醫務人員職業暴露的原因分析及應對策略

主講：李慧秀12002年-2003年在全球報告的：“非典”病例中，職業分布以醫務人員居首位，其中相當一部分是高學歷、高職稱的醫學精英。截止目前，我國出現了很多感染性職業暴露的事例。我們六院近兩年已發生肺結核職業暴露5例，HIV職業暴露3例.經各種資料證：實驗室人員、醫護人員、預防保健人員以及有關的督管工作人員，護工等被認為是職業暴露的高危人群，其中以護士位居首位。醫務人員與具有傳染性疾病的患者接觸而被感染的危險已成為醫療領域中一個引人關注的職業性問題。2醫務人員職業暴露的途徑醫務人員職業暴露的處理醫務人員職業暴露的原因分析及應對策略目錄1234醫務人員職業暴露的定義及分類3一、醫務人員職業暴露的定義及分類醫務人員職業暴露是指醫務人員在從事臨床診療、護理及科學實驗等職業活動過程中被物理、化學或生物等有害因素影響，直接或間接對人體健康造成損害，甚至危及生命的情況。45感染性職業暴露是指醫務人員在從事診療、護理活動時意外被患者的血液、體液等體內物質污染，或被患者血液、體液等體內物質污染的針頭、手術刀片等銳利器械刺破自己的皮膚，而有可能導致感染性疾病發生的一類職業暴露。感染性職業暴露必須具備兩個要素：一、要有接觸感染性暴露源的職業從事者；二、要有感染性暴露源。6感染性職業暴露的常見疾病分類致病病原體血液傳染HBVHCV梅毒螺旋體HIV呼吸道傳染結核桿菌腦膜炎雙球菌各類流感病毒接觸傳染巨細胞病毒單純皰疹病毒金葡菌消化道傳染甲肝戊肝沙門氏菌等腸道病毒7二、感染性職業暴露的途徑感染途徑環境污染空氣物體表面器械直接接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物血源性暴露是感染性職業暴露中最嚴重的問題血源性職業暴露的感染路徑被醫療器械損傷-針刺傷粘膜暴露破損皮膚接觸

8三、醫務人員職業暴露的處理流程

醫務人員發生職業暴露立刻處理暴露部位

自身采血，檢驗輸血八項。風險評估

預防用藥填寫上報表上報保健科跟蹤隨訪91/暴露部位的處理若發生皮膚針刺傷或割傷、咬傷等出血性損傷，由近心端向遠心端輕柔擠壓傷口，并且要求一邊擠壓，一邊用大量的流動水沖洗傷口，盡可能多的擠出損傷處的血液，再用肥皂液清洗傷口；清洗完畢后用75%的酒精或0.5%碘伏對局部傷口進行消毒，必要時包扎處理；若污染物賤入眼睛等部位，用大量的清水或生理鹽水進行長時間徹底沖洗；若血液或體液污染皮膚表面，應立即用肥皂液清洗。102/醫務人員職業暴露后風險評估包括：暴露源評估暴露途徑暴露程度11暴露源評估血源性暴露暴露源分類含病毒高的依次是：血液、精液、陰道分泌物含病毒低的是：尿液、糞便、汗液、淚液例：HIV職業暴露：具有傳染性的暴露源包括血液、精液、陰道分泌物；腦脊液、關節液、胸水、腹水、心包積液、羊水也具有傳染性，但其引起感染的危險程度尚不明確；糞便、尿液、鼻腔分泌物、唾液、痰液、汗液、淚液、嘔吐物通常認為不具有傳染性。12暴露源危險度的分級1、低傳染性：患者的病毒載量水平低；2、高傳染性：患者未經治療，體內病毒載量高；3、暴露源情況不明型：暴露源處的病程階段不明，以及污染的器械或物品所帶的病毒載量不明。13暴露途徑危險度以下因素會增加感染危險：深度針刺傷（尤其是空心針刺傷）、暴露量大（患者未經治療，體內病毒載量高）、污染器械直接刺破血管等。如暴露源為HIV感染者的血液：經皮膚損傷（針刺傷或割傷）的危險性為0.3%；經粘膜暴露為0.09%；經不完整皮膚暴露的危險度尚不明確，一般認為比粘膜暴露低。14暴露程度分級一級暴露二級暴露三級暴露1.暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫療器械、物品；2.暴露類型為暴露源沾染了不完整皮膚或粘膜，但暴露量少且暴露時間較短。1.暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫療器械、物品；2.暴露類型為暴露源沾染了不完整皮膚或粘膜，但暴露量大且暴露時間較長；或暴露類型為暴露源傷或割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮膚擦傷或針刺傷。1.暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫療器械、物品；2.暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或割傷物有明顯可視的血液。153/預防性用藥HIV病毒職業暴露用藥方案：拉米夫定（3TC)+替諾福韋（TDF）+依非韋倫（EFV）或克力芝（LPV/r）妊娠婦女發生職業暴露，如處于孕期前3個月應避免使用依非韋倫（EFV），因其具有致畸作用。奈韋拉平由于潛在嚴重的肝毒性和皮疹的副作用，不用于暴露后預防。16HIV病毒職業暴露預防性治療的時間選定：發生HIV暴露后盡可能在2小時內進行預防性用藥，最好不要超過24小時；若有必要使用藥物預防，即使超過24小時,也建議實施預防性用藥；療程均為連續服用28天。17乙肝病毒職業暴露

若未接種乙肝疫苗或乙肝表面抗體陰性，要求在暴露后24小時內肌注乙肝免疫球蛋白200IU，同時（0、1、6）月注射乙肝疫苗20ug；若已接種乙肝疫苗，但是乙肝表面抗體不詳，或乙肝表面抗體定量<10IU/ml，要求在暴露后24小時內肌注乙肝免疫球蛋白200IU，同時皮下注射乙肝疫苗20ug；若乙肝表面抗體定量≥10IU/ml，則不需要進一步處理；18丙肝病毒職業暴露目前無特殊預防藥物。梅毒病原體職業暴露

肌注長效青霉素（芐星青霉素）240萬U，一周后再注射一次；青霉素過敏者，口服大環內酯類抗生素一周。肺結核職業暴露

按肺結核病用藥治療6～8個月194、登記和上報職業暴露后要將暴露情況及時進行登記和報告；登記的內容包括：職業暴露發生的時間、地點、經過；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類；暴露處理方法及處理經過，是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥依從性；定期檢測及隨訪情況。

205/跟蹤隨訪經過風險性評估后，無論是否選擇暴露后預防性用藥，均應在事故發生后定期抽取血樣檢測相應病原體，以明確是否發生感染。21HIV職業暴露暴露后立即、第4周、第8周、第12周和6個月檢查HIV抗體；并對用藥的毒性進行監控及處理；乙肝病毒職業暴露暴露后立即、第（1、3、6）月復查乙肝三系；丙肝病毒職業暴露暴露后立即、第（1、3、6）月復查丙肝抗體；梅毒病原體職業暴露暴露后立即、第（3、6）月復查梅毒抗體。肺結核職業暴露服藥期間每月復查胸部CT及監測肝腎功能226/暴露后的健康“輕生活”生活是一種禪，生活的快樂與否完全取決于人的心境，只有心理平衡了，生理才會平衡；生理平衡了，人體的各個系統才會處于最佳的協調狀態；系統處于最佳狀態了，健康與活力就會自然煥發?！拜p生活”是一種減法的概念，講究的是一種丟掉的觀念，也就是把一切簡化的境界?！拜p生活”分為四個方向：輕心、輕體、輕食、輕居。23四、醫務人員職業暴露的原因分析防護意識淡薄對感染性疾病相關知識缺乏了解；對職業暴露的危險性認識不足，存在僥幸心理；工作繁忙，認為落實防護措施會減慢工作速度，不能按時下班；搶救病人，時間緊急，沒有自我防護意識；自身性格原因，行為大大咧咧；身體疲勞，注意力不集中；24操作不規范使用后的注射器進行針帽回套；為病人采血或靜脈穿刺時沒有戴手套；進行容易引起噴濺的操作前，沒有穿隔離衣，戴護目鏡；輸液器鋼針與留置針肝素帽沒有妥善固定，導致鋼針脫落，引起針刺傷；為病人拔留置針時，沒有將透明敷貼完全清除，造成留置針在拔出過程中受阻反彈，引起粘連在上面的血液飛濺而污染；使用注射器采血后，直接用鋼針將血標本注入試管；手術針線、刀片等銳利器械直接用手傳遞；徒手分離使用過的注射器針頭；25銳利器具處理不當用過的注射器放在床旁或治療車上；針尖暴露在利器盒的邊緣；普通胰島素針頭放在利器盒的蓋子上；靜脈留置失敗，沒有跟換新的留置針或留置針的針芯沒有妥善處理；醫療設施問題醫療設備陳舊；沒有采用安全型的醫療器械；病房燈光太暗，太擁擠；利器盒太滿，沒有及時更換；利器盒使用前裝搭不緊密，使用時蓋子脫落；26病人/陪護人員方面的原因：病人擔心受到歧視，隱瞞病情；病人不了解自身疾病的危害，認為沒有說的必要；不良的生活習慣，導致空氣污染；治療操作時，病人抵抗、不配合；家屬/保姆不小心觸碰到醫務人員；27

四、醫務人員職業暴露的預防

對血液和體液實施“普遍性防護原則”，即我們在日常醫療工作中，無論是病人還是醫務人員的血液、體液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，無論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚粘膜，必須采取防護措施，做到安全處置銳利器具，對所有器具嚴格消毒，認真洗手，使用防護設施，嚴格執行標準預防。28醫務人員自身素質教育：加強醫護人員職業暴露防護知識的教育，強化自我防護意識，增強職業暴露防護的自律性；加強同事之間的的保護意識；嚴格執行各種操作規程及標準，貫徹標準預防原則，加強自我防護；合理作息，均衡膳食，保持良好的工作狀態；及時學習各種醫療的正器械確使用方法；加強健康宣教，取得病人的配合；29標準預防的措施1、洗手：嚴格掌握洗手時機，嚴格執行七步洗手法，可采用速效消毒凝膠洗手；2、戴手套：當進行可能接觸患者血液、體液的診療和護理工作時，必須佩戴手套；醫務人員皮膚發生破損，進行可能接觸患者血液、體液的診療和護理工作時戴雙層手套手套；操作前檢查手套，操作完畢后再次檢查手套。（確保隔離措施有效；明確是否已發生職業暴露，做到第一時間內進行職業暴露后的預防性處理）；脫手套時要求動作輕柔，防止污染物飛濺；脫去手套后嚴格執行七步洗手；不要用戴著手套的手觸摸暴露的皮膚、口唇、眼睛、耳朵和頭發等部位。303、口罩、護目鏡和隔離衣：

接觸肺結核陽性患者采用N95醫用防護口罩進行呼吸道隔離；有可能發生血液、體液飛濺污染時，醫務人員應戴具有防滲透性能的口罩、護目鏡、隔離衣，防止醫務人員皮膚粘膜暴露。314、可重復使用的設備：采用先消毒，后清潔的原則。5、物體表面、環境的消毒：對醫院病房的環境、物體表面（包括病人床、床欄、床頭桌、椅、門把手等接觸的物體表面用1%的含氯消毒劑消毒，遇到污染時隨時消毒；病房空氣定期使用空氣消毒機消毒。32醫療用品及設施要求醫院加強職業暴露預防資金的投入，提供有力的職業安全保障，為醫務人員提供安全的工作環境；各種醫療用品盡可能的采用一次性用品；實行無針化輸液；使用安全型的留置針、采血設備;正確使用利器盒：連接緊密，及時更換；進行各項侵入性操作時應隨身攜帶利器盒，銳利的器械使用后應當馬上放入利器盒內，并且完全沒入利器盒中；不要把棉簽放入利器盒采血針等銳利器械放入利器盒時，注意方法：保持針尖朝下，手應當在利器盒的入口上2cm以上，不可貼近入口。33病房環境及陪護人員的管理保持病房安靜，整潔，不可過度擁擠；保持病房燈光明亮；醫務人員進行各項治療護理操作時，任何陪護人員不可站在醫務人員的同側，均需在對側，包括操作時需要陪護人員協助限制患者肢體位置、拔針按壓棉簽等操作均需在對側完成（避免陪護人員無意間觸碰造成暴露）；需要同事協助時，兩人之間須提醒告知，確立彼此間的位置；34無針化輸液裝備35安全采血裝備脈采血裝備36采血針使用小技巧采血針的蝶翼處用輸液膠帶固定（將輸液膠帶紙的一端向內折0.5cm，以免膠帶紙的粘貼面粘在采血者的手套上）；采血完畢步驟：1取下保護帽；2完全清除固定采血針的膠布；3拔針37血培養的安全采血方法若病人靜脈尚可，盡可能選用