優質文檔精選圍手術期氣道管理目前一頁\總數四十六頁\編于十六點內容提要呼吸系統慢性病是手術、麻醉的主要危險因素，手術及麻醉也同樣會影響呼吸系統圍手術期患者呼吸道的管理霧化吸入糖皮質激素在圍手術期患者呼吸道管理中的應用價值目前二頁\總數四十六頁\編于十六點手術風險在不斷增加患者因素人口老齡化，常多種疾病共存；飲食結構不合理，食品、藥品安全問題頻發，空氣污染，都是我們潛在的風險；慢性病未受到應有的重視；骨折、車禍、惡性事件不斷；不良嗜好；人口貧困化。手術、麻醉技術不斷提高，設備不斷出新，似乎禁區不在。嚴格掌握手術適應癥權衡利弊，避免人財兩空。目前三頁\總數四十六頁\編于十六點怎么辦？提高風險意識風險—可能發生的危險，或發生不幸事件的概率。風險—一種定義強調了風險表現為不確定性。另一種定義則強調風險表現為損失的不確定性。強調風險，共擔風險向“進口藥說明書”看齊不能學“中醫”認識、預見、防范風險首先是防，其次才是治目前四頁\總數四十六頁\編于十六點會診中常見的術中、術后肺部并發癥肺部感染COPD急性加重----70%--80%支氣管哮喘急性發作或出現哮喘樣癥狀OSAHS肺不張肺栓塞ALI/ARDS及其他

----呼吸衰竭氣管插管、氣管切開----惡性循環目前五頁\總數四十六頁\編于十六點與其他慢病比較，

慢性呼吸系統疾病更多、更隱匿、危害更大多----COPD、支氣管哮喘、支氣管擴張、OSAHS、肺癌及鼻部慢性?。ū茄住⒈歉]炎等）一般體檢很難發現需肺功能（舒張試驗、激發或運動試驗、彌散測定）、高分辨CT、多導睡眠監測、血氣分析等檢查癥狀常被忽略，來就診的患者常為中重度或急性加重者麻醉、手術等刺激是加重的誘因診治方法及預后近年來已有很大進展，但醫生知識更新遠不夠，仍沿用傳統治療。目前六頁\總數四十六頁\編于十六點慢性非傳染性疾病（Non-communicablediseases），簡稱慢病（NCD）：包括心血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、精神病和糖尿病，其特點為潛伏期長、病程長，導致患者功能減弱或喪失。糖尿病腦卒中癌癥慢性呼吸系統疾病5大類NCD心臟病何為慢??？BeagleholeR,BonitaR,HortonR,etal.Priorityactionsforthenon-communicablediseasecrisis.Lancet.2011;377(9775):1438-1447.目前七頁\總數四十六頁\編于十六點四大權威組織共同構成NCD聯盟：國際糖尿病聯盟(IDF)

世界心臟病聯盟(WHF)

國際抗癌聯盟

國際抗結核病和肺部疾病聯盟以“創建健康和諧生活，遏制中國慢病流行”為題發表報告，建議中國政府加強慢病管理2011年7月，世界銀行慢病（NCD）：全球廣受關注目前八頁\總數四十六頁\編于十六點哮喘是一種慢性病哮喘是一種異質性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征；哮喘是全球慢性疾病的主要死亡原因之一。2哮喘是一種常見的氣道慢性疾病，主要特點包括癥狀反復、氣流受阻、氣道高反應和潛在的炎癥反應。3哮喘是一種慢性病，以呼吸困難和喘息反復發作為特征，其嚴重程度和發作頻率因人而異。在哮喘發作期間，支氣管內壁膨脹，導致氣道狹窄，減少了肺部通氣量。1世界衛生組織2.GINAupdated20143.NationalAsthmaEducationandPreventionProgram,JAllergyClinImmunol.2007;120(5Suppl):S94-S138.目前九頁\總數四十六頁\編于十六點2013最新發表：

哮喘在全球NCD議程：一種被忽視的流行病

PearceN,etal.LancetRespirMed.2013Apr;1(2):96-8預防和控制傳統的NCD(如心血管疾病、癌癥和糖尿病)，同時，不能忽視正在全球流行的慢性病——哮喘目前十頁\總數四十六頁\編于十六點COPD也是一種慢性氣道疾病COPD是一種可預防和治療的常見疾病，以漸進性持續氣流受限為特征，通常與氣道或肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應有關。急性加重和合并癥對患者個體的整體疾病嚴重程度產生影響。目前十一頁\總數四十六頁\編于十六點癥狀

慢性咳嗽呼吸困難暴露于危險因素吸煙職業室內/室外空氣污染肺功能檢查:診斷所必須COPD診斷、管理及預防全球倡議

COPD的診斷

咳痰

?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease目前十二頁\總數四十六頁\編于十六點

氣道炎癥是影響肺功能的病理改變之一氣管插管全麻的患者，因多種因素對氣道的刺激，可誘發氣道痙攣、炎癥和水腫有吸煙史、老年或有呼吸系統基礎疾病的患者，氣道局部防御能力較低，術后更容易出現急性或慢性氣道炎癥反應氣道炎癥反應使平滑肌張力增高，氣道粘膜水腫，氣道管徑減小，肺的順應性下降，從而影響肺功能。房潔渝等.中華麻醉學雜志2005;25:714-5.目前十三頁\總數四十六頁\編于十六點14氣道炎癥是圍手術期氣道疾病加重和肺部并發癥核心機制之一目前十四頁\總數四十六頁\編于十六點吸煙高齡肥胖糖尿病肺部基礎疾病COPD哮喘上呼吸道感染其他等高危因素迷走神經功能亢進氣道炎癥氣管痙攣狹窄氣道高反應性AHR氣道器質性狹窄氣道內徑減少氣道阻力↑↑通氣受限痰液引流不暢圍手術期肺部并發癥增加肺基礎疾病加重支氣管痙攣王天佑.中華胸心血管外科雜志.2011：513目前十五頁\總數四十六頁\編于十六點病理/細胞/細胞因子炎癥介質/等研究方法及內容臨床癥狀咳嗽/氣促/咳痰等戒煙COPD指南GOLD哮喘指南GINAAR+哮喘ARIA疾病針對性治療無創通氣抗生素治療：AECOPD/哮喘/支擴吸煙（尼古丁依賴）AR/鼻息肉/竇炎OSAS/肥胖/GERD等核心治療ICS+支氣管擴張劑無亞臨床或表現正常應激創傷等手術并發癥麻醉術中術后支氣管痙攣肺不張肺部感染低氧血癥呼吸衰竭有目前十六頁\總數四十六頁\編于十六點內容提要呼吸系統慢性病是手術、麻醉的主要危險因素，手術及麻醉也同樣會影響呼吸系統圍手術期患者呼吸道的管理霧化吸入糖皮質激素在圍手術期患者呼吸道管理中的應用價值目前十七頁\總數四十六頁\編于十六點嚴格的病史采集與評估詳細詢問病史

注意點：吸煙史、咳嗽、咳痰、呼吸困難、癥狀誘發和緩解因素、治療史詳細體格檢查體型與外貌、呼吸情況(呼吸頻率、呼吸模式)、有無桶狀胸、胸部聽診、肺部叩診、頸靜脈怒張，肝頸返流征(+)、心臟聽診術前肺功能評估

血氣分析，肺功能檢測，評估手術風險、手術范圍目前十八頁\總數四十六頁\編于十六點呼吸系統的特殊病史吸煙史職業史環境中有害物質接觸史用藥史結核病史藥物過敏史打鼾史流行病學史目前十九頁\總數四十六頁\編于十六點術前相關檢查胸部X線：胸片、胸部透視、胸部CT肺功能：肺功能+激發/擴張+彌散+手術危險性評估痰的檢查：涂片、培養凝血系列、D二聚體血氣分析心電圖血糖、血尿便常規、肝腎功能目前二十頁\總數四十六頁\編于十六點術前準備積極治療與評估伴發疾病呼吸道準備——清潔呼吸道戒煙術前至少應禁煙2周呼吸康復鍛煉營養支持糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質失衡目前二十一頁\總數四十六頁\編于十六點較成熟的慢病領域管理目標：

高血壓和糖尿病近期目標遠期目標實現降壓達標減少心腦血管并發癥發生和死亡的總體危險高血壓管理近期目標遠期目標實現降糖目標值減少微血管并發癥和大血管并發癥糖尿病管理中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（2010年修訂版）.中國醫學前沿雜志（電子版）.2011;03(5):42-93.中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）.中國醫學前沿雜志（電子版）.2011;03(6):54-103.目前二十二頁\總數四十六頁\編于十六點GINA2014進一步強調哮喘治療目標：

實現哮喘總體控制（OAC）取得減少癥狀控制（之前稱作當前臨床控制）未來風險哮喘總體控制GINAupdated2014.日間癥狀：≤2次/周緩解藥物使用：≤2次/周日?；顒邮芟蓿簾o夜間憋醒：無疾病不穩定/惡化急性發作肺功能喪失藥物不良反應目前二十三頁\總數四十六頁\編于十六點GINAupdated2014指南強調，實現哮喘總體控制（OAC）

應基于控制水平進行個體化管理每個患者都要根據目前的哮喘控制水平，同時根據他們的哮喘控制現狀的變化，持續不斷地調整治療方案治療哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風險因素評估診斷癥狀控制&風險因素（包括肺功能）吸入技術&依從性患者喜好監測癥狀急性發作副作用患者滿意度肺功能目前二十四頁\總數四十六頁\編于十六點首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABA參考附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）高劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）增加低劑量OCS緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅**STEP4STEP5STEP3按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅*對于6-11歲兒童，不推薦使用茶堿，且step3的首選治療使用中等劑量ICS基于哮喘控制水平，給予升降級治療

ICS+LABA成為中重度哮喘的首選控制藥物GINAupdated2014目前二十五頁\總數四十六頁\編于十六點

緩解癥狀提高運動耐力

改善健康狀況

預防疾病進展預防和治療急性加重降低死亡率GOLD

2013緩解癥狀降低風險GOLD指南提出穩定期COPD的治療目標26目前二十六頁\總數四十六頁\編于十六點COPD診斷、管理及預防全球策略

COPD綜合評估風險

(GOLD氣流受限分級)風險

(急性加重史)(C)(D)

(A)(B)4321

CAT<10CAT>

10癥狀如果GOLD3or4或≥2急性加重/年或>1次導致住院:高風險(CorD)如果GOLD1-2且

0-1次急性加重/年(未導致住院):低風險(AorB)?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease呼吸困難mMRC0–1mMRC>2≥2

or

>1次導致住院1(未導致住院)0目前二十七頁\總數四十六頁\編于十六點急性加重/年

0CAT<10mMRC0-1

GOLD4

CAT>

10mMRC>

2GOLD3

GOLD2

GOLD1

SAMAprnor

SABAprnLAMAor

LABALAMAorICS+LABACOPD診斷、管理及預防全球策略

穩定期COPD管理:藥物治療

推薦一線用藥ABDCLAMAand/or

ICS+LABA?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease≥2

or

>1導致住院1(未導致住院)目前二十八頁\總數四十六頁\編于十六點保持呼吸道通暢有效鎮痛合理應用有效抗生素（必要時加做深部氣道痰培養和藥敏試驗）及時發現和處理外科相關并發癥，如：感染、氣胸、PTE等其他：COPD患者術后鼻導管吸氧流量＜2L/min維持液體出入量平衡采取減輕腹脹的措施、及時拔除胃管術后處理目前二十九頁\總數四十六頁\編于十六點如何保持呼吸道通暢？盡早開始霧化吸入支氣管擴張劑和表面激素抗炎、解痙、平喘方案

布地奈德混懸液（普米克令舒5-7天2mgtid）

β2受體激動劑（特布他林、沙丁胺醇）膽堿能受體阻滯劑（異丙托溴銨）鼓勵主動咳嗽、拍擊胸壁，體位引流國外醫學呼吸系統分冊2003;23(2):76-8.目前三十頁\總數四十六頁\編于十六點AECOPD治療原則

控制性吸氧通暢氣道選用敏感抗生素糖皮質激素防治并發癥及合并病加強營養提高抵抗力解痙祛痰濕化氣道翻身拍背體位引流支氣管鏡下吸痰增強呼吸肌的力量呼吸興奮劑機械通氣氣管插管、氣管切開31布德奈德混懸液2~4ml特布他林霧化溶液1ml異丙托溴銨霧化溶液1ml泵或氧化霧化

bid~qid目前三十一頁\總數四十六頁\編于十六點通暢氣道的方法

—最重要的呼吸科治療手段解痙--祛痰--濕化氣道--呼吸興奮劑--加強營養--翻身拍背--體位引流--環甲膜穿刺—氣管鏡下吸痰氣管插管、氣管切開機械通氣支氣管痙攣膿性痰、痰液粘稠痰液粘稠呼吸中樞抑制咳痰無力長期臥床、手術后肺化膿癥、支氣管擴張痰液粘稠但咳痰有力肺不張意識喪失重度OSAHS、前述治療無效目前三十二頁\總數四十六頁\編于十六點吸入療法泵式霧化器或壁氧吸入，3－4次/日，8－10分鐘/次，重癥者20分鐘后可重復，霧化后漱口、洗臉，后兩者用量每日不超過8ml

布地奈德混懸液2－4ml特布他林霧化溶液1－2ml異丙托溴銨霧化溶液1－2ml超聲霧化吸入，3－4次/日

NS20ml速尿20mg目前三十三頁\總數四十六頁\編于十六點AECOPD治療原則

控制性吸氧通暢氣道選用敏感抗生素糖皮質激素防治并發癥及合并病加強營養提高抵抗力縮短康復時間改善肺功能和低氧血癥降低早期復發及治療失敗的風險縮短住院時間可以吸入、口服或靜脈用34目前三十四頁\總數四十六頁\編于十六點AECOPD治療原則

控制性吸氧通暢氣道選用敏感抗生素糖皮質激素防治并發癥及合并病加強營養提高抵抗力并發癥呼吸衰竭氣胸消化道出血心衰電解質紊亂酸堿失衡肺栓塞高黏血癥DIC猝死35合并病心血管疾病骨質疏松焦慮、抑郁肺癌支氣管擴張、感染代謝綜合征和糖尿病重疊綜合癥其他臟器疾病目前三十五頁\總數四十六頁\編于十六點內容提要呼吸系統慢性病是手術、麻醉的主要危險因素，手術及麻醉也同樣會影響呼吸系統圍手術期患者呼吸道的管理霧化吸入糖皮質激素在圍手術期患者呼吸道管理中的應用價值目前三十六頁\總數四十六頁\編于十六點糖皮質激素霧化吸入細胞粘附因子血管內皮細胞裂隙減少炎癥區域血管減少收縮微血管局部炎癥反應減少炎癥細胞滾動滲出減少糖皮質激素霧化吸入的作用抗炎作用、降低氣道反應性目前三十七頁\總數四十六頁\編于十六點

霧化吸入糖皮質激素的優勢直接進入支氣管和肺部減少了全身藥物的用量使用安全可靠霧化吸入糖皮質激素迅速發揮作用副作用小無需特殊吸入技巧德國百瑞吸入療法目前三十八頁\總數四十六頁\編于十六點目前三十九頁\總數四十六頁\編于十六點布地奈德是唯一FDA批準的霧化吸入糖皮質激素1FDA批準可用于霧化吸入的糖皮質激素布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德√XXX目前四十頁\總數四十六頁\編于十六點不推薦的霧化藥物無證據，無配伍相關數據，禁用超聲霧化我國廣泛應用，需專用吸入劑。禁用超聲霧化水溶性大，肺沉積率低，局部抗炎差，HAP軸抑制明顯對氣道上皮刺激，禁用霧化無證據，無配伍相關數據，不推薦霧化中國呼吸與