然的診斷同樣也在領(lǐng)域制造了很大的混亂。我服尼莫地平尼莫地平鈣離拮抗劑緩痙攣?zhàn)髟L正好藥痙攣緩聽非常理真樣位外國學(xué)真研究分成兩組組吃尼莫地平另組不吃，后用 TCD觀察用藥前后血流速度的變化，最后的結(jié)果是兩組沒有差別，學(xué)者得出結(jié)論，說尼莫地平對病人的血痙攣無效。你們同意嗎我相信你們多數(shù)人同意，因?yàn)檫@位學(xué)者至少認(rèn)為病人的血流速度是血痙攣。但我一點(diǎn)都不同意，我的理由是，病人血流速度的時(shí)候未必是血痙攣期，那時(shí)可能已經(jīng)是小動脈痙攣緩解后的充血期，當(dāng)對解除血痙攣的藥物尼莫地平不會！尼莫地平冤不冤都沒地方抱怨去。這項(xiàng)研究從設(shè)計(jì)上就有問題，是一個(gè)先入為主當(dāng)?shù)睦碚撟鳛榛A(chǔ)，如果理論靠不住，結(jié)果能說明什問題這樣的文章沒有說服力，而我們國家有太多太多類似的研究和文章，說的人多了，大家都信以為真，反而沒有人去細(xì)想想還有沒有其他的可能。1）2）3）4）307沒有充的對的，人沒有有力的了。沒有充足的，不要下診斷。來能有多的人有到頭痛病人期的 TCD改。，我們該診斷頭痛患者 TCD血流速度增快我沒有細(xì)的想，只。為我們醫(yī)院大腦動脈狹窄，中診，還頭暈頭痛來病，我們的要的腦動脈狹窄，而了不煙霧病患者，煙霧被為見見的病。這的病來以后要，而現(xiàn)在這都經(jīng)有了，以，這的病人經(jīng)了，不能被診。不確的，多幾次，血流速度不，動脈狹窄，而不要動脈痙攣。后幾次血流速度有的，能只診斷次：血流速度增快，后/后/后TCD。次TCD后血流速度了，次的：增快的血流速度常，排腦動脈狹窄。到這我在想，還這。醫(yī)要TCD者能血流速度的，增快了還了，都要小小的 ，而他可以都不，幾病，TCD檢，后我們的TCD者后得的，病人幾種可以腦動脈痙攣和腦供血不的萬大。這醫(yī)太了這的醫(yī)都被來的，他們只要，血流速度增得頭，想，。在這，TCD了，該是醫(yī)病人的細(xì)情況來血流速度的。我們能下這血流速度的還大，這做了我們 TCD者頭想來的、不切際的、并讓這的醫(yī)不起的，能促使醫(yī)多地和頭痛患者的不同發(fā)病制。要知道，醫(yī)比我們大多數(shù)TCD者讀的書可要多得多，對病的了解要深入得太多了。可能有人擔(dān)心地的神經(jīng)科醫(yī)不理解，要們血流速度增快的，其的診斷中排腦動脈狹窄經(jīng)為他提供了的信息，剩下的要溝通。我多年的了解，要害的還在 TCD者，多數(shù)情況下都們要TCD檢測到的血流速度增快下腦動脈痙攣的診斷才覺得心舒適。們大了 TCD的作用，超了這領(lǐng)域。以，不在醫(yī)，他們被動地被來的。道不嗎總不醫(yī)逼們腦動脈痙攣者腦供血不的 TCD基層醫(yī)院功能科的 TCD者可能不知道，為毫科學(xué)的腦供血不和腦動脈痙攣診斷使多年來名聲掃地，端真檢工具被糟踐得面全非，在多人來 TCD不過掙錢的工具。后，還要死抱腦動脈痙攣這的、缺乏的診斷不放嗎到何才能白呢外，像腦供血不診斷帶來醫(yī)源并加病人的負(fù)擔(dān)，腦動脈痙攣診斷同病人造成大的惱不常能在門診碰到這的病人，進(jìn)門后剛坐下，話，大，我腦動脈痙攣，兜取TCD診斷。醫(yī)病的程序診，體輔助以，我我說說說，不忙。大多數(shù)病人比較，在詢訴部各種不適癥狀以及睡眠和情緒障礙等一系列與焦急和抑郁有關(guān)的癥狀。病人盡管很耐心地回答了我上述問題，但她最關(guān)心的依然還是腦動脈痙攣怎么治這樣的病人往往都已經(jīng)吃了很多很久的藥了。有的病人還拿著不止一張TCD診斷報(bào)告，每張上都寫著腦動脈痙攣，腦動脈就這么一直痙攣著，病人能不緊張嗎這樣的診斷造成了病人很大的心理負(fù)擔(dān)，加重了原有的焦慮和抑郁。（三）第三類是有爭議的報(bào)告這一類是有爭議的報(bào)告，需要在更多研究的基礎(chǔ)上加以討論。典型的例子是根據(jù)頻譜形態(tài)診斷腦動脈硬化。腦動脈硬化診斷可以追溯到很久。記得 20年的，有一腦，心的，脈。在已經(jīng)很多年了。但人心，經(jīng)多病人很，要腦，有不的。腦的得在是了，這的要很人心，腦動脈硬化診斷。不是不是，很多病人TCD就是診斷腦動脈硬化的，不了TCD可以診斷腦動脈。問題我一直回研究，了得不得很。一直不診斷腦動脈硬化，1991TCD檢就一直是這樣。到一，在***不到一有TCD診斷腦動脈硬化的，這與我的情形大不。在TCD搏動，是動的述腦動脈動能。這地就，大-------還有一問題我一直不得，就是么很多的 TCD都腦動脈、腦減慢以及腦頻譜如何診斷萬般苦惱呢1991年一教授，不那還是治大，辦和神經(jīng)內(nèi)科TCD至今，既有腦動脈痙攣和腦供不足這樣的診斷，有報(bào)告腦動脈硬化。我曾，是不是我這樣的診斷漏診了很多有價(jià)值的信息香港，香港大學(xué)TCD診斷報(bào)告與我完全一樣，當(dāng)然這可以不算，香港大學(xué)TCD是一大在 1994年的利三月的間幫助建立的，與我相不，但至今一直有，星教授是接和這樣的 TCD診斷報(bào)告的。德，在Munster大學(xué)學(xué)附屬的學(xué)習(xí)一月，的診斷報(bào)告與我這里的如一轍。有腦動脈痙攣，有腦供不足，有腦動脈硬化，有腦動脈/閉塞及側(cè)枝循環(huán)建立的診斷。曾本TCD書，都未曾讀到相似的內(nèi)容。TCD/TCDTCD室貼著張標(biāo)準(zhǔn)根張標(biāo)準(zhǔn)低限供足高限痙攣任何，TCD年臨床踐訴TCD標(biāo)準(zhǔn)TCD結(jié)果析和TCD標(biāo)準(zhǔn)輕易導(dǎo)致錯誤的TCD結(jié)話怎講由willis環(huán)生他相和向因此生卻受同因素影響側(cè)頸同側(cè)大減低既受影響willis環(huán)開放好壞影響絕對標(biāo)準(zhǔn)TCD標(biāo)準(zhǔn)凡willis環(huán)沒開放情況下測說果 willis環(huán)開放時(shí)同側(cè)枝開放失去更重講同側(cè)同名管兩側(cè)同名管及循環(huán)比較根比較判、及側(cè)枝循環(huán)開放最重里說減慢并非指絕對減慢比較相對減慢接著比對側(cè)慢了少才認(rèn)為相差20-30%減慢絕對標(biāo)準(zhǔn)。希望TCD習(xí)班讓大暫時(shí)拋棄TCD標(biāo)準(zhǔn)記住各或TCD才TCD精華果子里只記住標(biāo)準(zhǔn)willisTCD永遠(yuǎn)好TCD。三TCD容和式 TCD包括容？際 TCD標(biāo)準(zhǔn)求：（1）日期和時(shí)；（2）患姓名別年齡及病案號；（3）臨床；（4）描述；（5）獲取描述；（6）記錄失敗的原因缺少顳窗等；（7）聲測析；（8）答時(shí)需與既往結(jié)果相比較；（9）結(jié)果臨床指導(dǎo)述 TCD指南列入容重包括需根際情況修職員配備和天天病目難讓完全達(dá)述求說說醫(yī)院 TCD容和式除日期患姓名別年齡和病案號等般信息TCD兩部容第部印描述 TCD所測重第部則是根述所結(jié)舉幾例：規(guī)TCD例-1【TCD報(bào)】：印：1.RICAex局限增快相對；2.LICAex未測及血LCCA呈低高阻力；a)LACA未測及RACA增快正b)LPCA-P1PcoAc)LOA3.PCA-P1LPcoA4.RSubA5.LVA6.RVA7.BA1.RICAex2.LICAexa)RICAACb)LPcoALMCc)LOA3.PCALPcoA4.RSubA5.LVA6.RVA7.BATCD-2TCDRICAexRCCARSCARMCARCCARMCAROARSTrARSTrALECARACALACARSubARVALVARICAex