肺結核的學習課件PPT演示文稿目前一頁\總數七十六頁\編于十六點

【概述】

1.概念

肺結核是由結核桿菌引起的慢性傳染病。臨床特點為潛伏期長，多呈慢性過程，有低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲減退等全身中毒癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統癥狀。及時的診斷，合理的治療，大多可痊愈。2目前二頁\總數七十六頁\編于十六點2.流行病學資料我國結核病疫情趨勢——三高一低患病率高死亡率高耐藥率高年遞減率低3目前三頁\總數七十六頁\編于十六點屬分支桿菌涂片染色具抗酸性為需氧菌生長緩慢在外界抵抗力較強分為人型、牛型、鼠型非洲型3.結核菌的特點4目前四頁\總數七十六頁\編于十六點結核分枝桿菌5目前五頁\總數七十六頁\編于十六點感染途徑經皮膚感染呼吸道傳播消化道傳播經泌尿生殖道感染4.感染途徑6目前六頁\總數七十六頁\編于十六點傳染源健康人痰涂片陽性未經治療肺部結核菌感染痰液7目前七頁\總數七十六頁\編于十六點病原體數量病原體毒力機體免疫力變態反應5.影響結核菌感染的因素8目前八頁\總數七十六頁\編于十六點抵抗力增強合理化療吸收消散硬結鈣化痊愈抵抗力弱未接受治療干酪樣壞死

液化形成空洞惡化9目前九頁\總數七十六頁\編于十六點結核菌引起的基本病變

滲出增生變質10目前十頁\總數七十六頁\編于十六點（一）健康史肺結核密切接觸史結核病病史疫苗接種史慢性疾病史糖皮質激素、免疫抑制劑用藥史11目前十一頁\總數七十六頁\編于十六點（二）臨床表現1.癥狀：呼吸系統癥狀全身癥狀2.體征3.并發癥咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、消瘦呼吸運動減弱、語顫增強、叩濁、濕羅音等自發性氣胸、膿氣胸、支擴、肺心病和遷徙病灶12目前十二頁\總數七十六頁\編于十六點

原發型肺結核繼發型肺結核

結核型胸膜炎

其他肺外結核

菌陰肺結核

血行播散型肺結核結核病的分型13目前十三頁\總數七十六頁\編于十六點原發型肺結核多見于兒童。癥狀多輕微而短暫。病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉上部，引起淋巴結炎及淋巴管炎。肺部的原發病灶、淋巴管炎及局部淋巴結炎，統稱原發綜合征。大多數病灶可自行吸收或鈣化。14目前十四頁\總數七十六頁\編于十六點血行播散型肺結核●是各型肺結核中較嚴重者。由大量結核菌進入血液循環所引起。●急性粟粒型肺結核起病急，有全身毒血癥狀，常伴發結核性腦膜炎。●X線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小及密度均勻。15目前十五頁\總數七十六頁\編于十六點繼發型肺結核包括：浸潤性肺結核空洞性肺結核干酪樣肺炎結核球纖維空洞性肺結核

16目前十六頁\總數七十六頁\編于十六點結核性胸膜炎結核菌進入胸膜腔引起哀怨膜炎癥：充血、水腫、滲出，胸膜肥厚干性胸膜炎滲出性胸膜炎目前十七頁\總數七十六頁\編于十六點浸潤性肺結核最常見多見于成年人肺內結核菌量大，病灶干酪樣壞死、液化，形成空洞。浸潤型肺結核伴大片干酪樣壞死，稱干酪樣肺炎干酪樣壞死灶周圍形成纖維包膜或空洞內干酪性物質凝集成行病稱結核球空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現廣泛纖維化，為結核病的重要傳染源。浸潤性肺結核空洞型肺結核干酪樣肺炎結核球纖維空洞性肺結核18目前十八頁\總數七十六頁\編于十六點（三）心理-社會狀況住院隔離者常有焦慮、孤獨感；擔心疾病傳染影響生活、工作、社交，出現自卑、多慮；病程較長者有悲觀厭世情緒。19目前十九頁\總數七十六頁\編于十六點

（四）輔助檢查結核菌檢查：確診主要依據影像學檢查纖維支氣管鏡檢查：用于支氣管結核和淋巴結支氣管瘺的診斷結核菌素試驗20目前二十頁\總數七十六頁\編于十六點影像學檢查平片：①纖維鈣化的硬結病灶②浸潤性病灶③干酪性病灶（密度較高、濃密不一）④空洞（環形邊界的透光區）肺結核病灶特點：一般在肺的上部，單側或雙側，存在時間較長21目前二十一頁\總數七十六頁\編于十六點CT：胸部CT有助于發現隱蔽區病變和孤立性結節的鑒別診斷，尤其是對早期粟粒性陰影的顯示優于平片22目前二十二頁\總數七十六頁\編于十六點原發型肺結核23目前二十三頁\總數七十六頁\編于十六點急性血行播散型肺結核24目前二十四頁\總數七十六頁\編于十六點急性血行播散性肺結核25目前二十五頁\總數七十六頁\編于十六點慢性血行播散性肺結核26目前二十六頁\總數七十六頁\編于十六點慢性血行播散性肺結核27目前二十七頁\總數七十六頁\編于十六點慢性血行播散性肺結核28目前二十八頁\總數七十六頁\編于十六點慢性血行播散性肺結核29目前二十九頁\總數七十六頁\編于十六點慢性血行播散型肺結核30目前三十頁\總數七十六頁\編于十六點浸潤型肺結核31目前三十一頁\總數七十六頁\編于十六點干酪性肺炎32目前三十二頁\總數七十六頁\編于十六點干酪性肺炎33目前三十三頁\總數七十六頁\編于十六點34目前三十四頁\總數七十六頁\編于十六點35目前三十五頁\總數七十六頁\編于十六點36目前三十六頁\總數七十六頁\編于十六點結核球37目前三十七頁\總數七十六頁\編于十六點結核球38目前三十八頁\總數七十六頁\編于十六點結核球39目前三十九頁\總數七十六頁\編于十六點40目前四十頁\總數七十六頁\編于十六點慢性纖維空洞性肺結核41目前四十一頁\總數七十六頁\編于十六點慢性纖維空洞性肺結核42目前四十二頁\總數七十六頁\編于十六點患者感咳嗽、咳痰，并有活動后胸悶,氣急,于2002年6月來我院支氣管鏡檢查示：左主支氣管結核并狹窄

43目前四十三頁\總數七十六頁\編于十六點氣管下段粘膜充血腫脹，表面凹凸不平，呈苦瓜皮樣外觀，軟骨環消失。病檢：結核44目前四十四頁\總數七十六頁\編于十六點結核性胸膜炎45目前四十五頁\總數七十六頁\編于十六點結核菌素試驗方法：PPD0.1ml注射入左前臂內側中上1/3交界處，48～72小時觀察結果結果判斷：硬結直徑＜5mm（－）

5～9mm（＋）10～19mm（++）

20mm以上或局部水泡（+++）46目前四十六頁\總數七十六頁\編于十六點結核菌素試驗注射部位結核菌素試驗注射方法47目前四十七頁\總數七十六頁\編于十六點結核菌素試驗結果觀察48目前四十八頁\總數七十六頁\編于十六點結核菌素試驗的意義陽性表示曾有結核菌感染強陽性常提示有活動性結合病灶<3歲患兒強陽性提示有新近感染2年內結素試驗變化大，可認為有新近感染陽性陰性結核感染后4-8周內免疫功能低下或免疫抑制細胞免疫缺陷嚴重結核病患者和危重病人49目前四十九頁\總數七十六頁\編于十六點診斷根據臨床表現、X線檢查、痰菌檢查等作出診斷。1：分型：原發型肺結核、血行播散型肺結核、繼發型肺結核、結核性胸膜炎、其他肺外結核2：病變范圍及空洞部位3：痰結核菌檢查4：活動性及轉歸5：化療史目前五十頁\總數七十六頁\編于十六點肺結核的記錄方式按結核的分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書寫。如：原發性肺結核右中涂（-），初治。繼發性肺結核雙上涂（-），復治。血行播散型肺結核可注明（急性）或（慢性）；繼發型肺結核可注明（浸潤性）、（纖維空洞）等。并發癥（如自發性氣胸、肺不張等）、并存病（如硅沉著病、糖尿病等）、手術（如肺切除術后、胸廓成形術后等）可在化療后按并發癥、并存病、手術等到順序書寫。目前五十一頁\總數七十六頁\編于十六點鑒別診斷肺炎慢性阻塞性肺疾病支氣管擴張肺癌肺膿腫縱隔和肺門疾病其他發熱性疾病目前五十二頁\總數七十六頁\編于十六點（五）治療要點方法：

化學藥物治療全程督導短程化療（6～9個月）

對癥治療休息、營養化療原則：

早期、規律、全程、適量、聯合53目前五十三頁\總數七十六頁\編于十六點化療適應證所有活動性肺結核：有中毒癥狀、痰菌陽性、X線顯示病灶處于進展或好轉階段常用藥物異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等54目前五十四頁\總數七十六頁\編于十六點統一標準化療治療方案

初治涂陽肺結核治療方案含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結核。每日用藥方案：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月簡寫：2HRZE/4HR目前五十五頁\總數七十六頁\編于十六點統一標準化療治療方案

初治涂陽肺結核治療方案間歇用藥方案：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫為：2H3R3Z3R3/4H3R3目前五十六頁\總數七十六頁\編于十六點復治涂陽肺結核治療方案每日用藥方案強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，頓服，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，頓服，4-6個月。鞏固期治療4個月時，痰菌末陰轉，可繼續延長治療期2個月。簡寫：2HRZSE/4-6HRE目前五十七頁\總數七十六頁\編于十六點復治涂陽肺結核治療方案間隙用藥方案強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔天一次或每周三次，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，6個月。簡寫：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3目前五十八頁\總數七十六頁\編于十六點初治涂陰治療方案每天用藥方案強化期：2HRZ頓服；鞏固期4HR;間歇用藥方案強化期：HRZ隔天一次或每周3次，2個月；鞏固期：HR隔天一次或每周3次，4個月。簡寫：2H3R3Z3/4H3R359目前五十九頁\總數七十六頁\編于十六點耐藥肺結核耐藥或耐多藥結核多由不規律、不合理用藥和無任何管理措施所致。根據藥敏結果，詳細詢問過去用藥史，選擇2－3種敏感或未曾使用過的抗結核藥物，強化期最好由5種藥組成，鞏固期至少3種藥，并實施全程督導化療管理完成治療。一般在痰菌陰轉后繼續治療18－24個月左右。目前六十頁\總數七十六頁\編于十六點耐藥肺結核注意交叉耐藥：利福平和利福噴丁，卡那霉素和阿米卡星，喹諾酮類藥之間存在完全交叉耐藥，只要有一種耐藥，就不宜再選擇另一種。SM和KM或AK為單向交叉耐藥，對SM耐藥者可選用KM或AK中的一種，而耐KM或AK者則不能再用SM。可供耐藥病例選擇的藥有：氧氟沙星、左氧氟沙星、丙硫異煙胺、對氨基水楊酸、AK、卷曲霉素等。目前六十一頁\總數七十六頁\編于十六點（一）一般治療１．休息與活動結核毒性癥狀明顯或大量胸腔積液者，應臥床休息62目前六十二頁\總數七十六頁\編于十六點2.飲食-宣傳飲食營養的重要性-給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物-補充水分每日不少于1.5～2L-增進食欲-每周測量、記錄體重1次

63目前六十三頁\總數七十六頁\編于十六點（二）監測病情-呼吸系統癥狀-結核毒性癥狀-咯血量、色、難易程度-生命體征-意識64目前六十四頁\總數七十六頁\編于十六點（三）對癥治療1.結核中毒性癥狀的治療-遵醫囑應用抗結核藥物-一般不需特殊處理-高熱者遵醫囑做好退熱處理65目前六十五頁\總數七十六頁\編于十六點2.咯血的治療-安慰病人，避免屏氣。患側臥位

-保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內存留的積血咯出。如有窒息征象，立即取頭低腳高體位，輕拍背部，迅速排出血塊，必要時機械吸痰，做好氣管插管或氣管切開的準備與配合工作-大咯血不止者，經纖支鏡注射凝血酶或氣囊壓迫止血。做好準備與相應配合-極度緊張、咳嗽劇烈者，遵醫囑給予小劑量鎮靜劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者慎用強鎮咳藥-咯血量過多者配血備用，酌情輸血66目前六十六頁\總數七十六頁\編于十六點（四）用藥注意事項1.介紹用藥知識，提高治療依從性2.告知不良反應及注意事項3.督促按時服藥67目前六十七頁\總數七十六頁\編于十六點藥名不良反應異煙肼（H，INH）周圍神經炎、消化道反應、偶有肝功能損害利福平（R，RFP）肝損害、過敏反應鏈霉素（S，SM）聽力障礙、眩暈、口周麻木、腎損害、過敏反應吡嗪酰胺（Z，PZA）胃腸道不適、肝損害、高尿酸血癥、關節痛乙胺丁醇（E，EMB）球后視神經炎、胃腸道反應、偶有肝損害對氨基水楊酸鈉（P，PAS）胃腸道反應、過敏反應、肝損害常用抗結核藥物及不良反應68目前六十八頁\總數七十六頁\編于十六點

藥名注意事項異煙肼（H，INH）避免與抗酸藥同時服用注意消化道反應、肢體遠端感覺及精神狀態監測肝功能利福平（R，RFP）服藥后體液及分泌物呈桔黃色與對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害監測肝功能鏈霉素（S，SM）用藥前和用藥后每1～2個月進行聽力檢查，注意有無平衡失調監測尿常規

吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝臟毒性，監測肝功能注意關節疼痛，監測血清尿酸孕婦禁用乙胺丁醇（E，EMB）

用藥后1～2個月進行1次視力和辨色力檢查幼兒禁用

對氨基水楊酸鈉（P，PAS）

飯后服藥，減輕消化道不適監測肝功能

常用抗結核藥物及注意事項69目前六十九頁\總數七十六頁\編于十六