兒科應用治療重癥肺炎演示文稿目前一頁\總數五十頁\編于二點優選兒科應用治療重癥肺炎目前二頁\總數五十頁\編于二點病例介紹患兒于入院前10日受涼后出現發熱，體溫最高至40.3℃，發熱時伴寒戰、肢端涼，每日有3－4次體溫高峰，口服退熱藥可下降，咳嗽劇烈、痰較多，為黃白粘痰。入院前9天在外院查“血常規血象升高，胸片提示兩下肺炎（具體不詳）”，予“頭孢類抗生素治療2天，阿齊霉素治療3天（余治療不詳）”，無好轉。目前三頁\總數五十頁\編于二點病例介紹入院前4天患兒出現呼吸困難、氣促，面色差，查“血常規白細胞20×109/L中性76％淋巴19％血色素161g/L血小板280×109/L，血沉19mm/h；胸片提示兩肺較多斑片狀陰影。予亞胺培南及萬古霉素抗感染。目前四頁\總數五十頁\編于二點病例介紹入院前1天患兒呼吸困難加重，伴有口周發紺、呻吟、煩躁，應用NCPAP支持，氧合差，后予氣管插管呼吸機（壓力控制，PIP24cmH2O，PEEP6cmH2O，FiO290％，RR25次/分）輔助通氣。血氣：PH7.509PaCO233.5mmHgPaO258mmHgHCO324.9mmol/LBE1.8mmol/L。目前五頁\總數五十頁\編于二點病例介紹為進一步診治以“肺炎合并胸腔積液，急性呼吸窘迫綜合征”收入我院。自發病以來，患兒精神弱，納食差，大便尚可，小便偏少。目前六頁\總數五十頁\編于二點病例介紹入院時情況：體溫38.2℃心率157次/分血壓88/54mmHg

神志恍惚，煩躁，接西門子300A呼吸機（壓力控制，PIP25cmH20PEEP7cmH20FiO21.0RR40次/分），人機合拍，雙側胸廓起伏尚可，經皮氧飽和度90%，ETCO224mmHg目前七頁\總數五十頁\編于二點病例介紹入院時情況：無皮疹，淺表淋巴結無腫大，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，雙下肺呼吸音低，未聞及干濕羅音，心音低鈍，律齊，未聞及明顯雜音，腹平軟，肝肋下2cm，質軟邊鈍，脾未及，腸鳴音弱，2次/分，肢端溫，CRT2秒。留置胃管，導出淺咖啡色液體目前八頁\總數五十頁\編于二點病例介紹輔助檢查:血常規：白細胞25×109/L中性90％淋巴6％血色素114g/L血小板277×109/L，CRP92mg/L胸片提示兩肺紋理粗多、模糊，肺內廣泛分布絮片及條片狀影，以雙下肺為著，雙膈面膈角消失，肺門著明，心影不大，兩下心緣模糊。目前九頁\總數五十頁\編于二點病例介紹輔助檢查:血生化K3.38mmol/LNa134mmol/LCl91.7mmol/L。血糖：105mg/dl

AST320IU/LALT588IU/L總蛋白41g/L白蛋白17g/L肌酐和尿素氮正常凝血三項：PT19秒PT%55%APTT39.4秒FIB2.73g/L目前十頁\總數五十頁\編于二點病例介紹輔助檢查:

入院后左右側胸腔穿刺，每側抽出100ml左右淡綠色液體。胸水常規右：白細胞數55×106/L，紅細胞數100×1012/L，多核25；左：白細胞數35×106/L，紅細胞數0，多核15；生化蛋白：右6.5g/L；左6.55g/L。胸腔積液革蘭染色、抗酸染色陰性。目前十一頁\總數五十頁\編于二點病例介紹主要診斷：重癥肺炎胸腔積液急性呼吸窘迫綜合征嚴重膿毒癥多臟器功能不全目前十二頁\總數五十頁\編于二點病例介紹入院后主要治療：機械通氣美羅培南、萬古霉素、氟康唑聯合靜點抗感染多巴胺、多巴酚丁胺泵維循環支持咪唑安定、嗎啡鎮靜鎮痛，間斷應用維庫溴氨減少人機對抗目前十三頁\總數五十頁\編于二點病例介紹入院后主要治療：甲強龍2mg/kg.d靜點抑制免疫炎癥反應，丙種球蛋白10g靜點調節免疫磷酸肌酸鈉、谷光甘肽等臟器支持靜脈營養奧美拉唑治療應激性潰瘍等目前十四頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-03入院約12小時后氧合差，換用高頻震蕩通氣SensorMedics3100AMAP22cmH2O震蕩頻率5Hz△P45cmH2OFiO2100％Ti34％胸廓震蕩滿意處于鎮靜肌松狀態下。心率135次/分經皮氧飽和度85－89％血氣：PH7.406PaCO2

39.6mmHgPaO252mmHgHCO324.9mmol/LBE0mmol/L目前十五頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-03入院約12小時后藥眠及肌松狀態下，高頻呼吸機通氣下，由北京安貞醫院心外科先后行頸內靜脈置管術、股靜脈切開術及股靜脈置管術，建立ECMO(V-V模式)，血流量，氣體流量10L/min目前十六頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-03入院約12小時后術中患兒血壓最低曾降至58/40mmHg，心率降至80次/分，立即先后給予生理鹽水500ml擴容，根據血壓及時調整多巴胺劑量，輸血漿300ml及紅細胞懸液2單位補充血容量，使患兒收縮壓維持在90mmHg以上，心率在110次/分以上目前十七頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-03入院約12小時后術后很快發現患兒出現右側血氣胸，分別行右側腋中線和鎖骨中線胸腔閉式引流術術后停高頻呼吸機，換用西門子300A呼吸機通氣（壓力控制PIP21cmH2OPEEP4cmH2ORR20次/分Ti1.63秒FiO270％），心率135次/分，有創動脈血壓95/54mmHg，術后經皮氧飽和度最高達到95%，但逐漸將至80-92%波動(FiO2調至100%)。目前十八頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-03入院約12小時后查體：體溫36℃，藥眠中，雙側瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反射遲鈍，球結膜水腫明顯。頸軟，胸廓起伏滿意，右肺呼吸音較左側低，雙肺可聞及較多的干濕性羅音，心音低鈍，心率135次/分，律齊。目前十九頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-03入院約12小時后術后應用肝素（間斷靜推，5-20萬U/kg，每2-4小時1次），監測ACT137-200秒術后2小時血氣：PH7.746PaCO214.0mmHgPaO241mmHgHCO319.3mmol/LBE0mmol/L目前二十頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-04ECOM應用24小時

ECMO血流量0.6L/min，氣體流量10L/min呼吸機壓力控制PIP20cmH2OPEEP5cmH2ORR20次/分FiO295%經皮氧飽和度78-93%，藥眠狀態，胸引通暢，血性液體，心率120-130次/分，有創動脈血壓95/55mmHg目前二十一頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-04ECOM應用24小時血氣（ECMO輸出端）

PH7.983PaCO211.6mmHgPaO2553mmHgHCO327.5mmol/LBE12mmol/L血氣（橈動脈）

PH7.625PaCO222.6mmHgPaO242mmHgHCO3

23.5mmol/LBE2mmol/L凝血三項：PT22秒PT%44%APTT102秒FIB1g/L目前二十二頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-04ECOM應用24小時血生化：AST170IU/LALT195IU/L總蛋白

40g/L白蛋白

15g/L尿素氮

10.2mmol/L肌酐

89umol/LECOM流量偏小，作用不理想，安貞醫院醫生考慮可能置管位置欠佳，不除外血栓形成，擬行換管處理。向家屬交待病情，家長不同意換管，繼前治療目前二十三頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-04ECOM應用24小時化驗回報血肺炎支原體抗體滴度為1：320，胸水細菌培養陰性，考慮支原體感染，加用阿齊霉素靜點抗感染目前二十四頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-05ECOM應用第3天ECMO血流速0.52L/min因PaCO2偏低氣體流量降至8L/min呼吸機壓力控制PIP18cmH2OPEEP5cmH2ORR18次/分FiO295%經皮氧飽和度75-84%，心率130次/分，有創動脈血壓110/71mmHg。

目前二十五頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-05ECOM應用第3天血氣：PH7.483PaCO227mmHgPaO237mmHgHCO320.3mmol/LBE-3mmol/L胸引通暢，引流血性液體少，但時有氣體冒出，胃引深咖啡色液體。體溫最高37.5℃，藥眠狀態，刺激后有肢體活動，球結膜水腫，雙側瞳孔等圓等大，直徑2mm，對光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，少許干羅音。心律齊，心音鈍。腹軟。目前二十六頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-05ECOM應用第3天家長考慮后同意由安貞醫院心外科醫師更換ECMO管道更換過程中患兒經皮氧最低降至65％，心率上升至155次/分，血壓尚平穩，更換過程順利（換下的管道未見明顯異常）目前二十七頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-05ECOM應用第3天更換成功后，ECOM血流速升至，氣體流量調至10L/min，呼吸機FiO2

試降到50%患兒經皮氧可達88％，心率122次/分，血壓89/65mmHg血氣：PH7.65PaCO219.7mmHgPaO2

44mmHgHCO322mmol/LBE-1mmol/L目前二十八頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-05ECOM應用第3天ECMO血流量0.6L/min，氣體流量10L/min呼吸機壓力控制PIP20cmH2OPEEP5cmH2ORR20次/分FiO295%目前二十九頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-05ECOM應用第3天換管道4-5小時后，患兒氧合時有波動，機械通氣隨氧合情況逐漸調整（壓力控制：PIP20cmH2OPEEP7-9cmH2ORR18次/分FiO250-90%）復查胸片提示兩肺紋理增多，模糊，兩肺實變吸收不明顯凝血三項：PT23.5秒APTT67.93秒FIB0.49g/L目前三十頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-06ECOM應用第4天ECMO血流速1.2L/min氣體流量10L/min

呼吸機壓力控制PIP20cmH2OPEEP9cmH2ORR18次/分FiO250%經皮氧飽和度89%心率94次/分血壓142/84mmHg目前三十一頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-06ECOM應用第4天血氣（ECOM輸出端）

PH7.706PaCO219.5mmHgPaO2336mmHgHCO324.4mmol/LBE5mmol/L血氣（橈動脈）

PH7.581PaCO222.9mmHgPaO235mmHgHCO321.5mmol/LBE0mmol/L患兒體溫最高38.5℃，藥眠中目前三十二頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-06ECOM應用第4天血常規：白細胞22×109/L，中性73.7%，淋巴21.2%，血色素127g/L，血小板198×109/L。CRP78mg/L。血生化：AST142IU/LALT123IU/L

總蛋白

44g/L白蛋白

19g/L尿素氮

14.8mmol/L肌酐

81umol/L目前三十三頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-07ECOM應用第5天ECMO血流速1.0L/min氣體流量10L/min呼吸機壓力控制PIP20cmH2OPEEP9cmH2ORR18次/分FiO240%經皮氧飽和度94％，心率90-105次/分，血壓126/73mmHg血氣：PH7.788PaCO2

16.4mmHgPaO2

44mmHgHCO324.9mmol/LBE6mmol/L目前三十四頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-07ECOM應用第5天體溫37.9℃，暫停鎮靜鎮痛藥數小時后可蘇醒，精神弱，眼瞼無明顯水腫，雙瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射可引出，球結膜無明顯水腫，口唇無明顯發紺，雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音，心音有力，律齊氧合好轉，逐步降低ECOM氣體流速（從10L/min降至3L/min），患兒氧合維持可，準備撤機目前三十五頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-07ECOM應用第5天血生化：AST122IU/LALT103IU/L總蛋白

50g/L白蛋白

26g/L尿素氮

15.1mmol/L肌酐

71umol/L血常規：白細胞17.1×109/L中性83.5％淋巴14.8％血色素119g/L血小板52×109/L，CRP31mg/L凝血三項：PT24秒PT%39%APTT45秒FIB0.50g/L目前三十六頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-08ECOM應用第6天ECMO血流速1.0L/min，氣體流量降至0呼吸機壓力控制PIP24cmH2OPEEP5cmH2ORR20次/分FiO250%經皮氧飽和度92－94%心率70-90次/分血壓110/65mmHg血氣：PH7.415PaCO239.1mmHgPaO258mmHgHCO325.1mmol/LBE0mmol/L目前三十七頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-08ECOM應用第6天復查胸片：兩肺紋理多、模糊，兩肺可見廣泛大小不等片絮狀。小網狀陰影，左下肺致密，右下胸腔外帶可見少量無肺紋理透亮區，內側可見肺組織邊緣，肺門不大、模糊，心影不大，左膈模糊不清，右膈面模糊，膈角清晰

目前三十八頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-08ECOM應用第6天停ECMO即拔除頸內靜脈即股靜脈導管，局部縫合壓迫止血，過程順利停用ECMO后機械通氣下人機合拍，胸廓起伏好，雙肺呼吸音粗，心率90次/分，心音鈍血氣：PH7.453PaCO236.5mmHgPaO273mmHgHCO325.5mmol/LBE2mmol/L目前三十九頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-08ECOM應用第6天當天同時拔除腋中線胸腔閉式引流管體溫最高37.5℃，藥眠中，不能喚醒，雙瞳孔等大等圓，對光反射可血常規：白細胞

16.2×109/L中性

83.3％淋巴

15.8％血色素

131g/L血小板

65×109/L，CRP31mg/L目前四十頁\總數五十頁\編于二點治療過程2007-12-08ECOM應用第6天血生化：AST95IU/L

ALT95IU/L總蛋白

52g/L白蛋白

27g/LLDH991IU/LCK871IU/L尿素氮

16.3mmol/L肌酐

63umol/L凝血三項：PT27秒PT%34%APTT43秒FIB0.0g/L（輸血漿200毫升）血培養：無細菌生長目前四十一頁\總數五十頁\編于二點治療過程ECOM撤離后患兒呼吸機條件逐漸下調，胸片好轉4天后拔除氣管插管及右鎖骨中線胸腔閉式引流管，換用NCPAP治療應用NCPAP6天后改鼻導管吸氧。鼻導管吸氧一周后停氧療目前四十二頁\總數五十頁\編于二點治療過程ECOM撤離后第2天，頸部傷口及股靜脈傷口無明顯滲血撤離2周后，因股靜脈傷口有化膿感染，局部清創縫合，后期傷口逐漸愈合目前四十三頁\總數五十頁\編于二點治療過程患兒入院時神志清楚，間斷應用嗎啡、咪唑安定等藥物鎮靜鎮痛，在應用ECOM期間多為藥眠狀態，試停藥物后神志可在數小時內轉清但撤ECOM前1天患兒再次進入藥眠，藥眠后2天試停鎮靜藥物患兒未在蘇醒，持續昏迷目前四十四頁\總數五十頁\編于二點治療過程腦脊液檢查未見異常。頭顱核磁提示雙側基底節腫大、信號異常，累及部分內囊、雙側放射冠及半卵圓中心，左頂葉小條片狀略長T2信號影，雙側大腦半球腦溝著明，MRA各主要動脈及分支略顯細。未提示存在顱內出血、腦栓塞等ECOM常見相關的并發癥腦損害原因不明后期雖然肺內病變恢復，但神志未清，留下嚴重的中樞神經系統后遺癥目前四十五頁\總數五十頁\編于二點治療總結ECOM6天高頻通氣1天常頻呼吸機4天NCPAP6天全靜脈營養6天部分靜脈營養18天右鎖骨中線胸腔閉式引流10天右側腋中線胸腔閉式引流