駐馬店市中心醫院手術相關制度培訓加強圍手術期制度學習進一步規范醫療行為2015年11月12日手術相關制度培訓1、手術安全核查2、手術分級管理制度3、重大手術報告審批制度與流程4、非計劃再次手術管理制度5、患者術前知情同意管理制度與程序6、手術部位識別標示制度7、手術風險評估制度與流程8、手術后標本病理學檢查制度與送檢流程9、手術前準備管理制度10、手術后患者管理制度11、急診手術管理制度培訓目錄手術相關制度培訓一、手術安全核查制度及流程1、手術安全核查是由手術醫師、麻醉醫師、手術護士共同參與，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。核查結果由麻醉醫師、手術醫師和手術室護士三方共同確認簽字。本制度所指的手術醫師是指術者或第一助手。2、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。手術相關制度培訓（一）麻醉實施前：由手術醫師主持、麻醉醫師、手術室護士三方按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。（二）手術開始前：由麻醉醫師主持、手術醫師和手術室護士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（三）患者離開手術室前：由手術室護士主持、手術醫師和麻醉醫師三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（四）三方核查人確認后分別簽名。（五）核查過程要求主持人唱讀。《手術安全核查表》由手術科室帶入分別由查對主持人填寫簽字實施手術安全核查的內容及流程

手術相關制度培訓臨床科室核查有誤麻醉實施前：手術醫師主持（唱讀）、麻醉醫師、手術室護士三方核查手術開始前：麻醉醫師主持（唱讀）、手術室護士、手術醫師三方核查核查無誤核查有誤核查無誤核查有誤開始手術手術結束、患者離開手術室前：手術室護士主持（唱讀）、麻醉醫師、手術醫師三方核查核查無誤核查無誤實施麻醉手術相關制度培訓二、手術分級管理制度2、手術醫師分級所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。（1）住院醫師（2）主治醫師（3）副主任醫師：①低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內；②高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。（4）主任醫師3、各級醫師手術范圍（1）住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。（2）主治醫師：熟練掌握一、二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。（3）低年資副主任醫師：熟練掌握一、二、三級手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展四級手術。（4）高年資副主任醫師：熟練完成一、二、三級手術，在主任醫師指導下，開展四級手術。亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、開展新的手術。（5）主任醫師：熟練完成各級手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。手術相關制度培訓三、重大手術報告審批制度與流程評判標準：凡屬下列之一的可視作重大手術：(一)受術者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等；(二)各種原因導致毀容或致殘的；(三)涉及法律風險，可能引起司法糾紛的，有重大醫療事故爭議的；(四)各種診斷不明的探查手術、24小時內再次手術、非計劃再次手術、預知預后不良的手術等；(五)高風險手術；(六)邀請外院醫師參加手術者的，異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行；(七)人體器官移植手術；(八)雖已廣泛應用于臨床，但在本院屬首次開展的手術；(九)重大的新手術以及臨床試驗、研究性手術；(十)無主患者、有潛在的引起醫療糾紛的手術、進入司法程序的患者的手術；(十一)多學科聯合手術；(十二)有其他特殊技術要求的。手術相關制度培訓二、重大手術須組織科內討論，填寫《重大手術審批申請單》，經科主任簽署意見，報醫務科審核，必要時報院領導審批，由副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》。

主刀醫師申請申請人簡單介紹病情、術中、術后可能發生情況科室組織術前討論科主任簽署意見報醫務科審批備案（非工作時間報院總值班）主管院長審批備案（醫務科認為需要者）手術相關制度培訓四、非計劃再次手術管理制度非計劃再次手術：非計劃再次手術是指某位患者同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術，原因分為：1、醫源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必須實施再次手術；2、非醫源性因素，即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需要進行再次手術。

在非計劃再次手術術前應進行全科術前討論，討論的內容包括再次手術原因、患者病情評估、手術風險評估、手術方案、術后處置預案等，必要時上報醫務科組織專家進行全院會診，確保非計劃再次手術的質量和安全，討論記錄存入術前討論記錄本。

非計劃再次手術前要做好與患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不充分而出現的安全隱患和醫患糾紛。

實施非計劃再次手術時科室必須主動填寫《非計劃再次手術審批表》，上報時間視病情急危而定，擇期手術應于手術前一天上報；急診手術術前電話報告醫務科，術后24小時以內以書面形式上報醫務科手術相關制度培訓6、由于非計劃再次手術造成患者或家屬對治療有異議引起醫患糾紛，當事科室又未提前上報的，醫務科及協調辦將在醫患糾紛處理完結后再對當事科室及當事人行進一步加重扣罰處理。7、各手術科室要如實填報《非計劃再次手術上報表》和《非計劃再次手術討論分析表》，醫務科定期進行統計，如發生瞞報和漏報，一經查實，醫院將按一例病人200元對科主任和當事人進行分別處罰。8、醫務科負責“非計劃再次手術”的管理，嚴格執行手術醫師分級授權管理制度，把“非計劃再次手術”指標作為手術醫師定期能力評價與再授權的條件之一，如果發生醫源性“非計劃再次手術”，延遲半年授權；發生技術事故的，則對手術資格降級處理。手術相關制度培訓五、患者術前知情同意管理制度與程序知情同意的概念：患者知情同意時患者對病情、治療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解及被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。一、凡實施手術治療患者，必須于下達手術醫囑前履行書面知情同意手續。二、手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄于病歷中。三、手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材使用與選擇、手術并發癥、其他可供選擇的診療方法等。手術相關制度培訓四、腫瘤手術需根據術中冰凍病理診斷結果調整手術方式的，在術前要向親屬、近親屬、授權委托人充分說明，征得家屬同意并簽署知情同意書。五、術中需輸血或使用血制品的，術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明必要性、使用的風險和利弊、其他可供選擇方法等。六、術中變更手術方式、手術范圍的，須由手術醫師再次向患者家屬、近親屬、授權委托人充分說明并簽署知情同意書。七、知情同意書應由醫師先簽署，然后由患者或近親屬、授權委托人簽署。八、手術需進行觀摩、教學或錄音錄像等可能涉及患者隱私的情形時，須術前向患者、近親屬、授權委托人告知并征得同意。九、采取通俗易懂的方式，確保手術前知情同意的效果。手術相關制度培訓六、手術部位識別標示制度手術患者術前討論確定手術部位離開病區前經治醫師“+”標示手術部位手術室護士無“+”標識有“+”標識接入手術室實施麻醉醫師手術檢查標識手術相關制度培訓七、手術風險評估制度與流程一、手術患者均應進行手術風險評估。二、醫師、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。三、術前主管醫師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，根據評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、替代方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術風險評估分級≥2分時，擇期手術必須在科主任的組織下進行科內甚至院內討論、會診；手術風險評估分級≥3分的擇期手術，科室討論后科主任報告醫務科。對于所有手術風險評估分級≥2分的急診手術，主管醫師必須立即開展治療、搶救工作，并立即向科主任匯報，科主任視病情情況向醫務科匯報。四、患者在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知手術相關制度培訓手術風險評估內容1．手術切口清潔程度手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術切口（清潔手術）、Ⅱ類手術切口（相對清潔切口）、Ⅲ類手術切口（清潔/污染手術）、Ⅳ類手術切口（污染手術）。2.麻醉分級（ASA分級）手術風險分級標準根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統臨床癥狀；P4：患者有明顯系統臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術的患者將不能存活；P6：腦死亡的患者。3.手術持續時間手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內完成組”；“手術超過標準時間完成組”。屬急診手術在“□”打“√”。手術相關制度培訓評估流程術前醫師按照手術風險評估表對患者評估評估結束后擬定手術方案告知患者評估結果及手術方案，囑患者或委托人簽名評估有疑問或困難，組織會診并上報醫務科病情評估心理評估手術相關制度培訓八、手術后標本病理學檢查制度與送檢流程

一、手術中取下的標本，都必須送做病理檢查，不得隨意丟棄。二、凡手術病人，由管床醫生術前填寫“病理申請單”，與手術當天與病歷一起送入手術室。手術中切下的標本由巡回護士放入容器內，按規定將標本浸入固定液內，并貼好標碼(姓名、住院號)，送交手術室專職人員登記簽收。三、手術結束主管醫師應正確填寫病歷申請單，包括患者姓名、性別、年齡、送檢日期、病史摘要、臨床檢查及手術所見臨床診斷，送檢標本的采取部位，送檢標本名稱及送檢醫師簽名等。四、送檢的病理標本連同病理申請單由手術室專職人員送到病理科，負責送檢標本人員必須帶上“病理標本簽收簿”，由病理科工作人員核對無誤簽收后，方能留下標本。手術相關制度培訓四、送檢的病理標本連同病理申請單由手術室專職人員送到病理科，負責送檢標本人員必須帶上“病理標本簽收簿”，由病理科工作人員核對無誤簽收后，方能留下標本。五、凡送檢冰凍病理標本，手術醫師必須按要求填寫冰凍病理申請單，并由手術主刀或一助(特殊情況下可由手術室專職人員)，將手術標本給病人家屬或委托人確認，然后由手術室專職人員將冰凍標本，病理申請單一同送到病理科。凡需送冰凍撿查，臨床醫師應提前一天通知病理科。六、病理科收到標本后應及時操作檢查器械護士將切下的標本交給巡回護士巡回護士填寫好標本標簽拿給家屬觀看將標本裝入有固定液的標本袋內保存放入標本間標本送檢本上做好標記每日15:00有專人送至病理科并由病理科接收者簽名病理科將病理結果發給手術室手術相關制度培訓九、手術前準備管理制度一、凡擇期手術均由科主任審批，急診手術電話請示科主任或科副主任，各級醫師的手術權限按照手術分級制度執行。二、凡需手術治療的患者，各級醫師應嚴格掌握手術適應癥及禁忌癥，評估手術風險，根據評估結果制訂手術計劃，進行術前準備。如有對手術有影響的其他系統疾病必須及時請相關科室會診。三、手術前根據患者病情完成各項必需檢查。備血病人必須完成血型、血凝系列、免疫八項等。四、對三、四級手術，疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術及其他特殊手術，必須進行術前討論。五、手術前手術主刀醫師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者授權代理人履行告知義務，并簽署手術知情同意書。手術相關制度培訓五、手術前手術主刀醫師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者授權代理人履行告知義務，并簽署手術知情同意書。六、完成術前準備及簽署手術知情同意書后，方可簽署手術通知單，下達手術醫囑。手術時安排提前通知手術室，所需特殊器械需在手術通知單上注明。七、手術前麻醉醫師、巡回護士必須親自到病房訪視患者，了解患者病情，評估其麻醉風險等級，向患者及家屬或患者授權代理人履行告知義務。八、主管醫師應在手術前應做好術前小結、術前討論記錄、重大(特殊)手術審批、手術知情同意等醫療文書書寫。未完成相關記錄及術前準備不完善者，麻醉科醫師應要求主管醫師予以完成后方可同意手術。九、手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤，同時完成手術部位的標記。手術相關制度培訓十、手術后患者管理制度一、在患者離開手術室前，由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方共同進行安全核查工作，三方確認后分別在《手術安全核查表》和《手術風險評估表》上簽名。二、住院患者《手術安全核查表》和《手術風險評估表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》和《手術風險評估表》由手術室負責保存一年。三、對實施全身麻醉、硬脊膜外阻滯、蛛網膜下腔阻滯(麻醉平面較高)以及老人、幼兒等患者術后的麻醉復蘇應實施全程觀察，應選擇合適的體位，做好呼吸、血壓、血氧飽和度及心電等監護工作，管理好呼吸機，適時拔除氣管插管，待麻醉清醒及有關監測指標正常穩定后，方可將患者送回病房。四、術后患者由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士護送回病區，與病區醫務人員實施交接。五、對術后患者，經管醫護人員應根據診斷、施行的手術及全身不良情況制定縝密的術后治療計劃，包括監測方法、止痛、抗菌藥物應用、傷口護理、靜脈輸液以及各種管道、插管、引流物、吸氧等處理，采取綜合治療措施，以達到盡快地恢復其生理功能，促使早日康復的目的。手術相關制度培訓六、手術后需要監護的患者應送重癥醫學科，患者在入或出重癥醫學科時相應科室之間應做好交接工作。七、術后應根據麻醉、手術類別、術式及患者的全身狀況和疾病嚴重程度等選擇合適的體位，科學合理地調整輸液的用量、成分比例和輸注速度等。八、對置有引流物(乳膠片、引流管、煙卷式引流、胃腸減壓管等)的患者，應經常檢查放置的引流物有無阻塞、扭曲等情況，換藥時要注意引流物的妥善固定，以防落入體內或脫出，并應觀察、記錄引流液的顏色和量，視具體情況及時拔除引流物。九、術后應向患者及其家屬交待病情及注意事項，并做好術后談話記錄。主刀醫師應按規定做好術后查房工作，要注意預防可能發生的各種并發癥。如出血、發熱、低體溫、感染、切口裂開等。要密切觀察病情交化，對并發癥做到早期發現，及時處理。十、加強術后并發癥治療工作，并對手術結果進行評估。對術后出現大出血、器械物品殘留、嚴重滲漏等需要再次手術者，發現者必須如實地向科主任匯報，以便盡快采取補救措施。術后科主任應組織科內討論，分析原因，總結教訓，并做好討論記錄，向有關部門和分管領導匯報、備案。手術相關制度培訓十一、急診手術管理制度急診手術指病情急需在最短時間內手術，多見于如危及母子安全的產科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等急診手術分類普通急診手術：病情緊迫，經醫生評估后認為需要在較短的時間內手術，否則就有生命危險的手術。特急手術：由于病情極危重，累及生命，需要立即急行手術搶救的手術。急診手術權限。需行急診手術患者由科室值班醫師初步判定后，做緊急處理，并立即上報上級醫師及科主任，由上級醫師或科主任決定急診手術，并遵照《手術分級管理及審批制度》執行。