綜合醫院常見的軀體化的診治詳解演示文稿目前一頁\總數三十七頁\編于二十點（優選）綜合醫院常見的軀體化的診治目前二頁\總數三十七頁\編于二十點“難纏病人”？病人反復求醫，向醫生陳述軀體癥狀，不斷要求醫生給予醫學檢查，且無視反復檢查的陰性結果，也不管醫生關于其癥狀并無軀體基礎的再三保證。病人的癥狀可以限于身體某一部位或器官，也可以遍及全身各處。可以長期固定不變，也可以不時變換花樣或到處游走。有的主要訴述各種不適感。目前三頁\總數三十七頁\編于二十點有的則主要是一套推斷和解釋。有的暗示性很高，看的醫書愈多，癥狀和病也愈多。有的聲稱他的病是古今中外還沒有過的，跟醫學書上描述的任何一種病都不同。有的病人有反暗示，吃什么藥都有“副作用”，以致拒絕用藥。“難纏病人”？

目前四頁\總數三十七頁\編于二十點病人確信患有某種實際上并不存在的疾病，盡管根據不足，但也不是毫無理由。病人認為其疾病在本質上是軀體性的，需要進一步的檢查，若病人不能說服醫生接受這一點，便會憤憤不平。“難纏病人”？目前五頁\總數三十七頁\編于二十點軀體形式障礙

（somatoformdisorders）是一類以各種軀體癥狀作為其主要臨床表現，不能證實有器質性損害或明確的病理生理機制存在，但有證據表明與心理因素或內心沖突密切相關的精神障礙。目前六頁\總數三十七頁\編于二十點目前現狀：識別率低有國外統計發現，內科門診中40%以上患者的軀體主訴查無實據，即使在外科查有實質性疾病者也只有60%患者長期受病痛的折磨，同時浪費大量的醫療資源。目前七頁\總數三十七頁\編于二十點軀體形式障礙的臨床分類軀體化障礙（SomatizationDisorder）未分化軀體形式障礙（UndifferentiatedSomatoformDisorder）疑病癥（Hypochondriasis）軀體形式的植物神經功能障礙持續的軀體形式疼痛障礙其它（如體像障礙，BodyDysmorphicDisorder，BDD）目前八頁\總數三十七頁\編于二十點軀體化障礙

(somatizationdisorder)是軀體形式障礙的一種以一種多種多樣、經常變化的軀體癥狀為主的神經癥。癥狀可涉及身體的任何系統或器官，最常見的是胃腸道的不適（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等），異常的皮膚感覺（如搔癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮膚斑點，性及月經方面的主訴也很常見常存在明顯的抑郁和焦慮常為慢性波動性病程，常伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴重障礙女性遠多于男性，多在成年早期發病。中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準.2001年4月.山東科學技術出版社.109-110目前九頁\總數三十七頁\編于二十點幾個概念軀體化(Somatization)：是一個常見的臨床癥狀，不是診斷名稱。有軀體化癥狀的患者，自覺大量身體不適癥狀，但沒有可證實的器質性基礎。軀體化可見于許多精神障礙，如抑郁障礙、焦慮障礙、精神分裂癥、軀體形式障礙（somatoformdisorder）等。軀體化障礙(Somatizationdisorder)：是疾病診斷名稱，不應和“軀體化”混為一談軀體形式障礙（Somatoformdisorders）：是一類疾病的總稱，包括軀體化障礙等幾種疾病目前十頁\總數三十七頁\編于二十點注意點軀體化障礙是疾病診斷，綜合醫院醫生不允許下此診斷綜合醫院此類患者極多，且多數拒絕到精神科就診我們怎么辦？目前十一頁\總數三十七頁\編于二十點軀體化(Somatization)

軀體化是指一種體驗和表述軀體不適與軀體癥狀的傾向，這類軀體不適和癥狀不能用病理發現解釋，但患者卻將它們歸咎于軀體疾病，并據此尋求醫學幫助。一般認為，這種傾向的出現是針對心理社會應激的反應，這些應激反應是由對個人具有個別意義的刺激性生活事件或境遇所造成的。徐俊冕.軀體化與軀體形式障礙.中國行為醫學科學.2004.13:359-360目前十二頁\總數三十七頁\編于二十點軀體化的特征 患者體驗和表達軀體不適與癥狀; 這些軀體不適與癥狀不能用病理發現解釋; 患者將軀體不適癥狀歸咎為軀體患病; 患者據此向臨床各科求助;

一般認為，這是對心理社會應激獨特的反應，即患者主要是用軀體方式而非心理方式作出反應徐俊冕.軀體化與軀體形式障礙.中國行為醫學科學.2004.13:359-360目前十三頁\總數三十七頁\編于二十點軀體化主訴常見于精神疾患※最常見于★抑郁癥★焦慮障礙（尤其是驚恐障礙）※當然，在軀體形式障礙中也是比較常見的徐俊冕.軀體化與軀體形式障礙.中國行為醫學科學.2004.13:359-360目前十四頁\總數三十七頁\編于二十點目前十五頁\總數三十七頁\編于二十點軀體化可分為三種形式1、醫學不能解釋的癥狀（medicallyunexplainedsymptoms）：通過必要的檢查仍不能解釋的軀體癥狀。2、疑病性的軀體化（hypochondriacalsomatization）：身體不適并過分擔憂可能患了嚴重軀體疾病或病患。3、精神障礙的軀體表現（somaticpresentationofpsychiatricdisorder）：原發疾病為精神障礙，而非軀體形勢障礙，但臨床表現卻以軀體癥狀為主（如抑郁癥、驚恐障礙）。目前十六頁\總數三十七頁\編于二十點病因研究（一）遺傳因素（二）個性（三）神經生理和神經心理研究（四）心理社會因素目前十七頁\總數三十七頁\編于二十點（一）遺傳因素在對一組慢性功能性疼痛的研究證明，其陽性家族史明顯高于器質性疼痛；多因素分析顯示家庭遺傳史與疼痛程度呈正相關。目前十八頁\總數三十七頁\編于二十點（二）個性一些心理測量發現此類患者有一定的特征，如艾森克人格問卷EPQ發現，患者N分和E分有改變。N分高的人較為神經質，對體內變化敏感，易認為自己有病，軀體形式障礙患者常N分較高E分高（外傾）的人喜訴說，要找人表達自己的感受，此病患者E分常較高目前十九頁\總數三十七頁\編于二十點（三）神經生理和神經心理研究可能是正常的上行性內部刺激濾過功能失常，而導致病理的內部刺激感覺亢進，患者將注意力指向自己的身體，終日在體驗體內的異常和變化。內臟感覺常常有含糊、定位不準確的特點，常體驗為牽拉、脹滿、隱痛等等。總之，軀體形式障礙患者是由于神經生理上出現了某些改變，這是不能用妄想或人格障礙來解釋的。實驗證明，給腹部施加同樣的壓力，當正常人只感到腹部壓迫時，軀體形式障礙患者已感腹痛難忍，表明其感覺閾值和忍耐性均降低。目前二十頁\總數三十七頁\編于二十點神經生理和神經心理研究（續）有研究發現該類患者存在腦干網狀結構注意和喚醒功能的改變，有關腦功能不對稱的研究把轉換障礙的感覺、注意和情緒改變與大腦右半球信息處理過程方式聯系起來，對軀體形式障礙的腦研究指向第二感覺區（S11），該區似乎特別適合用來解釋其神經生理和神經心理的動力學機制。有人認為在情緒沖突時體內的神經內分泌、植物神經及血液生化改變導致血管、內臟器官、肌張力等改變，這些生理反應被患者感受為軀體癥狀。目前二十一頁\總數三十七頁\編于二十點（四）心理社會因素潛意識獲益認知作用述情障礙生活事件社會文化因素目前二十二頁\總數三十七頁\編于二十點常見軀體癥狀慢性疲勞胸痛頭昏頭痛背痛呼吸困難腹痛頸痛目前二十三頁\總數三十七頁\編于二十點軀體化的治療心理治療藥物治療其他治療目前二十四頁\總數三十七頁\編于二十點

藥物治療單純心理治療起效較慢，故抗抑郁、抗焦慮藥宜盡早使用。抗抑郁劑療效機制大致有三種解釋：通過緩解焦慮起效，但一般抗焦慮藥效果不顯著，只有配合抗抑郁劑（如SSRI等）治療效果才明顯疼痛和軀體不適只不過是抑郁癥狀的一部分，抑郁緩解后癥狀也隨之消失有研究發現，感覺/疼痛閾的降低與5-HT的水平下降有關，抗抑郁劑可阻止5-HT的再吸收，因而提高了感覺閾值，使軀體化癥狀減輕或消失。

目前二十五頁\總數三十七頁\編于二十點各級指南均推薦SSRI

作為抗抑郁治療的一線用藥一線抗抑郁藥應選擇SSRI，因為它和TCA類療效相近，但副作用更小

——2004《NICE抑郁指南》

首選用藥是SSRIs，因為用藥時有更好的耐受性和安全性

——2004《UMHS抑郁指南》5-HT再攝取抑制劑臨床上廣泛應用，具有療效好，不良反應小，耐受性好，服用方便等特點，適合各種類型和不同嚴重程度的抑郁障礙。

——2006版《中國抑郁防治指南》目前二十六頁\總數三十七頁\編于二十點提示１：在焦慮癥狀居多的患者中，開始使用這些藥物可能會惡化焦慮，所以推薦臨床醫生從低劑量開始治療患者，在治療的頭幾周內逐漸增加劑量。提示２：SSRIs的常見不良反應包括：胃腸道不適、神經過敏、頭痛、睡眠障礙和性功能障礙。除了引起最初的神經過敏外，SSRIs的起效較慢（通常需要3---6周見效）也是一大限制。因此，在開始抗抑郁藥治療時，聯合使用苯二氮卓類抗焦慮藥物有助于快速減輕癥狀、同時削弱抗抑郁藥引起的最初的神經過敏。持續使用抗抑郁藥可能會減少殘余癥狀。注意點目前二十七頁\總數三十七頁\編于二十點SSRI對5-HT再攝取的抑制能力IC50

值越小，對5-HT的抑制能力越強LowerIC50valuesindicategreaterintrinsicpotencyIC50valuesforinhibitionofsynaptosomalserotoninreuptakebySSRIsIC50值Hyttel(1994)意義：藥理學參數盡管不能等同于臨床療效，但大體上可以反映療效。對5-HT再攝取抑制能力最強目前二十八頁\總數三十七頁\編于二十點對于“嚴重抑郁”患者

舍曲林療效顯著優于氟西汀該文章對5項(>12周)RCT研究進行了薈萃分析。共涉及MDD患者1088名（舍曲林組547人,氟西汀組541人）,其中嚴重抑郁亞組(Highseveritysubgroup)中，舍曲林101人，氟西汀111人。Feiger,IntClinPsychopharm,2003目前二十九頁\總數三十七頁\編于二十點FDA批準舍曲林廣泛用于焦慮障礙百優解

(氟西汀)喜普妙

(西酞普蘭)左洛復?(舍曲林)賽樂特(帕羅西汀)Serzone

(奈法唑酮)瑞美隆

(米氮平)怡諾思

(文拉法辛XR)Edronax

(Reboxetine)Lexapro/Cipralex

(Escitalopram) 上市時間1986

1989

199119911994

1994

1994

1997

2007 抑郁癥驚恐障礙PTSD強迫癥社交焦慮障礙(SAD)廣泛性焦慮經前焦慮障礙美國FDA已批準的適應癥產品截止到2004已經有研究顯示左洛復對廣泛性焦慮（GAD）有顯著療效，但由于專利保護將過，不準備進行該適應癥的注冊目前三十頁\總數三十七頁\編于二十點有關焦慮性抑郁的首次

直接HeadtoHead對照研究左洛復：抗焦慮與帕羅西汀相似，對緩解軀體化癥狀更快平均分（周）HAM-D17總分0*焦慮／軀體化癥狀評分510152025??%患者舍曲林帕羅西汀*Overallp<0.05基線1終點24Meandose:舍曲林104mg/day,帕羅西汀36mg/day?Response:

50%reductioninHAM-D17scoreatendpoint;?Remission:HAM-D17score7atendpointAnxiousdepression:sumofHAM-Ditems10-13,15,and17≥7Favaetal.JAffectDisord.2000:59:119-26.P=NSP=NS目前三十一頁\總數三十七頁\編于二十點舍曲林總體不良反應與安慰劑相似在記憶力減退、失眠、注意力不及中、不安等指標上，舍曲林還有好的趨勢（可能跟舍曲林改善認知功能有關？）Rasmussenetal.Psychosomatics,2003目前三十二頁\總數三十七頁\編于二十點容易被忽略的問題：SSRI與催乳素在催乳素的分泌上，多巴胺和5-HT有相互拮抗的作用Psychopharmacology(1998)137:201?202目前三十三頁\總數三十七頁\編于二十點JClinPsychiatry.2000Nov;61(11):863-7

p<0.01051015202530氟西汀帕羅西汀p<0.05n=44n=47左洛復?n=484.26.825.5體重增加37%的患者%最終平均日治療劑量：左洛復?

94mg;氟西汀42mg;帕羅西汀37mg左洛復?