胎盤早剝的超聲診斷

2018-7-12目前一頁\總數三十五頁\編于二十一點胎盤的胚胎發育胎盤是由胎兒的叢密絨毛膜和母體的底蛻膜共同組成的。目前二頁\總數三十五頁\編于二十一點目前三頁\總數三十五頁\編于二十一點正常胎盤實質聲像

正常成熟胎盤厚度通常不超過4.0cm。正常胎盤圓盤狀，中間厚，邊緣薄。·妊娠12周妊娠24周目前四頁\總數三十五頁\編于二十一點胎盤早剝胎盤早剝是妊娠20周以后附著位置正常的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。妊娠晚期一種嚴重并發癥，起病急，進展快。通常有腹痛、陰道出血、子宮張力高等臨床表現。目前五頁\總數三十五頁\編于二十一點與胎盤早剝有關的因素血管病變胎盤早剝并發重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎疾病、全身血管病變者居多。機械性因素外傷、外轉胎位術、臍帶短或臍帶繞頸，均可引起胎盤早剝。子宮體積驟然縮小雙胎妊娠第一胎娩出后，羊水過多、過快的流出，使子宮內壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯位而剝離。子宮靜脈壓突然升高。其他因素母體濫用可卡因、吸煙、高齡孕婦。目前六頁\總數三十五頁\編于二十一點胎盤早剝根據出血去向可分為顯性、隱形、混合性3種類型目前七頁\總數三十五頁\編于二十一點超聲特性：顯性剝離，胎盤后方無積血，胎盤形態無變化，超聲難以診斷。隱形剝離，由于受剝離部位積聚血液的影響，剝離區胎盤增厚，向羊膜腔方向突出，胎盤厚度＞5cm。胎盤與子宮壁之間形成的血腫內部回聲雜亂，隨胎盤剝離出血時間的不同而表現不一：急性期（10-48h）包塊內較為均勻的高回聲；剝離出血后3-7d為等回聲；1-2w后變為內部夾有強回聲團的無回聲；2w后血塊的一部分變為無回聲。如血液破入羊膜腔，羊水內透聲差，可見漂浮點狀低回聲或團塊。剝離面積過大可出現胎心減慢甚至胎死宮內。目前八頁\總數三十五頁\編于二十一點最常見的胎盤剝離部位是胎盤邊緣（絨毛膜下出血），但常有離開胎盤邊緣的離心性擴展。如果血塊溶解變成透聲的無回聲區，這時應與尚未融合的羊膜與絨毛膜形成的胚外體腔相鑒別。診斷胎盤早剝及其所形成的血腫時，應注意與子宮肌壁收縮和子宮肌瘤相鑒別。通過追蹤觀察常可區分。子宮肌壁收縮是暫時性的很快就恢復正常，子宮肌瘤通常較血腫固定，在嚴密監視的短時間內不會長大，而血腫很可能增大。另外通過彩色多普勒血流顯像亦可幫助鑒別，因肌壁和肌瘤均有較豐富的血管，且肌瘤內部血流較子宮收縮時較少，而血腫內無血流顯示。超聲估測計算血腫體積的方法可估計胎盤剝離面積的大小，V=L×W×H/2。目前九頁\總數三十五頁\編于二十一點臨床處理及預后胎盤早期剝離一經診斷明確，應考慮立即終止妊娠。拖延時間越長，發生不良結局的機會增加。大多數患者血腫<60ml時，結局良好。也有研究報道，血腫的位置較體積更有預測價值，宮底或宮體血腫較宮頸上方的血腫預后更差，胎盤后出血的預后最差。如果剝離出血廣泛，母體可能發生休克和DIC，胎兒可能出現宮內缺氧或胎死宮內。目前十頁\總數三十五頁\編于二十一點初產婦，足月，因腹痛伴陰道流血就診，查體板狀腹，下腹壓痛反跳痛，宮縮無間歇期。目前十一頁\總數三十五頁\編于二十一點目前十二頁\總數三十五頁\編于二十一點目前十三頁\總數三十五頁\編于二十一點目前十四頁\總數三十五頁\編于二十一點子宮胎盤卒中胎盤早剝尤其是發生隱性剝離時，血液聚集于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液進入子宮肌層引起肌纖維分離甚至斷裂、變性。當血液浸及子宮肌層至漿膜層時，子宮表面呈現紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。目前十五頁\總數三十五頁\編于二十一點

34周胎兒，胎盤隱性剝離胎盤向羊膜腔突出，彩色多普勒血流顯示其內未見明顯血流信號。目前十六頁\總數三十五頁\編于二十一點病例

31歲，停經35周。下腹墜痛伴腰痛4h入院。疼痛能耐受，無陰道出血、流液，自覺胎動減少，胎心率140次/分，不規律，有敏感宮縮。目前十七頁\總數三十五頁\編于二十一點右圖，90分鐘后第二次急診超聲顯示胎盤上部分較前次檢查明顯增厚且回聲不均勻，占位效應，胎心率僅為79次/分。左圖，第一次急診超聲顯示胎盤上部分局限性回聲稍增厚，回聲欠均勻，胎心率不穩，波動于79到129次/分。目前十八頁\總數三十五頁\編于二十一點30歲孕婦，妊娠33周，腹痛，自覺胎動消失2h，超聲二維及彩色多普勒血流顯示：胎盤明顯增厚，回聲不均勻，其內部無明顯血流信號。胎盤隱性剝離目前十九頁\總數三十五頁\編于二十一點

（圖1）患者因停經33周，胎動消失1天,腹痛52h入院,板狀腹,重度妊高征,重度胎盤早剝,聲像圖顯示胎盤后血腫為不均質實性稍高回聲。

胎盤(紅箭頭)胎盤后血腫（藍箭頭）

目前二十頁\總數三十五頁\編于二十一點（圖2）患者因停經28周，陰道少量流血，伴腹痛5h入院，胎盤邊緣輕度剝離，聲像圖顯示胎盤后血腫為不規則液性暗區。

胎盤(紅箭頭)胎盤后血腫（藍箭頭）目前二十一頁\總數三十五頁\編于二十一點胎盤早剝起病急，進展快，可威脅母兒生命，是妊娠晚期嚴重并發癥之一。對胎盤早剝的診斷，首先應重視病史和體格檢查，超聲是首選的輔助檢查方法。其超聲特征有：1）胎盤不同程度增厚，2）胎盤的胎兒面向羊膜腔內膨出，3）胎盤后血腫，可表現為胎盤與子宮壁間形態不規則的液性暗區，其內可見點狀回聲或不均質低回聲，也可表現為不均質中等－高回聲團。圖1在胎盤與子宮壁間不均質實性稍高回聲110mmX80mm，被頂起的胎盤菲薄，分界清晰，術后證實為妊高征致使胎盤后小血管慢性滲血所至胎盤后形成大血腫。另1例輕度胎盤早剝，在胎盤下緣與羊膜囊之間有一長條梭形液區（圖2）79mmX23mm（胎盤邊緣早剝）。術后胎盤檢查顯示胎盤母面的血凝塊壓跡。目前二十二頁\總數三十五頁\編于二十一點超聲孕周28周2天，無不適，超聲常規檢查發現胎盤內6.0×3.3cm低回聲。目前二十三頁\總數三十五頁\編于二十一點目前二十四頁\總數三十五頁\編于二十一點胎盤內血池

1.絨毛間隙間血管擴張

血池內為母體血

可有流動性或液平2.大小可變化3.一過性的

大小和形狀可隨時間而改變

可完全消失4.位置

位于胎盤內且無明顯邊界胎盤子面絨毛板下5.胎盤內血池有時是正常現象

中期妊娠晚期或晚期妊娠出現6.多發或早期出現的胎盤內血池與胎盤循環灌注不足有關

胎兒宮內發育遲緩

羊水過少臍動脈血流阻力增高7.多數胎盤內血池應用能量多普勒不能顯示血流信號

實時掃查可觀察到翻滾的血流8.可形成血栓或纖維化回聲增高

可辨認出囊壁翻滾的血流消失胎盤邊緣血竇1.胎盤后的無回聲區正常母體的靜脈血管多數是子宮肌層的靜脈2.多普勒超聲多數可檢測到血流目前二十五頁\總數三十五頁\編于二十一點胎盤內血池目前二十六頁\總數三十五頁\編于二十一點胎盤邊緣血竇目前二十七頁\總數三十五頁\編于二十一點鑒別診斷目前二十八頁\總數三十五頁\編于二十一點胎盤絨毛膜下纖維蛋白沉積

無回聲區位于胎盤絨毛膜下目前二十九頁\總數三十五頁\編于二十一點基底板纖維蛋白沉積，無回聲區位于胎盤基底部目前三十頁\總數三十五頁\編于二十一點絨毛膜下或邊緣血腫，低或無回聲病灶位于胎盤邊緣部及絨毛膜下目前三十一頁\總數三十五頁\編于二十一點絨毛間血栓：無回聲灶位于胎盤內部絨毛間，無回聲周邊的強回聲環為受擠壓的絨毛目前三十二頁\總數三十五頁\編于二十一點

產前超聲檢查示胎盤實質內可見一邊界清楚的圓形腫塊，并向羊膜腔凸出，內部回聲不均，以低回聲為主，CDFI檢查該種框內血流信號較正常胎盤組織豐富。胎盤血管瘤目前三十三頁\總數三十五頁\編于二十一點目前三十四頁\總數三十五頁\編于二十一點

胎盤早剝多有比較典型的臨床表現——腹痛及陰道流血，但部分患者無以上表現，僅表現為胎動的異常或胎死宮內，發現時已是重度胎盤早剝，陰道流血量的多少，不能反映胎