中國急性缺血性腦卒中診治指南20182021/10/101背景2015.05《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南》2015.10美國心臟/卒中學會《2015急性缺血性腦卒中早期血管內治療指南更新》2015.04《中國急性缺血性腦卒中診治指南》2018.03美國心臟/卒中學會《2018年急性缺血性腦卒中早期處理指南》2021/10/102中國急性缺血性腦卒中診治指南2018腦卒中急診救治體系院前處理卒中單元急診室處理急性期診斷與治療2021/10/10301腦卒中急診救治體系2021/10/104腦卒中急診救治體系急性腦卒中診療是一項系統工程推薦意見：(1)建議衛生主管部門組建區域腦卒中分級救治系統，醫療機構具備分級開展腦卒中適宜診治技術的能力，并逐步建立認證、考核和質量改進體系(I級推薦，c級證據)(2)推薦急救轉運系統與醫院建立有效聯系及轉運機制，醫院建立院內腦卒中診治綠色通道，有條件的醫院逐步建立規范的遠程卒中診治系統(I級推薦，B級證據)2021/10/10502院前處理2021/10/106院前處理現場處理及運送

處理氣道、呼吸、循環問題

心臟監護建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖迅速獲取簡要病史：癥狀開始時間、近期患病史、既往病史、近期用藥史避免非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液盡快送至附近有條件的醫院【全天進行急診CT檢查、具備溶栓和（或）血管內取栓條件】院前腦卒中的識別

一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側凝視單眼或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛/嘔吐意識障礙或抽搐2021/10/10703卒中單元2021/10/108卒中單元StrokeUnitTrialists’Collaboration．0rganisedinpatient(strokeunit)careforstroke[J／CD]．CochraneDatabaseSystRev，2013，9：CD000l97．DOI：10．1002／．CD000197．pub3．卒中單元(strokeunit)是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫療模式。以專業化的腦卒中醫師、護士和康復人員為主，進行多學科合作，為腦卒中患者提供系統綜合的規范化管理，包括藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等卒中單元明顯降低了腦卒中患者的致死/殘疾率推薦意見：收治腦卒中患者的醫院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元接受治療(I級推薦，A級證據)2021/10/10904急診室處理2021/10/1010急診室處理Door-to-needletime，DNT推薦意見按診斷流程對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內完成腦CT等基本評估并開始治療，有條件應盡量縮短DNT(I級推薦，B級證據)2021/10/101105急性期診斷與治療2021/10/10122021/10/1013診斷流程病史和體征病因分型實驗室檢查及選擇診斷標準腦病變與血管病變檢查評估和診斷2021/10/1014診斷流程病史和體征病因分型實驗室檢查及選擇診斷標準腦病變與血管病變檢查評估和診斷2021/10/1015病史和體征1．病史采集：詢問癥狀出現的時間最為重要，若于睡眠中起病，應以最后表現正常的時間作為起病時間。其他包括神經癥狀發生及進展特征；血管及心臟病危險因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發作、感染、創傷及妊娠史等。

2．一般體格檢查與神經系統檢查：評估氣道、呼吸和循環功能后，立即進行一般體格檢查和神經系統檢查。3．用卒中量表評估病情嚴重程度。常用量表有：(1)美國國立衛生研究院卒中量表(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS)。是目前國際上最常用量表。(2)中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表(1995)。(3)斯堪的納維亞卒中量表(ScandinavianStrokeScale，SSS)2021/10/1016診斷流程病史和體征病因分型實驗室檢查及選擇診斷標準腦病變與血管病變檢查評估和診斷2021/10/1017腦病變與血管病變檢查1．腦病變檢查：平掃CT、多模式CT：灌注CT、常規MRI、多模式MRI：包括彌散加權成像(DWI)、灌注加權成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加權成像(SWI)等AHA／ASA不推薦在靜脈溶栓治療前常規進行MRI檢查來排查顱內微出血AHA／ASA不推薦對發病6h內的缺血性腦卒中患者運用灌注檢查來選擇適于機械取栓的患者，推薦對于距最后正常時間6-24h的前循環大動脈閉塞患者，進行包括CT灌注、MRI-DWI或MRI灌注成像在內的多模影像輔助患者的評估、篩選是否進行血管內機械取栓治療

2．血管病變檢查：了解卒中發病機制及病因，指導選擇治療方法，但在起病早期，應注意避免因此類檢查而延誤溶栓或血管內取栓治療時機。常用檢查包括頸動脈超聲、TCD、MRA、HRMRI、CTA、DSA等2021/10/1018診斷流程病史和體征病因分型實驗室檢查及選擇診斷標準腦病變與血管病變檢查評估和診斷2021/10/1019實驗室檢查及選擇所有患者都應做的檢查：①血糖、肝腎功能和電解質；②心電圖和心肌缺血標志物；③全血計數，包括血小板計數；④凝血酶原時間(PT)／國際標準化比率(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT)；⑤氧飽和度可選擇的檢查：①毒理學篩查；②血液酒精水平檢測；③妊娠試驗；④動脈血氣分析(若懷疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(懷疑蛛網膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發于感染性疾病)；⑥腦電圖(懷疑癇性發作)；⑦胸X線檢查2021/10/1020診斷流程病史和體征病因分型實驗室檢查及選擇診斷標準腦病變與血管病變檢查評估和診斷2021/10/1021診斷標準急性缺血性腦卒中診斷標準(1)急性起病(2)局灶神經功能缺損(一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數為全面神經功能缺損(3)影像學出現責任病灶或癥狀/體征持續24h以上(4)排除非血管性病因(5)腦CT／MRI排除腦出血2021/10/1022診斷流程病史和體征病因分型實驗室檢查及選擇診斷標準腦病變與血管病變檢查評估和診斷2021/10/1023病因分型當前國際廣泛使用TOAST病因/發病機制分型，將缺血性腦卒中分為：大動脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動脈閉塞型其他明確病因型不明原因型2021/10/1024診斷流程病史和體征病因分型實驗室檢查及選擇診斷標準腦病變與血管病變檢查評估和診斷2021/10/1025第一步第二步第三步第四步是否為腦卒中?排除非血管性疾病卒中嚴重程度？采用神經功能評價量表評估神經功能缺損程度結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等資料進行病因分型是否為缺血性腦卒中？進行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中能否進行溶栓治療?是否進行血管內機械取栓治療?核對適應證和禁忌證診斷流程第五步2021/10/1026診斷流程推薦意見：(1)按上述診斷流程處理疑似腦卒中患者(I級推薦，C級證據)(2)對疑似腦卒中患者應行頭顱平掃CT或MRI(T1／2／DWI)檢查(I級推薦，C級證據)(3)應進行必要的血液學、凝血功能和生化檢查(I級推薦，C級證據)，盡量縮短檢查所需時間(I級推薦，C級證據)(4)應行心電圖檢查(I級推薦，C級證據)，有條件時應持續心電監測(Ⅱ級推薦，C級證據)(5)運用神經功能缺損量表評估病情程度(1I級推薦,C級證據)(6)在不影響溶栓或取栓的情況下，應行血管病變檢查(Ⅱ級推薦，c級證據)；必要時根據起病時間及臨床特征行多模影像評估，以決定是否進行血管內取栓(Ⅱ級推薦，A級證據)2021/10/10272021/10/1028一般處理(一)呼吸與吸氧：SpO2>94％(二)心臟監測與心臟病變處理：心電圖、心電監護24h或以上、避免或慎用增加心臟負擔的藥物(三)體溫控制：>38℃的患者應給予退熱措施2021/10/1029一般處理(四)血壓控制：(1)24h內血壓升高，應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續升高至≥200/110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物(2)準備溶栓及橋接血管內取栓者，血壓<180/100mmHg。對未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內治療的患者血壓管理可參照該標準(3)卒中后病情穩定，若血壓持續≥140／90mmHg，無禁忌證，可于起病數天后恢復使用發病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療(4)卒中后低血壓：積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。可靜脈輸注0．9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題2021/10/1030一般處理(五)血糖：(1)血糖超過10mmol／L時可給予胰島素治療。應加強血糖監測，可將高血糖患者血糖控制在7.8～10mmol／L(2)血糖低于3．3mmol／L時，可給予10％～20％葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖2021/10/10312021/10/1032他汀改善腦血循環神經保護靜脈溶栓、血管內治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法特異性治療2021/10/1033（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：推薦意見：(1)發病3h內(I級推薦，A級證據)和3-4.5h(I級推薦，B級證據)的患者，應按照適應證、禁忌證和相對禁忌證(見表2，3)嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療使用方法：rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中lO％在最初1min內靜脈推注，其余持續滴注1h，用藥期間及用藥24h內應嚴密監護患者(見表5)(I級推薦，A級證據)(2)發病在6h內，可根據適應證和禁忌證標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓(參照表4)。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續靜脈滴注30min，用藥期間應嚴密監護患者(表5)(Ⅱ級推薦，B級證據)(3)小劑量阿替普酶靜脈溶栓(0.6mg/kg)出血風險低于標準劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率，可結合患者病情嚴重程度、出血風險等因素個體化確定決策(Ⅱ級推薦，A級證據)2021/10/1034（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：(4)對發病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內取栓治療適應證，應盡快啟動血管內取栓治療；如果不能實施血管內取栓治療，可結合多模影像學評估是否進行靜脈溶栓治療(Ⅱ級推薦，B級證據)(5)靜脈團注替奈普酶(0.4mg/kg)治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優于阿替普酶。對于輕度神經功能缺損且不伴有顱內大血管閉塞的患者，可以考慮應用替奈普酶(Ⅱ級推薦，B級證據)(6)不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物(I級推薦，C級證據)(7)靜脈溶栓治療是實現血管再通的重要方法(I級推薦，A級證據)，靜脈溶栓應盡快進行，盡可能減少時間延誤，在DNT60min的時間內，盡可能縮短時間(8)靜脈溶栓治療過程中，醫師應充分準備應對緊急的不良反應，包括出血并發癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫(I級推薦，B級證據)(9)患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應推遲到溶栓24h后開始(I級推薦，B級證據)，如果患者接受了血管內取栓治療，應評估獲益與風險后決定是否使用(Ⅱ級推薦，B級證據)

2021/10/1035（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：表23h內rt-PA靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證適應證

1.有缺血性腦卒中導致的神經功能缺損癥狀

2.癥狀出現<3h3.年齡≥18歲

4.患者或家屬簽署知情同意書2021/10/1036（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：表23h內rt-PA靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證禁忌證1．顱內出血(包括腦實質出血、腦室內出血、蛛網膜下腔出血、硬膜下/外血腫等)2．既往顱內出血史

3．近3個月有嚴重頭顱外傷史或卒中史

4．顱內腫瘤、巨大顱內動脈瘤

5．近期(3個月)有顱內或椎管內手術

6．近2周內有大型外科手術

7．近3周內有胃腸或泌尿系統出血

8．活動性內臟出血

9．主動脈弓夾層

10．近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺

2021/10/1037（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：表23h內rt-PA靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證禁忌證11．血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg12．急性出血傾向，包括血小板計數低于100×109／L或其他情況

13．24h內接受過低分子肝素治療

14．口服抗凝劑且INR>1.7或PT>15s15．48h內使用凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑，或各種實驗室檢查異常(如APTT，INR，血小板計數，ECT，TT或Ⅹa因子活性測定等)16．血糖<2.8mmol／L或>22．22mmol／L17．頭CT或MRI提示大面積梗死(梗死面積>1／3大腦中動脈供血區)2021/10/1038（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：

表23h內rt-PA靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證相對禁忌證（需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)1．輕型非致殘性卒中

2．癥狀迅速改善的卒中

3．驚厥發作后出現的神經功能損害(與此次卒中發生相關)4．顱外段頸部動脈夾層

5．近2周內嚴重外傷(未傷及頭顱)6．近3個月內有心肌梗死史

7．孕產婦

8．癡呆

9．既往疾病遺留較重神經功能殘疾

lO．未破裂且未經治療的動靜脈畸形、顱內小動脈瘤(<10mm)11．少量腦內微出血(1～10個)12．使用違禁藥物

13．類卒中2021/10/1039（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：表33-4.5h內rt-PA靜脈溶栓的適應證、禁忌證和相對禁忌證適應證1．缺血性卒中導致的神經功能缺損2．癥狀持續3-4.5h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表2相對禁忌證(在表2相對禁忌證基礎上補充如下)1．使用抗凝藥物，INR≤1.7，PT≤15s2．嚴重卒中(NIHSS評分>25分)2021/10/1040（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：表46h內尿激酶靜脈溶栓的適應證及禁忌證適應證1．有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀

2．癥狀出現<6h3．年齡18～80歲

4．意識清楚或嗜睡

5．腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變

6．患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表22021/10/1041（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：表5靜脈溶栓的監護及處理1．患者收入重癥監護病房或卒中單元進行監護2．定期進行血壓和神經功能檢查，靜脈溶栓治療中及結束后2h內，每15min進行1次血壓測量和神經功能評估；然后每30min1次，持續6h；以后每小時1次直至治療后24h3．如出現嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經癥狀體征惡化，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查4．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應增加血壓監測次數，并給予降壓藥物5．鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管在病情許可的情況下應延遲安置

6．溶栓2h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應復查顱腦CT／MRI2021/10/1042（一）改善腦血流2.血管內介入治療：包括血管內機械取栓、動脈溶栓、血管成形術推薦意見：(1)遵循靜脈阿替普酶溶栓優先原則，靜脈溶栓是血管再通的首選方法(I級推薦，A級證據)。如果該患者符合靜脈溶栓和血管內機械取栓指征，應該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療(I級推薦，A級證據)(2)對存在靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓是合理的(Ⅱ級推薦，C級證據)(3)縮短發病到接受血管內治療的時間，有利于顯著改善預后，在治療時間窗內應盡早實現血管再通，不應等待觀察其他治療的療效而延誤機械取栓(I級推薦，B級證據)(4)推薦結合發病時間、病變血管部位、病情嚴重程度綜合評估后決定患者是否接受血管內機械取栓治療(I級推薦，A級證據)(5)對發病后不同時間窗內的患者[發病后6h內可以完成股動脈穿刺者(I級推薦，A級證據)、距最后正常時間6-16h(I級推薦，A級證據)及距最后正常時間16～24h者(Ⅱ級推薦，B級證據)]，經嚴格臨床及影像學評估后，可進行血管內機械取栓治療(參見《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介人診療指南2018))2021/10/1043（一）改善腦血流2.血管內介入治療：包括血管內機械取栓、動脈溶栓、血管成形術推薦意見：(6)發病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內機械取栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓(I級推薦，B級證據)(7)由后循環大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內機械取栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發病24h內使用的經驗，但也應盡早進行避免時間延誤(Ⅲ級推薦，C級證據)(8)對于靜脈溶栓或機械取栓未能實現血管再通的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓(發病6h內)可能是合理的(Ⅱ級推薦，B級證據)(9)緊急頸動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環境下使用(Ⅲ級推薦，C級證據)2021/10/1044（一）改善腦血流3.抗血小板推薦意見：(1)對于不符合靜脈溶栓或血管內取栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d治療(I級推薦，A級證據)。急性期后可改為預防劑量(50～300mg/d)(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(I級推薦，B級證據)，如果患者存在其他特殊情況(如合并疾病)，在評估獲益大于風險后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內使用抗血小板藥物(Ⅲ級推薦，C級證據)(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅱ級推薦，C級證據)(4)對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者(NIHSS評分≤3分)，在發病24h內應盡早啟動雙重抗血小板治療(阿司匹林和氯吡格雷)并維持21d，有益于降低發病90d內的卒中復發風險，但應密切觀察出血風險(I級推薦，A級證據)2021/10/1045（一）改善腦血流3.抗血小板推薦意見：(5)血管內機械取栓后24h內使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進一步研究，可結合患者情況個體化評估后決策(是否聯合靜脈溶栓治療等)(Ⅲ級推薦，C級證據)(6)臨床研究未證實替格瑞洛治療輕型卒中優于阿司匹林，不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物(Ⅲ級推薦，B級證據)2021/10/1046（一）改善腦血流4.抗凝推薦意見：(1)對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(I級推薦，A級證據)(2)對少數特殊急性缺血性腦卒中患者(如放置心臟機械瓣膜)是否進行抗凝治療，需綜合評估(如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等)，如出血風險較小，致殘性腦栓塞風險高，可在充分溝通后謹慎選擇使用(Ⅲ級推薦，C級證據)(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應在24h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據)(4)對存在同側頸內動脈嚴重狹窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治療的療效尚待進一步研究證實(Ⅲ級推薦，B級證據)(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究證實。目前這些藥物只在臨床研究環境中或根據具體情況個體化使用(Ⅲ級推薦，B級證據)

2021/10/1047（一）改善腦血流5.降纖推薦意見：對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據)

2021/10/1048（一）改善腦血流6.擴容推薦意見：(1)對大多數缺血性腦卒中患者，不推薦擴容治療(Ⅱ級推薦，B級證據)(2)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發癥，對有嚴重腦水腫及心功能衰竭的患者不推薦使用擴容治療(Ⅱ級推薦，C級證據)

2021/10/1049（一）改善腦血流7.擴張血管推薦意見對大多數缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據)

2021/10/1050（一）改善腦血流8．其他改善腦血循環藥物推薦意見在臨床工作中，依據隨機對照試驗研究結果，個體化應用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ級推薦，B級證據)

2021/10/1051他汀改善腦血循環神經保護靜脈溶栓、血管內治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法特異性治療2021/10/1052（二）他汀藥物推薦意見(1)急性缺血性腦卒中發病前服用他汀類藥物的患者，可繼續使用他汀治療(Ⅱ級推薦，B級證據)(2)在急性期根據患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強度(Ⅱ級推薦，C級證據)2021/10/1053他汀改善腦血循環神經保護靜脈溶栓、血管內治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法特異性治療2021/10/1054（三）神經保護推薦意見(1)神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實(I級推薦，B級證據)(2)上述一些（依達拉奉、胞二磷膽堿、吡拉西坦）有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐中可根據具體情況個體化使用(Ⅱ級推薦，B級證據)2021/10/1055（四）其他療法推薦意見高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質量的隨機對照試驗證實2021/10/1056（五）傳統醫藥推薦意見中成藥和針刺治療急性缺血性腦卒中的療效尚需更多高質量隨機對照試驗進一步證實。建議根據具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦，B級證據)或中成藥治療(Ⅲ級推薦，C級證據)

2021/10/10572021/10/1058（一）腦水腫與顱內壓增高推薦意見(1)避免和處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(I級推薦，D級證據)(2)建議對顱內壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于300(3)甘露醇(I級推薦，C級證據)和高張鹽水可明顯減輕腦水腫、降低顱內壓，減少腦疝的發生風險，可根據患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數。必要時也可選用甘油果糖或呋塞米(Ⅱ級推薦，B級證據)(4)對于發病48h內、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高患者，經積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識水平降低的患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術，手術治療可降低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率(I級推薦，B級證據)。60歲以上患者手術減壓可降低死亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善。因此應更加慎重，可根據患者年齡及患者/家屬對這種可能結局的價值觀來選擇是否手術(Ⅲ級推薦，B級證據)2021/10/1059（一）腦水腫與顱內壓增高推薦意見(5)對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協助處理(I級推薦，B級證據)(6)因為缺乏有效的證據及存在增加感染性并發癥的潛在風險，不推薦使用糖皮質激素(常規或大劑量)治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內壓增高(I級推薦，A級證據)(7)不推薦在缺血性腦水腫發生時使用巴比妥類藥物(Ⅱ級推薦，C級證據)，應進一步研究低溫治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性(Ⅱ級推薦，B級證據)2021/10/1060（二）腦梗死后出血性轉化推薦意見(1)癥狀性出血轉化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(I級推薦，C級證據)(2)恢復開始抗凝和抗血小板治療時機：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉化病情穩定后10d～數周后開始抗栓治療，應權衡利弊；對于再發血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林2021/10/1061（三）癲癇推薦意見(1)不推薦預防性應用抗癲癇藥物(I級推薦，B級證據)(2)孤立發作一次或急性期癇性發作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物(Ⅱ級推薦，D級證據)(3)卒中后2-3個月再發的癲癇，建議按癲癇常規治療進行長期藥物治療(I級推薦，D級證據)(4)卒中后癲癇持續狀態，建議按癲癇持續狀態治療原則處理(I級推薦，D級證據)

2021/10/1062（四）肺炎推薦意見(1)早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎(I級推薦，C級證據)(2)疑有肺炎的發熱患者應根據病因給予抗感染治療，但不推薦預防性使用(II級推薦，B級證據)2021/10/1063（五）排尿障礙與尿路感染推薦意見(1)有排尿障礙者，應早期評估和康復治療(Ⅱ級推薦，B級證據)(2)尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺(I級推薦，C級證據)(3)尿潴留者應測定膀胱殘余尿，可配合物理按摩、針灸等方法促進恢復排尿功能。必要時可間歇性導尿或留置導尿(Ⅱ級推薦，D級證據)(4)有尿路感染者根據病情決定抗感染治療，但不推薦預