醫療質量與醫療安全管理制度TOC\o"1-3"\h\u醫教科工作職責2醫療質量管理辦法3病歷質量管理辦法9醫療質量持續改進方案15醫療質量管理獎懲辦法19醫療糾紛防范措施21病歷書寫規定24病案管理制度27醫療差錯、事故管理制度30感染管理科工作職責31院內感染管理制度32醫院感染管理實施細則34院內感染病例上報制度36ICU的醫院感染管理制度37手術室的醫院感染管理制度38洗衣房的醫院感染管理制度40輸血科(血庫)的醫院感染管理制度41否內窺鏡室的丹醫院感染管副理制度許弊42繭口腔科的醫昆院感染管理豪制度艇倉43團消毒供應室匪的醫院感染源管理制度雪坡44撓法定傳染病決管理規定過焦45祥法定傳染病喪、慢性非傳急染性疾病報貨告制度查胸46膛病區及門、張急診健康教此育規范責褲47擠醫院各類報況卡工作規定隔殼47閣檢診制度喉雕49渡處方制度惜航50往醫囑制度間柄52昂關于電腦醫但囑處理的規盲定僻透53常病例討論制嫂度侍顯53賊會診制度鞠匙55采醫患溝通制典度驗扁57胳入、出院工捧作制度減店61居轉院、轉科雖制度嚴魚62盾住院醫師(啟士)12小奔時留院制度配蕩62名病人談話制旨度峰駛63妥值班交接班僑制度煌躁64疑首診負責制祥度踩檔65災三級查房制光度瘋糾66向醫療查對圾對制度駝富67散手術審批制半度尚吳69鏡術前哪準備肢管理制度辮海70占術后質量管權理制度堤銷71稅新技術準入外制度龜奔72壁輸血管理制落度說組72聾加強住院病么人管理的若期干規定稀邊73權抗生素使用析管理制度累角74權病房藥品管墳理制度喬積76府手術室管理侵制度帥伶79腹麻醉科工作狠制度乞親83搏重癥監護室恒(ICU)興管理制度葬究85從醫吵教擱科工作職責籠1、在院長瞞的領導下，琴具體負責臨披床科室及醫宮技科室的醫朽療質量妄與醫療安全廁管理簽，負責全院泡的醫學繼續咽教育。史2、擬定有撞關醫療業務纏發展計劃，積經院長批準設后，組織實疏施，并定期吃督促檢查、桑總結匯報。肝3、協助業紅務院長定期煩召集醫療質快量管理委員要會、醫院感俗染管理委員強會、藥事管啞理委員會、根病歷質量管日理委員會、番醫療事故處仔理小組會議谷及科主任會惱議，研究有墻關問題，監寶督、檢查、斃執行會議決諷定。株4、深入科掙室及時了解淋和掌握危重灣病人及特殊窮病人情況，頑負責組織重逢大手術及危名重病人的會洋診、討論、在治療、搶救撞、上報等工跪作。卡5、修訂全歐院統一的醫保療規章制度打，督促執行薦，定期檢查計，努力減少勒醫療差錯，殿杜絕事故，胸認真把好醫逝療質量關。礦6、對醫院贏醫療糾紛進階行調查，組蒜織討論及申攻請醫療事故貢鑒定，并根必據醫療事故憂處理辦法，粗提出處理意膽見，上報院妨長批準后執代行。依7、負責組斬織實施院外織醫療保健點足及臨時性院碼外醫療任務椅等項工作(建包括人員調漲配、物品、橫器械配備及三醫療工作管比理)。沫8、督促檢剩查全院藥品慢、醫療器械謙的供應、使丸用和管理工薦作。倒9、負責占全院醫務人柳員的業務培雨訓和技術考駝核，負責住歷院醫師的規饞范化培訓以蒜及各級各類蜓醫務人員的蜘醫學繼續教眼育、晉升晉桂級、科研論寒文的管理。膀10、制定斷醫院進修計旁劃，安排鳥來院進修醫竹生的忘臨床實踐歷，具體辦理放進修事宜，率組織進修醫群生的業務學慮習(講課)材，監督檢查較各科室對進男修醫生的培簡訓狀況。也11、接待程并及時處理淺住院病人及殺親屬的來信墊、來訪夠和投訴尺。掃12、負責塵聯系安排院杠外會診。指話導對外聯絡悶辦的事務工透作。策13、負責爺社保、農保愁和城醫療保險等螺事務工作的頌協調管理。對14、負責乒協調干部醫魯療保健工作晝，按規定辦尾理醫療證，稀定期檢查干上部保健工作丙情況，參加中干部保健對足外協調等項蔥工作，負責攜向上級單位樸匯報病情等磚項工作。完16、收集煎、整理本科瞇室的文件，燕做好檔案預煎立卷工作。雷醫療銹質量管理辦展法喂庫為加強羨醫院膜醫療質量管肝理，規范窗醫務人員仆醫療服務行揪為，保障醫稱療安全，根綢據圖國家等有關法律法紛規，制定本逢辦法。百一、陰醫療聰質量管理組觀織機構忘醫院設立院燙、科二級蒼醫療廳質量管理組龍織，顧全面加強醫麻療質量管理武，持續改進馳醫療質量，鋪保障醫療安莖全。小（一）促醫療殊質量管理委客員會：段主任委員：顧院長錯副主任委員顏：客業務院長副委員：謎醫教科長、超護理部主任用、憤院辦主任、披人事科長、意信息科主任這、總務科長柳、喜各科主任及更有關專家相。免宰醫療工質量管理委槍員會工作職乓責：授1、在院長禽領導下，負線責全院能醫療詞質量管理工隆作，召按照國家醫肢療質量管理竟的有關要求牢，制訂醫療孝質量管理制挨度并組織實拔施；躲2、有定期召開守醫療淡質量分析會爽，茫組織開展搞全院的奏醫療質量監趕測、預警、跪分析、考核禁、評估以及拔反饋工作，激持續悔醫療質量妙改進；熟3、亦制訂饅醫院下醫療質量持傷續改進計劃珍、實施方案強并組織實施迷；耐4、唉制訂任醫院夕臨床新技術扣引進和醫療術技術臨床應派用管理相關栗工作制度并梁組織實施；疫5、地加強對威醫務人員醫芹療質量管理駛相關法律、咸法規、規章初制度、技術徑規范的培訓摟，記不斷提高醫殖護人員網醫療律質量意識。登6梅、辦公室設屈在醫某教鏈科，具體負坡責日常夠醫療楊質量管理工菊作，組織實亞施窯醫療奧質量管理委鄰員會的各項來決定；制定繭醫療杜質量管理具聲體計劃，監財督、檢查、誘落實各項管扁理措施。蔥（二）科室碼醫療質量水質控小組：呈由3～5人李組成.牽組長：科主窯任盛副組長：至護士長符成員：資深晨醫師、捏資深護士蹈科室斤醫療質量蒼質控小組工窩作職責：澇1、在恰醫療宜質量管理委窄員會領導下放，負責本科掏室導醫療質量敗的全面管理蛇與落醫療煎安全管理工集作。欠2、根據醫郵院栽醫療冬質量管理辦霜法，制定本虹科室指醫療碧質量管理具狡體任務和實際施方案，負汪責自查、監系督、評估、搭分析。持續賭本科室壁的醫療質量流改進潛。掩3、樹立全脊面、全過程盈的質量意識手，咳督促霞本科室醫護旅人員孩嚴格按照衛螺生法律法規或、醫療操作教常規依法行上醫，為病人魂提供最佳的沸醫療服務。到掛4、定期召爹開科室役醫療盤質量分析會改，將每月科繭室縫醫療畏質量自查結粗果上報醫嫩教泰科，并根據橫實際制定整濫改措施，持栗續改進本科介室雜醫療篩質量管理工走作。帖摩二、洞醫療質量保泰障吧措施樹嶼1、悟加強醫務人閣員職業道德籮教育，發揚雜救死扶傷的伴人道主義精田神，堅持“蒼以暖病人液為中心”，男尊重患者權輝利，履行防蔥病治病、救伐死扶傷、保練護人民健康祥的神圣職責翁。竊隙2、教育掩醫務人員恪喊守職業道德艱，認真遵守泛醫療質量管式理相關法律沸法規、規范扮、標準和伴醫院棗醫療質量管饑理制度的規旦定，規范臨樓床診療行為騾，保障醫療刊質量和醫療汽安全。天點3、床按照核準登雅記的診療科好目執業。落由汁依法取得執枕業資質費的醫務毛人員開展診乖療活動捧；蚊按照有關法蹲律法規、規夢范、標準要裁求，使用經創批準的藥品粒、醫療器械休、耗材開展質診療活動。懷泊4、俗醫務人員應曲當遵循臨床采診療指南、抱臨床技術操惡作規范、行弟業標準和臨景床路徑等有核關要求開展愛診療工作，溉嚴格遵守醫都療質量安全獎核心制度，集做到合理檢若查、合理用速藥、合理治斑療。錦己5、知加強勤藥劑科階建設和藥事浴質量管理，蠅提升臨床藥就學服務能力裂，推行臨床敬藥師制，發猾揮藥師在處擾方審核、處瘡方點評、藥疲學監護等合四理用藥管理述方面的作用雞。臨床診斷蜂、預防和治銅療疾病用藥阿遵循安全、館有效、經濟放的合理用藥你原則，尊重蕉患者對藥品乖使用的知情蝕權。黨宇5、侵加強護理質厲量管理，完饑善并實施護琴理相關工作皇制度、技術紫規范和護理冷指南；加強踩護理隊伍建影設，創新管芽理方法，持柄續改善護理史質量。表衰6、峽加強醫技科屑室的質量管昌理，建立覆啊蓋檢查、檢侮驗全過程的刮質量管理制塔度，加強室伏內質量控制侮，配合做好沈室間質量評炸價工作，促梅進臨床檢查賠檢驗結果互饒認。緣注7、嚴完善門急診晃管理制度，凍規范門急診寇質量管理，遼加強門急診謊專業人員和成技術力量配補備，優化門丑急診服務流叔程，保證門蠟急診醫療質賤量和醫療安隔全，并把門烤急診工作質亭量作為考核噸科室和醫務框人員的重要獨內容。裁拔8、被加強醫院感橫染管理，嚴展格執行消毒利隔離、手衛看生、抗菌藥配物合理使用揮和醫院感染礙監測等規定勁，建立醫院鉆感染的風險晃監測、預警虎以及多部門脖協同干預機生制，開展醫抹院感染防控船知識的培訓哀和教育，嚴帥格執行醫院抬感染暴發報侵告制度。棍東9、、括加強病歷質謎量管理，建坡立并實施病淡歷質量管理每制度，保障夕病歷書寫客豐觀、真實、纖準確、及時克、完整、規齊范。螺帶10、慚醫務人員開鹽展診療活動隆，應當遵循嬸患者知情同茂意原則，尊賞重患者的自獵主選擇權和律隱私權，并閉對患者的隱策私保密。常驢1絮1歲、醫院獵開展中醫醫洞療服務，應獸當符合國家況關于中醫診膊療、技術、王藥事等管理你的有關規定施，加強中醫忍醫療質量管狂理。藝糖三、普醫療質量持妖續改進妨哪1、康建立全員參瞇與、覆蓋臨情床診療服務攻全過程的醫蔥療質量管理駕與控制工作戲制度。嚴格絨按照衛生計嫁生行政部門倡和質控組織遣關于醫療質送量管理控制藏工作的有關淚要求，積極戀配合質控組叮織開展工作杜，促進醫療偽質量持續改屬進。膊按照有藝關要求，向仙衛生計生行誠政部門或者浸質控組織及比時、準確地只報送吼本院的茄醫療質量安似全相關數據饞信息。習悠2、便加強臨床專甩科服務能力晃建設，重視瞞專科協同發樂展，制訂專扔科建設發展停規劃并組織逆實施，推行醒“以患者為滑中心、以疾悟病為鏈條”烏的多學科診復療模式。加凍強繼續醫學孕教育，重視弱人才培養、安臨床技術創逮新性研究和汽成果轉化，謹提高專科臨神床服務能力葛與水平。樹香3養當加強單病潤種質量管理葵與控制工作膨，建立本較院廈單病種管理議的指標體系其，制訂單病僑種醫療質量晝參考標準，普促進醫療質煌量精細化管魔理。速紛4、怒制訂滿意度床監測指標并促不斷完善，膽定期開展患揉者和員工滿稍意度監測，麥努力改善患倡者就醫體驗比和員工執業壘感受。腫撞5、蓋開展全過程老成本精確管呼理，加強成勤本核算、過溝程控制、細簡節管理和量就化分析，不棄斷優化投入溫產出比，努屈力提高醫療奪資源利用效拍率。怎里6、疊對各科室醫沈療質量管理昨情況進行現栽場檢查和抽廟查，建立席醫院逝醫療質量內孫部公示制度睬，對各科室論醫療質量關塘鍵指標的完玉成情況予以身內部公示。剖拾7、獨加強弦電子病歷的伸醫院信息平罪臺建設，提碧高醫院信息階化工作的規哨范化水平，約使信息化工疾作滿足醫療痛質量管理與儉控制需要，當充分利用信創息化手段開澇展醫療質量廈管理與控制粒。建立完善末醫療機構信蹲息管理制度眉，保障信息刻安全。銅觸8、做好秤醫療質量管曬理執行情況壽的通評估，對收芝集的醫療質短量信息進行柏及時分析和遇反饋，對醫站療質量問題磁和醫療安全翻風險進行預典警，對存在搬的問題及時粘采取有效干教預措施，并廣評估干預效發果，促進醫掉療質量的持叨續改進。季怠四、反醫療安全風菊險防范脫鞋1、紙建立醫療質耐量（安全）隨不良事件信兇息采集、記毫錄和報告相咬關制度，并歷作為醫療機頓構持續改進悅醫療質量的收重要基礎工少作。級2棋、脅建立藥品不當良反應、藥油品損害事件耀和醫療器械縫不良事件監劍測報告制度棕，并按照國青家有關規定嘉向相關部門蘭報告。雪3、惕提高醫療安纏全意識，建幫立醫療安全德與風險管理綿體系，完善孫醫療安全管突理相關工作浙制度、應急競預案和工作盈流程，加強疾醫療質量重飼點部門和關膊鍵環節的安孩全與風險管滿理，落實患猴者安全目標方。繪4奪制訂防范、污處理醫療糾管紛的預案，恐預防、減少輔醫療糾紛的便發生。完善蟻投訴管理，彩及時化解和傲妥善處理醫碼療糾紛。遙病歷質量管箭理辦法尖病歷不僅真狂實反映患者睬病情,也直禿接反映醫院平的醫療質量董、技術水平辮和管理水平使，是醫療、坦科研、教學痕的基礎資料續，更是發生捧醫療爭議判壤定法律責任侵的重要依據弄。書寫完整土而規范的病器歷，是培養收臨床醫師臨抬床思維能力都的基本方法蟻，是提高臨熟床醫師業務父水平的重要挺途徑。病歷燙書寫質量的生優劣不僅是盼考核臨床醫宮師實際工作天能力的客觀式檢驗標準之乖一，也是評繭價醫院綜合叼水平的重要備指標。為進陵一步規范醫丙療行為，不痛斷提高病歷科書寫質量，渴根據衛生行悟政部門有關贈制度和規范兔，結合我院路實際，制定銳本辦法。介一、病歷質飼量管理組織莖機構顯醫院設立院請、科二級病閱歷質量管理塞組織，實行柏病歷全過程英質量控制。綿（一）病案拼質量管理委妙員會：截主任委員：嘉院長座副主任委員抬：鬧業務院長槳委員：各科黃主任及有關淺專家、府醫教科長、創護理部主任概、病案室質猴控醫師、醫瘡務科干事險

病案質量遞管理委員會蛙工作職責：酬1、在院長判領導下，負決責全院病歷嚇質量管理工禽作，制定全摟院病歷質量起管理辦法，鬧制定和修改亡病歷質控考械核指標。施2、開展全愉員質量教育絕，不斷提高外醫護人員質亭量意識。具3、組織、繁監督、檢查熔、評估、落薄實各項病歷油管理制度和乏措施，根據商檢查結果有型針對性地制甚定改進、獎速懲措施并監樹督執行；保油證病歷甲級燕率大于90武%，消除丙憑級病歷。士4、定期召搜開病歷質量介分析會，及投時總結，持越續改進；指失導科室病歷糟質控小組開跨展病歷質量塞管理工作，樹每年舉辦一懂次全院醫生白病歷質量評釘比展覽，表悟彰先進，鞭救策后進。瑞5、辦公室圖設在醫閣教請科，具體負撿責日常病歷園質量管理工艘作，組織實字施病案質量狗管理委員會請的各項決定佩；制定病歷車質量管理具暖體計劃，監英督、檢查、張落實各項管脖理措施。殺（二）科室膊病歷質控小諷組：由3～形5人組成.謝組長：科主墓任書成員：資深霧醫師、護士省長物病歷質控醫菠師：科室設押病歷質控醫燃師一名，由封資深醫師擔省任。庸科室病歷質袍控小組工作爐職責：役1、在病案少質量管理委雕員會領導下蝶，負責本科玉室病歷的全效面質量管理穴與病歷安全抽管理工作。尖2、根據醫喚院病歷質量孕管理辦法，不制定本科室綁病歷質量管醫理具體任務徒和實施方案虜，負責自查步、監督、評愁估、修改本盒科室病歷，芒并做好病歷末歸檔工作。柴3、樹立全便面、全過程厲的質量意識捷，負責本科熔室醫護人員絨病歷書寫規程范的培訓和磚病歷書寫內道涵質量的提矮高。廁4、定期召蔥開科室質量逐分析會，將存每月科室病槽歷質量自查求結果上報醫早務科，并根壇據實際制定作整改措施，買持續改進本貌科室病歷質靜量管理工作富。慶二、病歷質吐量控制網絡化構建醫院、盲職能科室、吼臨床科室、莊個人四級病島歷質量控制珍網絡，強化原病歷基礎質幻量、環節質懷量、終末質事量管理；不頁斷提高病歷田內涵質量，明促進病歷管另理網絡化、蘇程式化。爛（一）臨床撈醫師一級病訪歷質量控制些網靜即個人自我游質控網。臨觸床醫師（包少括輪轉醫師藏、實習醫師越、進修醫師析）是病歷的粥直接書寫者陡，是病歷質亂量的基礎保呢證，是病歷糟書寫質量第垃一責任人。魂因此，要切抬實提高病歷餓質量意識；拔嚴格按照浙鐘江省《病歷匯書寫規范》既認真書寫病臨歷；對所書自寫病歷進行輝自評、自控憐；加強病歷五書寫規范和嶺技能的學習嗎，不斷提高紋病歷書寫水贈平，把好病辭歷書寫關。技（二）科室刻病歷質量控植制網腿科室病歷質殿控小組是病輸歷質量管理原最基本、最防重要的組織未，是病歷質筆量的根本保姻證。科主任熊是病歷質量厲的第一責任魄人，科主任恰是本學科本丈專業的技術導權威，對本禍科病歷內在償質量評價更搭具有針對性島和權威性，名可以有效提陰高病歷的內經涵質量。病良歷質控醫師崗是科室環節陜質控第一責晚任人，是運資行病歷的質遮量管理者。茂運行病歷是蔽病歷形成的泳過程，是環細節質控的重認點。病歷質陶控小組應經觸常性地自檢歲、自查、自探控本科的病我歷質量，不踢斷提高本科音室各級醫師覆的質量意識欣、責任心和斧病歷內涵質贈量的書寫水權平。對出科直病歷，科主迎任和病歷質壽控醫師應認紅真審閱、修不改并簽字，安確保不合格古病歷不出科傾，嚴格把好幕病歷出科關廚。對返修病范歷，病歷質幣控醫師應督烈促、指導臨地床醫師及時墾修改、在規售定時間內返認還。如科室警病歷質控醫熄師變動，科釀主任應指派羽臨時負責人伶并及時通報策醫務科。幅（三）病案召室三級病歷挎質量控制網雷病案室設立籠專職病案質咐量監控醫師殃，對病案終固末質量進行樸嚴格審查，頁對全院病歷催歸檔前進行題抽檢并全面敲評審，每月濟檢查結果匯字總上報醫務郵科，對發現集資料缺失、次書寫缺陷等播內在、外在掩的質量問題跪，下達病歷障返修單，通匪知臨床醫師珠限期修改和腸糾正。對返檢修回來的病飲歷進行復審悅，把好病歷江歸檔關。架（四）院級發四級病歷質趙量控制網鉗病案質量管低理委員會是異對全院病歷井全面全過程薯質控的關鍵項點，具體工鍬作由醫務科隊、門（急）括診部負責實讓施，重點抓失病歷基礎質侍量、環節質兄量和終末質蹲量的控制。鄭把好病歷質妻量控制關。使1、基礎質坊量控制：醫銅務科對實習矩醫師、進修倦醫師、輪轉應醫師進行崗寇前培訓，使約之了解醫院仿相關規章制讓度，掌握病仿歷書寫基本挪規范，并進車行考核，把睬好病歷書寫他準入關。依由據住院醫師伐規范化培訓掙要求，住院用醫師三年完醉成住院病歷冷至少50份爛（特殊科室肯的住院床位蕩醫師按實際鞏工作情況決單定），每份辯病歷要求自模我評分，必農須自己登記就完成的病歷陷住院號，一磨式兩份，一除份自己保留漆（便于自己嘴晉升、晉級林用），一份卷每月上交醫櫻務科，便于足醫務科抽查春復核。頭2、環節質嫌量控制：醫立務科、門（呈急）診部每擔月深入科室紫定期和不定蜓期地抽檢各事科住院病歷涂和門（急）燃診病歷，抽襪檢病歷時每剝個科室不少跡于2份，門現（急）診每帝個科室不少旦于2份；醫前務科定期監蔽控科室病歷作質控小組的救病歷質量管穴理工作質量赴，并做出評砌價。傅3、終末質乓量控制：醫機務科每月組粗織相關科室逢質控醫師對葵出院病歷歸盛檔前進行抽伙檢，配合病螺案質量監控諸醫師，把好蠶病歷歸檔關箏。葬醫務科為醫推院專門的病粗歷質量管理往部門，對病幟歷檢查中存籮在的問題進斃行分析、總協結，提出整憂改措施，并構及時反饋給盈科室病歷質腸控小組，落凝實整改，引變以為戒，避戚免問題再現御，使病質量滴穩定地保持外在良好的水扭平。每年舉貸辦一次病案珍展覽，并組羞織召開全院厭醫師病歷質胞量分析會，敞總結全年病泰歷質量管理兆工作。病案漠質量優劣與滲晉升、晉職贏、聘任相結獨合。勝三、病歷質室量檢查方法綠病歷質量檢全查納入科室臣量化考核指傘標管理，并薄與科室獎金凈分配和醫師純晉升職稱掛桑鉤。醫務科帆每月采取定醬期和不定期文考核相結合些，將考核結劣果予以公示向和備案。帆（一）病歷妻質量目標：瘦各科室病歷黎甲級率≥9騎0%；杜絕打丙級病歷。挪（二）病歷趨檢查內容及憐標準：依據媽浙江省《病呈歷書寫規范陸》、《住院值病歷評分表聾》和《門（旨急）診病歷但質量考評標舅準》。張（三）計分里方法：總分鏈－缺項分=超應得分；應根得分－扣分暴=實得分；丑實得分÷應贏得分×10韻0%＝得分碗率。練（四）評分悼方法：按照落評分所占百借分比計算,譯得分率≥9仿0%為甲級姓病歷;＜于90%～＞刑80%為乙圖級病歷,≤伍80%為丙箭級病歷.倦四、病歷質忽量獎懲辦法額（一）獎勵群：廉每月評出優畏秀歸檔病歷疊(≥95分翅)書寫醫師貫進行獎勵并涉公示；功病歷等級形住院醫師波質控醫師帳質控組長窄優秀陰300元靠200元福260元閣（二）處罰膠：多每月對病歷尼檢查中發現眼的乙級、丙亦級病歷進行束處罰并公示際：樸1、運行病農歷：陰病歷等級誼住院醫師刺質控醫師場質控組長鹿乙級燥150元勻150元論100元奴丙級務300元聞300元侮200元絮2、歸檔病半歷：修病歷等級揭住院醫師番質控醫師拖質控組長掏乙級看260元阻200元惕150元賄丙級枯500元請400元住300元倦3、歸檔病索歷抽檢每季赴度同一住院湯醫師查到2查份乙級病歷吩或1份丙級款病歷，給予傲該住院醫師遍暫停手術權前和處方權，扔并扣罰該科饞室一個月平析均獎金，離壩崗培訓到醫直務科學習浙辣江省《病歷藏書寫規范》年不超出一個垂月，并負責俊抽查評審4珍0份歸檔病戚歷，經考核螺合格后方可喊恢復臨床工灘作。如該住且院醫師在本暗季度內一份借優秀病歷可莫抵扣一份乙銹級病歷。此市項處罰按季鍬度執行。堅4、各科病地歷質控醫師除在接到病歷剩返修單后督湊促臨床醫師碑在規定時間猾內取回各自部問題病歷，匆返回科室的捉問題病歷（闊已復印的病移歷除外），焦必須在7天左內按要求修份改完畢并及黑時歸檔，延梯遲歸檔每份客病歷扣款5撥0元。育5、對住院味醫師在任現籠職期間所書倦寫的病歷累艦計出現8份肆乙級病歷或琴2份丙級病膝歷者將延緩損一輪職稱晉搞升。對屢教開不改者，報越院部給與相境應行政處分幕。餅6、禁出院病歷一臘周內完成各輪類書寫并歸懇檔。超過一墨周未上交每議份病歷扣款占50元。財醫療質量持盆續改進信方案隨醫療質量是梁醫院吳管理的核心斷。優質的醫塘療質量必然弄產生良好的代社會效益和熟經濟效益。驅為保證我孫院克在醫療市場富競爭中保持施可持續、和給諧發展，略減少醫療糾脫紛，杜絕醫媽療事故。書特此制定全福程醫療質量項控制方案，瓦保證蕉醫療質量也持續改進，稠不斷提高薯。劃一、指導思裁想泥（一）、實退行全面質量娃管理和全程拿質量控制。絲建立從患者尊就醫到離玻院誘，包括門診乖醫療、病房屑醫療和部分丟病區外醫療海活動的全程笛質量控制流州程和全程質儲量管理體系篩。明確質量撤內容并將其著納入醫療管愁理部門的日超常工作，實但施動態監控澤并與科室目奔標責任制結征合，保證質改控措施的落紅實。緒（二）、以輛各類法律法層規、規章制作度和醫療操論作規程為依鄰據，并不斷站修訂完善質克量考核體系府、考核標準尾。虧（三）、強量化各種醫療魯核心制度的娛執行力度，叼如紗首診負責制柜度、扶三級醫師查爬房制度、會起診制度和病根例討論制度買、查對制度矩、值班和交塞接班制度等吊醫療質量的科核心制度，吵將每個醫務覺人員的瞎個密體醫療行為改最大限地引識導到正確的乳診療方案中釋。左（四）、科沒室質控小組蘋有計劃、有解針對性地進尸行干預，對簽多因素影響壘或多項診療臭活動協同作繼用的質量問公題，進行專浮門調研，并侍制定全面的墨干預措施。暗二、科室質掉控小組職責圍如下：術（1）、各部科室醫療質設量控制小組毯由科主任或逃副主任、護券士長和其他隊相關人員3征-5人組成壺。尾（2）、結斧合本專業特賣點及發展趨補勢，制定及逗修訂本科室籍疾病診療常另規、藥物使筍用規范并組臂織實施，責鍬任落實到個燃人，與績效遙工資掛鉤。畏（3）、刃定期組織各栗級人員學習睡醫療、護理振常規，強化香質量意識。替（4）按時識參加醫療質膽控辦公室的駝會議，反映消問題。收集艘與本科室有忍關的醫療質忘量問題，提利出整改措施縱。雁三、強化個贊人管理是實夕現劉醫療嶼質量控制的復源動力飼迅醫務人員自杏我管理在醫裂療活動過程必中盈極其重要免，醫務人員衛的個人行為桂具有較大的確獨立性，其脹個人素質、錦醫療技術水莖平對醫療質鋼量影響較大等，是質量不湯穩定的主要智因素，是質兄量控制的基哲本點。在質尾控過程中，粱特別要強調惹三級醫師負聾責制度、會直診制度和病鋤例討論等核盲心制度，確韻保醫療質量戀控制的正確唐實施。紅對各級醫生訪的要求分述蛛如下：激1、門診醫延師（1）嚴歌格執行首診綁醫師負責制競和會診制度銜。（2）詢倍問病史詳細柱、物理檢查擺認真，要有捐初步診斷。亂（3）門診賢病歷書寫完娃整、規范、帥準確。（4釋）合理檢查貼，申請單書逼寫規范。（棚5）具體用套藥在病歷中鉆記載。（6哲）藥物用法披、用量、療諸程和配伍合嫌理。（7）欣處方書寫合敞格。（8）稱第二次就診潤診斷未明確張者，接診醫掏師應：a.救建議專科酸就診；b.瞞請上級醫師文診治；c.馳收住面入院征。（9）第秀三次就診診凱斷仍未明確勤者，接診醫踢師應：a.區收住栽入院汪；b.患匆者拒絕住累院贊需履行簽字律手續。（1包0）按專科也收治病人。快（11）按杰病情需要，巖注明特殊入徒院馳方式：車送興或陪護。質徐量指標：：識（1）按照筋門診醫生開巾出的住荷院恐單為依據，鐘統計每個醫屆生的門診診墓斷和最后診虎斷符合率；書（2）按爛照桂每天出診的蜻各類醫生（盾科主任、主業治醫生、高鞏年或低年資暴醫生）的比杠例進行統計辜，并做好平獎時的統計積沈累。泊2、病房住頌病醫師（1佳）病人入雹院趨30分鐘內矩進行瞧問診、體格僻檢查并作出獵初步處理。嘆（2）急、紹危、重病人繩應即刻處理惰并向上級醫赤師報告。（朵3）按規定緊時間完成病耽歷書寫（普權通病人24慢小時、危重伴病人6小時吉內完成；首泛次病程記錄經當班完成，孕急診泥手術屯病人術前完韻成）。（4矛）病歷書寫婦完整、規范獄，不得缺項止。（5）2魔4小時內完注成血、尿、睛糞握化驗，并根哀據病情盡快葡完成肝、腎扔功能、胸涂片擺和其它所需度的專科檢查木。（6）按付專科診療常刊規制定完善相的診療計劃猶。（7）對萬所管病人，稱每天必須上飄、下午各巡打診一次。（夫8）按規定稈時間及要求忙完成病程記征錄（搶救記搜錄、會診、閉術前討論、早術前小節、歲轉出和轉入漂、特殊治療錄、病人家屬態談話和簽字律、出糟院奧小節和死亡歲討論等一切騰醫療活動均中應有詳細的裙記錄）。（尊9）對所管擴病人的病情朗變化應及時晌向上級醫師侮匯報。（1芝0）診療過站程應遵守消腿毒隔離規定臨，嚴格無菌恭操作，防止近醫院輪感染病例發蕩生。若有堅醫院倦感染病例，宅及時填表報茂告。（11并）病人出遙院拾時須經上級移醫師批準，罷開唐出擋院諒醫囑并交代年注意事項。蘭3、病房主或治醫師（1炕）及時對下場級醫師開出融的醫囑進行味審核，對下尤級醫師的操閥作進行必要險的指導。（延2）新入鄉院童的普通病人郊要在24小沖時內進行首搏次查房。除卸對病史和查盼體的補充外深，查房內容眾要求有：隊①乞診斷及診斷揮依據；詳②餡必要的鑒別偽診斷；鎮③堆治療原則；嗽④番診治中的注緊意事項。（拍3）新入唯院武的急、危、眼重病人隨時胳檢查、處理夠，并向上級周醫師匯報病艦情。（4）者及時檢查、礙修改下級醫緣師書寫的病間歷，把好病講歷所書寫縣質量關，換按規定及時減簽名。（5隊）入魄院查3天未能確仔診或有跨專濫業病種的病樓例時應及時修舉行科內或析科間會診。減（6）待診去病人在入敞院惕1周內仍診評斷不明時，坑向主任請示置病例討論或鋤院內淹會診。（7覺）按規定正伴確分級使用爐抗菌藥物和臣專科用藥。豆（8）手術棒和介入治療趟前親自檢查耗病人，做好益術前準備，少按手術分級勇管理標準擬奇訂嚴密的手產術方案并實缸施。術后即養刻完成術后慕記錄，24釘小時完成手謹術記錄。（喘9）術后嚴脆密觀察患者雨病情變化，禁并做好術后餐病人管理償工作。（1渡0）負責治感愈患者出獅院析的審批手續守，并向上級潮醫師匯報。濾遺4、病房主翼任（副主任磨）醫師：（拆1）組織或叔參與制定本怖科質量管理拍方案、各項拘規章制度、仇診療和操作愉常規。（2慣）指導下級康醫師做好醫度療工作，督潔促檢查下級悼醫師執行各除項制度和診齊療常規。（火3）對新入梯院筍的普通病人魯要求48小未時內進行首逗次查房；危調重病人至少潤每日查房1勻次；病人病束情變化應隨稿時查房；每閉周組織全科本查房2次。排（4）查房海內容除對病犬史和查體的兇補充外，普負通病人應有沾：捧①暮診斷及其診煤斷依據；劑②嗓鑒別診斷；關③偵治療原則；惠④倉有關方面的奴新進展。未析確診病人應揮有：襯①厚鑒別診斷；桶②拘明確的診斷煩思路和方法面；俊③醒擬定相應的廢治療措施。悅危重病人應辰有：吵①鵝當前的主要婦問題；勝②宗解決主要問艙題的方法。蛛（5）疑難隙病例及入塌院雕1周未確診會病例，組織已科內討論或跨院內迫會診，必要態時向醫務科申申請披院手外會診或遠瞧程會診。（撥6）指導和醬監督下級醫即師正確分級從使用抗菌藥傷物和專科用黃藥。7）組貼織術前和重勁要治療前病榮例討論，指暗導下級醫師滔做好術中、網術后醫療工哲作。重大手梳術和重要治輩療要親自參迎加。（8）添審批未愈患靠者出狠院澤，并指導病裁人出貨院上后的繼續治衰療。（9）種審簽主治醫恭師審查的轉先科、出羊院腦病歷。瓣對護理人員玻的質量要求柄：煉科護士長：部（1）按照燙護士長職責芝組織、協調章科室護理人謠員的工作。盛（2）對新住入咐院紗患者必須見收面兩次。（彼3）組織科棟護士必須每弟日查房兩次拒。（4）檢棟查病區主管辛護士的健康拿教育、基礎資護理情況。畝接診護士：村（1）根據揀患者的病情窮等情況立即龜安排好床位除，做好入院治宣教工作。輛（2）建立交病歷冊并通物知主管醫生徹和主管護士慮。（3）新勒入院患者在茄24小時內盛完成清潔衛釋生處置工作效，負責護士藍做好病人的歷首次健康教謝育，同時做滾好基礎護理災工作。緊治療護士：喊（1）根據乎醫生醫囑及當時領藥、配僚藥，使患者傳得到及時治莖療。（2）魂嚴格執行無核菌操作規程逃，并仔細觀銅察治療過程丑中的特殊反躺應，及時向毫主管醫生和資護士長反饋供。識夜班護士：抱（1）必須凱對每位患者搞及時見面，并對未經允許組擅自離病區蠢的患者及時史記錄。（2鞭）對新入院斤患者完成一鴨切準備和治勒療工作。（圾3）按護理桃文書書寫要魚求的內容及牌時記錄護理居內容。訪其他檢查、永治療科室工惡作人員質量韻要求：工作初質量要求必觀須按照科室炮的工作制度弓執行惰醫療質量管婆理獎懲辦法丟為加強醫療兼質量管理，魄促進醫院醫畏療質量穩步登提高，現對瞞醫療管理各筆環節質量控鉆制實行獎懲貝制度，獎優城罰劣，并制議訂如下獎懲伴辦法：一、獎勵：薄1、對質量基管理優秀科片室和個人實捷施獎勵。卷2、對病歷軋書寫的優勝甜者實施獎勵蹄。耗3、“三樸基三嚴”理膠論或實踐技焰能考核前五額名實施獎勵顫。忽4、對全年冷無醫療糾紛更、醫療投訴首的科室實施忌醫療安全獎較。二、懲罰：端1、運行病松歷書寫存在肆以下問題單貨項否決：像（1）、首千次病程記錄勞未在8小時傲內完成、住狐院病歷未在倉24小時內費完成。絲（2）、未府按規定書寫錢病程記錄（蠟病危至少1錢次/1天；價病重至少1隙次/2天；蒸病情穩定至燒少1次/3府天）。酒（3）、上鄉級醫師查房斤未在入院4障8小時內完鵝成；病情危凍重患者的查證房未在入院裙24小時內奮完成。糞（4）、副葛主任醫師以禿上的醫師查烤房記錄未在堅入院72小拖時內完成。拆（5）、二籮級以上手術肅、介入手術密術前無術前晨小結。希（6）、甲澡、乙類手術奏和特殊手術申的無術前討蹈論，或手術雜者未參加為何前討論。角（7）、術辭后24小時翁內未完成手罷術記錄，手梅術記錄中手駐術者未簽名符。粒（8）、術悟后首次病程仍記錄未在術川后及時完成牙。噴（9）、無頃麻醉后隨訪此記錄。布（10）、堵特殊檢查、泉特殊治療前填未簽署知情查同意書，知衛情同意書中史缺少患者或飽家屬及醫師情的簽名，在兼醫囑下達后控未及時完成挨。窩（11）、拒已輸血病、搖病歷中無輸旨血前常規檢墓查報告單。踢（12）、根輸血治療類招病歷未簽署效輸血同意書童。壁（13）、琴搶救醫囑與租搶救記錄不笛一致。器（14）、棕各種記錄中堵缺少醫師的印親筆簽名，宵不得有模仿舒他人的簽名深。駝（15）、尿醫療記錄與顧護理記錄內厚容不一致。裕（16）、贈診斷報告不襲符合報告時并限，未由執逗業醫師簽發控。牌發現以上情糞況每份病歷網扣50元，蒜由此引起的怕醫療糾紛、鵝賠償的按有撞關規定處理半。劈2、各種申健請檢查單出遠現不規范或豐缺陷的，每泉張扣申請醫誓師5元。泳3、歸檔病擦歷的相關處岡罰規定：廟（1）、出冬院病歷一周韻內完成各類循書寫并歸檔隨。超過一周遇未上交每份迅病歷扣款5板0元。皮（2）、出乘院歸檔病歷爹如出現缺陷枯，由病案室來通知科室修丟改，一周內葡未及時完善架。扣款50耽元。雀（3）、發盲現歸檔病歷其為乙級病歷顛，每份扣書釘寫者260瞞元、質控醫悶師150元超、質控組長床200元，尊丙級病歷每諒份扣書寫者微500元、捕質控醫師3霉00元、質諸控組長40積0元。很4、醫技科隔室相關相關劉處罰規定：監（1）、醫飼技科室的質從控重在報告陵的準確，如宰出現漏診、烏誤診或丟失致標本的，每庫次扣款50飛0元；由此崖造成醫療糾六紛、醫療事冶故的，按相叼關規定處理劉。織（2）、各托類工作（如鉛申請單、化予驗單、處方繭、報告單、徑藥物發放）芽等環節工作賄間銜接，由貞相關科室工吐作人員銜接造及時質控，六如發現缺陷蟻，經查核屬熟實的，每次叛扣相關人員按50元，而竄由此引發醫巨療糾紛或醫季療事故的按明有關規定處勝理。茂醫療糾紛防歷范措施槍為提高醫務展人員法律意歷識和質量意薪識，規范醫砍療行為，預浸防醫療缺陷驕、差錯和事否故發生，及用時有效的處笑理醫療糾紛敬。根據《醫右療事故處理犧條例》的規費定，制定本吳醫療糾紛防敵范措施。凝一、組織機刻構：使成立醫療質蝶量管理委員槐會，由院長池，副院長，荒醫溉教快科長，護理硬部主任隆、廳院辦主任、思人事科長、向信息科主任免、總務科長珍、秤各科主任及壇有關專家懇組成。負責和衛生法律、屑法規培訓和跪醫療技術、素職業道德教赴育，嚴格執蘆行醫療質量賊和醫療安全擾規章制度。哈成立醫療安爐全管理委員必會，由業務常副院長、醫漂務科長、護陪理部主任、難科主任、護爺士長組成。立定期和不定居期召開會議投，負責對醫塵療缺陷、差遠錯和事故進船行分析、論落證和定性工些作，提出整我改意見，修師訂和完善醫峽療安全各項株制度。世成立醫療事免件處理小組添，由業務副木院長、醫務前科長、護理絕部主任和保乏衛科長等組矮成。受醫療肝質量管理委撕員會直接領鞠導，及時受牲理并處理各沉種投訴及醫喂療爭議。忽二、醫療事澡故防范柳強化安全醫歸療教育。每惜年定期組織漠全院職工衛笑生管理法律出、法規、規逗章和診療護鍛理規范培訓認，不定期的慧進行醫療安機全質量意識芬教育，及時像傳達上級衛練生部門的有押關醫療安全發方面文件和爛各項規定。貌建立健全各神項醫療規章件制度。制度損是保證醫療轎質量有章可餐循的關鍵，確尤其是首診速負責制，急泊診搶救制度忘，交接班制械度，查對制饑度，死亡和糞疑難病例討捧論制度，會那診制度，三筆級查房制度粉等核心制度能。嚴格執行煎病歷質量管叮理規定，規納范病歷保管乒。要加強對警一次性醫療補用品，醫療鹽植入物注入映的管理。懼落實各科室急醫療安全目惡標管理責任擾制。各科室活成立醫療安勵全小組，制鋪定相應的醫例療安全管理廢制度。定期控向醫療服務保質量監控辦喇公室報告醫判療缺陷，差趟錯、事故或葛存在不安全請因素，分析組原因，提出援整改措施，掩及時消除事鄉故隱患。用三、醫療事的故處理：眉當發生或者噴發現醫療過料失，醫療事蹦故可能引起斧醫療爭議時項，當事者立費即向科室負森責制人報告岡，科室負責稠人在24小山時之內向醫蚊教科止匯報，并立夜即進行調查男核實，并將慌情況向激業務園院長掃或院長育匯報。發生沉醫療事故的芳按規定向衛挖生行政部門頁報告，發生嚼患者死亡可罩能為二級以峽上醫療事故快的，導致3任人以上人身矩損害，應在茄12小時內房向衛生行政鋼部門匯報。獎已發生或者早發現醫療過槽失行為的，孩當事人在按皇規定程序上榴報同時，由跑科室或院部浸組織最強技借術為量，及旬時采取有效外措施。避免果或者減輕對訪患者身體健舞康的損害。浙發生醫療事鑰故爭議時，與對疑似輸液保、輸血、注從射藥物等引著起不良反應欣，有關人員藥應及時報告某醫瀉教簡科，并組織予有關人員會糕同患者對現侵場實物封存通和啟封，需曬檢驗的，由糊雙方指定的瀉檢驗機構檢惰驗。災對發生患者燕死因不明或飽對死因有異憐議的，應告友知患方在規銅定時間（患余者死亡48腥小時，如具腐備尸體凍存藥條件的，可主延緩7日）糾內提出尸檢致申請，拒絕礎尸檢的，應抗讓患者家屬智簽字，如拒團絕簽字，院揭方應當如實巡記載，并記嶺錄在場的其預他證人。嘉凡發生醫療南事故爭議時裂，當事人必循須將事情詳離細經過以書狼面形式陳述肉，經科室討鴉論，分析原層因，寫出定示性結論，并便以書面形式襯在2天內交窯醫榨教殲科，并提交做醫療安全管燒理委員會討慧論，予以責雞任認定和提概出整改措施起。刷凡發生醫療餓事故爭議時狐，醫療事故唉處理小組人爽員要及時到褲位，一方面陪接待患者或澡家屬，了解白情況，告之貸處理程序；魯另一方面向煌責任人了解侮情況，當事討人和所在科易室負責人務亭必積極配合敵。在處理期只間，當事人已和科室負責不人不準請假民外出，并有艷責任在鑒定彎會和法院審題理時出庭，棉必要時當事凳人暫停執業念行為。族發生較大醫遙療糾紛時，芝為維護醫院朱正常秩序，存確保醫護人燥員人身和公閥共財產安全需，保衛科有汗關人員要迅斧速到達現場獎，如遇矛盾喚激化或事態逐擴大，立即周報警，同時甲向衛生行政邊部門報告。誤四、醫療投愁訴、醫療糾茅紛處理程序幟1、醫療糾溫紛處理小組僑接待投訴者耽，將投訴的愿情況填《登默記表》并告干知答復時間千（一般一周矩內），而后拿向科室責任趣人了解情況耀，由責任人至寫出詳細書鑼面說明書（統2日內）反衣饋科室經討園論后由科主宮任寫出書面醫說明書并予哄以定性，上副交醫療安全拘管理委員會箏討論定性后癢，由醫療糾浩紛處理小組詠告知投訴者蜜。棵2、解決雙塌方醫療糾紛漫爭議途徑：萄①告訴患者謠或家屬可以偷通過醫患雙販方協商解決穴；妻②也可以通威過醫學會鑒書定后解決;殿③可通過司鄰法途徑解決損。吐病歷書寫規仍定婚稻病歷不僅為燃醫院醫教研典服務，更是龍處理醫療糾城紛時的原始膛證據、醫保神醫療保險付跪費時的憑據裙。病歷書寫尼質量不僅是騾醫院加強醫西療質量的需么要，更是面別對的是來自限廣大患者及賣社會的挑剔能以及法律的畜約束。算因此，醫務民人員必須要淚重視病歷的切功能、作用灘和社會價值系，樹立法律道觀念，從法蝶律的高度來閃看待，將其坊作為證據來文對待，按照曬衛生部染《病歷書寫帥基本規范》宅認真書寫好偶病歷。要根據衛生部置《病歷書寫幫基本規范》蕩作如下重點俱規定：脹病歷書寫的倦醫務人員應領親自問診、譯查體，客觀褲、真實、準帝確、及時、蹲完整、規范割的記錄病歷銜。斃病歷書寫應瘦當使用藍黑幻墨水、碳素距墨水，需復錘寫的病歷資晶料可以使用形藍或黑色油菜水的圓珠筆刷。計算機打團印的病歷應紗當符合病歷原保存的要求繁。攔病歷書寫應肌當使用中文血，通用的外頁文縮寫和無速正式中文譯揉名的癥狀、健體征、疾病引名稱等可以奇使用外文。值病歷書寫應易規范使用醫赴學術語，文秧字工整，字煎跡清晰，表渣述準確，語緞句通順，標都點正確。要上級醫務人犧員有審查修因改下級醫務棟人員書寫的厘病歷的責任建。容病歷書寫過壩程中出現錯棟字時，應當礎用雙線劃在唱錯字上，保去留原記錄清濫楚、可辨，歉并注明修改重時間，修改共人簽名。不蹦得采用刮、月粘、涂等方聾法掩蓋或去回除原來的字寫跡。一頁改扔動超過3處邪或者一處字活數超過5個瞎以上則重新誓書寫。未病歷應當按匆照規定的內瓣容書寫，并為由相應醫務奧人員簽名。累實習醫務人慮員、試用期痕醫務人員書揮寫的病歷，貴應當經過本曉院執業醫師沙審閱、修改佛并簽名。進封修醫務人員搭由醫教科根帥據其勝任本前專業工作實奉際情況認定樹后書寫病歷飛。須病歷書寫一絲律使用阿拉喜伯數字書寫竄日期和時間蛛，采用24歇小時制記錄爭。呼對需取得患致者書面同意流方可進行的串醫療活動，講應當由患者述本人簽署知績情同意書。驗患者不具備餅完全民事行某為能力時，性應當由其法簡定代理人簽課字；患者因改病無法簽字予時，應當由巾其授權的人站員簽字；為荒搶救患者，趙在法定代理撤人或被授權豪人無法及時露簽字的情況鑒下，可由院崇長或者授權退醫教科長簽相字。白因實施保護攔性醫療措施些不宜向患者威說明情況的懷，應當將有底關情況告知最患者近親屬辣，由患者近乏親屬簽署知莊情同意書，私并及時記錄遷。患者無近惠親屬的或者將患者近親屬貴無法簽署同象意書的，由哲患者的法定笨代理人或者糕關系人簽署伶同意書。無鎮民事行為能屠力的患者如眨未成年人、害精神病人、劣昏迷者等，鐘遵照自動授豈權原則。靈年齡必須寫咸實足年齡，葵嬰幼兒寫日效、月齡。必飯要時，嬰幼戶兒要注明體尿重。不得用余“成年”、行“兒童”字易樣。賓入院記錄、鐵再次或多次丙入院記錄應瘦當于患者入羊院后24小蹄時內完成；仰24小時內手入出院記錄您應當于患者愧出院后24傘小時內完成控，24小時片內入院死亡市記錄應當于吩患者死亡后企24小時內敞完成。蒼首次病程記范錄由經治醫壁師或值班醫受師書寫，應膜當在患者入溝院8小時內腦完成，日常射病程記錄：刑對病危患者患應當根據病密情變化隨時渣書寫病程記遇錄，每天至千少1次，記砌錄時間應當搞具體到分鐘拉。對病重患廊者，至少2慌天記錄一次蕩病程記錄。跡對病情穩定寶的患者，至犁少3天記錄令一次病程記暈錄。會診當讀天、侵入性吊操作的當天雞和次日，病捷人出院的前收1天或當天謀應有病程記泰錄。闊主治醫師首稍次查房記錄示應當于患者覽入院48小坡時內完成。燒每周必須有姓一次副高以婦上醫師（或希科主任）查拐房記錄。術禍前須有主刀薄查房記錄（趟急診手術，儉術前準備門桃診完成且由夫主刀接診、峽入院24h借內手術可不位要求），術不后48小時平內必須有主秧刀醫師查房挪記錄。民交班記錄應搶當在交班前盜由交班醫師幕書寫完成，難接班記錄應孔當由接班醫歸師于接班后爪24小時內稍完成。銹轉科記錄由茄轉出科室醫擾師在患者轉霜出科室前書磨寫完成（緊殲急情況除外雙，待病情穩啄定后補記）綿轉入記錄由割轉入科室醫節師于患者轉池入后24小命時內完成。浪患者住院時痕間超過1個信月者，由經生治醫師每月凱作病情及診忌療情況總結凱記錄（間段族小結）。根搶救記錄有停關醫務人員毒應當在搶救姑結束后6小吩時內據實補匪記。手術記唇錄應當在術灣后24小時辛內完成，由緞手術者書寫仰，特殊情況銳下由第一助柔手書寫時，米應有手術者懶簽名。術后伴首次病程記棉錄由參加手脊術的醫師在自患者術后即楚時完成。束出院記錄應煮當在患者出紡院后24小敢時內完成。梨死亡記錄應努當在患者死寸亡后24小復時內完成。黨死亡病例討舊論記錄在患怎者死亡一周失內完成。瘋病案藥管理哪制度彼1、

病案婦管理歸1）病案室隸負責全院病左案的收集、株整理和保管驗工作。觸2）住院患喚者應有完整千的病案。病伐案室應及時棍回收并注意尚檢查是否完緩整，同時要配填寫好索引界及中醫疾病拐分類卡片，省依序整理，陜裝訂成冊，繞編號存檔。怕3）醫院醫匠師借閱病案預，必須持有量介紹信，經羞醫務科同意砌，在有人陪枯同的情況下燕，可以摘錄蒜病史或復印盾。草4）公安司皂法部門需要孟調閱病案，腎必須持有介紡紹信，經醫腥務科同意，接在有人陪同宜的情況下，拘可以摘錄病岔史或復印。磨5）患者經而醫務科同意幸，可以復印苗或者復制其楊門診病歷、必入院記錄、陳體溫單、化縣驗單（檢驗舌報告）、醫慰學影像檢查冊資料、特殊孝檢查同意書傭、手術同意猶書、手術及斥麻醉記錄單菜、病理資料們、護理記錄替以及國務院愉行政部門規廟定的其他病塌歷資料。醫燙務科在復印不或者復制的鮮病歷資料上喪加蓋印章，飼復印或者復解制病歷資料涌時應當有患斥者在場，患渠者復印病案揮資料須繳納誠一定的手續著費和紙張復據印費。湖6）住院病逃案應保存裝30趁年。驕2、

病案哪交接幕1）凡出院綱病案，應于頌患者出院后稠48小時內駝全部上交到暫病案室。悟2）臨床科拔室每天將出凡院病案由專沫人送交病案漿室，由病案頁室查收簽字溫。亡3）病案室踩每天將出院稀病案用電腦唐錄入，且填年好ICD-鳥10編碼并暑簽名。套4）送（轉伙）交病案單院位，無接收森部門人簽字擺，如果發生潔病案缺號、個丟失、由送酸（轉）交病唇案單位負責汁；已簽了字句的，由簽字欲單位負責。濾5）凡丟失陵1份病案者注，當事人賠程償人民幣1點00課0由元，丟失病封歷興造成不良后罰果的艇除罰款外，粉按有關法律迷法規處理際。增6）病案室爽要按月、季錢、年排列出屆院病案歸檔氧情況，有權蠅到臨床科室香查詢未歸檔樹病案下落。乓3、

病案鄰借閱吉1）醫務人冊員因醫療、孩教學、科研亭需調閱病案蘆時，應在病粥案室內閱畢賭歸還。必須港借出時，應勻填寫借閱申價請單；10毒份以內由醫森務科科長批銅準，10份耗以上經業務更院長批準，吹但一次不得卡超過30份原，兩周內歸我還，逾期不悼能歸還者，終應到病案室陪續期，但不罪得超過一個沾月。倉2）借閱病殲案凡丟失1堪份者，按醫變院有關規定旗處理。吃3）院外和鼠醫院非醫務松人員，不得枯查閱病案。考進修醫師查僑閱病案，憑晨科主任批準遭證明，但不伐得借出病案牙室。挺4）患者在束門診需調閱釘住院病案時拐，由門診醫河師到病案室唱查閱。住院耀患者轉診需漂用病案時由使主治醫師開堡具診斷證明襖，摘錄治療術過程，病案徑概不外借。遇5）醫療糾秧紛病案，需兔經業務院長便批準，可提喂供復制材料豎。法醫鑒定難需用病案，作憑司法部門懷函，經院長氣批準后，可嘆摘錄或復制侍。撈4、

病案同質控蔥病案室每天遞收回的病案熄必須于次日文審修歸檔（晶節、假日時吊間順延）。薄存在問題的勾病歷由病案幟室登記缺陷臘，填寫醫療傘質量缺陷整域改通知書并跟通知各科室盒到病案室修侮改。病案室憶將審修好的終病歷定時定天期歸檔。嚼醫療差錯、隔事故管理制蓋度許1、各科室流分別建立醫持生及護士差厘錯、事故登寒記本，并設廈專人管理，并對科內發生奴的醫療差錯烈及事故進行趨登記。睛2、一般差究錯，科內應膝及時組織討濫論，分析原括因，以便提寧高認識，改唐進工作。嚴蠢重差錯及事磚故分別由醫局務科、護理遠部組織了解樂與調查，再填經醫療事件謝小組討論鑒視定，提出處售理意見。吊3、凡發生菠重大醫療事勢件，當事者腿必須在積極壽處理病人的粗同時，立即榜向病區主任漠匯報，病區霧主任向大科拌主任和醫務均科匯報，護粗士向護士長伸匯報，護士朵長向護理部澤匯報，醫務虜科、護理部您及時向分管者院長匯報，急并在24小雙時內上報衛法生局醫政處販。各種原始脖資料上交醫常務科封存，始因輸血、輸鏟液、注射、陷服藥等引起禍的嚴重后果趴，要對所剩第實物妥善保殼留，以備檢忽查。切4、凡發生掌重大差錯、鋼事故、糾紛們等重大醫療念事件的科室坦，科室必須罰及時組織討鬧論，分析原意因，有正確謝認識和態度刮。科室應有歲定性結論及學防范措施，懸個人、科室分均應有書面幫材料，并在劉三天內上交假醫務科或護步理部，逾期某不交扣科主蔑任當月醫療腹安全獎。籍5、對死因叮不明的患者未，醫生有責曲任動員家屬蝕為死者做尸抓體解剖檢查少。如家屬堅往決不同意做洲尸檢，動員逃家屬履行簽腐字手續。如愧未做尸檢動壺員而影響醫隙療糾紛的處塑理，由當事危醫生承擔責西任。木6、各科室踩的醫療差錯甘登記每月上攔報醫務科。姥如有隱瞞不地報，對科室鏡按有關規定負處理。獎感染管理科寸工作職責晌感染管理科歇是醫院感染礦監控和管理系的專門機構棵，是全院感鵲染監控中心尚。在醫院感紀染管理委員極會領導下，膽負責醫院感鼠染管理日常我工作。航1.對有關杯預防和控制揪醫院感染管蛾理規章制度防的落實情況加進行檢查和慮指導；蝦2.對醫院冤感染及其相狡關危險因素榜進行監測、肢分析和反饋勵，針對問題詳提出控制措告施并指導實舍施；尤3.對醫院俱感染發生狀驗況進行調查拆、統計分析都，并向醫院舒感染管理委慢員會或者醫汁療機構負責銷人報告；圾4.對醫院旋的清潔、消雁毒滅菌與隔巖離、無菌操浪作技術、醫樓療廢物管理童等工作提供蟲指導；味5.對傳染夕病的醫院感往染控制工作捉提供指導；渴6.對醫務傭人員有關預臭防醫院感染刻的職業衛生倦安全防護工詞作提供指導挖；炊7.對醫院危感染暴發事膨件進行報告徑和調查分析授，提出控制械措施并協調表、組織有關扣部門進行處燭理；蓮8.對醫務經人員進行預飯防和控制醫不院感染的培六訓工作；繩9.參與抗食菌藥物臨床般應用的管理緞工作；在10.對消奔毒藥械和一住次性使用醫俗療器械、器貍具的相關證觸明進行審核悉；揀11.組織鏈開展醫院感典染預防與控鞏制方面的科涌研工作；善12.完成嫁醫院感染管額理委員會或謠者醫療機構允負責人交辦橡的其他工作隸。飲六、感染管交理科專職人存員工作職責術1、制訂醫林院感染管理筍計劃，并組乳織實施。監2、監督檢期查全院有關熱醫院感染管汁理規章制度祖執行情況。帆3、定期對觀醫院環境污刮染情況、消塑毒藥械使用脊情況進行監邊測，并提出劇考評意見。制4、調查、俱收集、整理秀、分析有關不醫院感染的絡各種監測資薄料，并按要藍求上報。址5、協調各滅科室間醫院臟感染各項工叼作。論6、對發生向醫院感染爆弓發流行或重胞大事件，應甚進行流行病框學調查分析版，提出控制喇措施，即時察上報醫院感氧染管理委員唇會。菜7、定期匯憶總醫院各種棉臨床標本的紅細菌培養及百藥敏試驗結緒果，并向臨頃床科室反饋甲，供臨床選尤用抗生素參跌考。氏8、醫院感懲染的在職教站育。網9、開展醫埋院感染專題塘研究。浸10、監督后進入醫院的霜一次性衛生躲用品、消毒省藥械的購置挎、查驗衛生員許可證，并聽定期監測消斑毒效果和用叉后的處理。斷院內感染管照理制度蓄(一)門診按、急診的醫憶院感染管理艱1、門診、艱急診的醫院蜓感染管理應漏達到如下要觸求：醫院急殖診科、兒科聰門診應與普聞通門診分開馬，自成體系強，設單獨出鑼入口和隔離杏診室，建立藍預檢分診制靜度，發現傳趣染病人或疑濁似傳染病者負，應到指定袍隔離室診治戴，并及時消池毒。胡2、傳染科道門診、肝炎鉆、腸道門診豬等應做到診研室、人員、估時間、器械頭固定；掛號妄、候診、取用藥、病歷、畢采血及化驗披、注射等與慣普通門診分模開。腸道門堪診必須設立渠專用廁所。仁3、建立健堆全日常清潔斧、消毒制度游。牧4、各診室子要有流動水群洗手設備，永或備有手消巡毒設施。艙5、急診搶賽救室及平車旗、輪椅、診琴察床等應每依日定時消毒午，被血液、圖體液污染時草應及時消毒顧處理。備6、急診搶粥救器材應在慕消毒滅菌的去有效期內使肅用，一用一對消毒或滅菌也。謊(二)病房臉的醫院感染魂管理澤1、遵守醫對院感染管理話的規章制度器。跪2、在醫院乓感染管理科說的指導下開慚展預防醫院愧感染的各項抽監測，按要扭求報告醫院緒感染發病情秀況，對監測狹出現的各種震感染因素及重時采取有效菜控制措施。瓦3、患者的移安置原則應辱為：感染病漢人應與非感音染病人分開擁，同類感染或病人相對集鋪中，特殊感尺染病人單獨握安置。仆4、病室內豈應定時通風爸換氣，必要具時進行空氣兼消毒；地面憤應濕式清掃鴉，遇污染時趨即刻消毒。疤5、病人衣劇服、床單、畝被套、枕套桶每周更換1鄭-2次，枕次芯、棉褥、球床墊定期消釘毒，被血液屆、體液污染突時，及時更陪換；禁止在氣病房、走廊蝦清點更換下增來的衣物。威6、病床應贊濕式清掃，舒一床一套(夕巾)，床頭煤柜應一桌一涉抹布，用后怪均需消毒，嗽病人出院、晴轉科或死亡傾后，床單位額必須進行終隨末消毒。熔7、彎盤、霧治療碗、藥加杯、體溫計誕等用后應立幣即消毒處理州。務8、加強各慌類監護儀器球設備、衛生眠材料等的清躍潔與消毒管據理。常9、餐具、刺便器應固定旁使用，保持叫清潔，定期斧消毒和終末餅消毒。驕10、對傳友染病患者及碗其用物按傳唱染病管理的男有關規定，詠采取相應的毒消毒隔離和醬處理措施。殃11、傳染丹性引流液、脅體液等標本盜需消毒后排要入下水道。翅12、治療嬸室、配餐間澆、病室、廁撲所等應分別但設置專用拖技布，標記明辰確，分開清申洗，懸掛晾副干，定期消折毒。架13、垃圾川置塑料袋內其，封裝運送恨。醫用垃圾療與生活垃圾庭分開袋裝，厭感染性垃圾歸置黃包袋，需必須進行無躺害化處理。貌醫院感染管驅理實施細則紗(一)嚴格只控制院內感孩染的發生，直確保醫院感漂染發生率控饑制在7％以恰下。擔1、強化無櫻菌操作觀念胃：駝(1)換藥券和各種侵入候性操作必須擾洗手和戴口墾罩、帽子。劑(2)各種隙污染物必須百按規定處置肌，防止對床迎、臺桌、地乳面和其它已盟消毒物品的早污染。沾2、各種侵需入性操作置辛管時間超過獨三天者，其庸引流物必須腦定期作細菌坡學檢查。蜂3、所有科層室凡可以高糖壓滅菌消毒伏的物品及器沒械一律不允伍許以消毒藥重液浸泡來替所代。閱4、對醫院病內感染病例閑，必須實施殼及時有效的壁床邊或病房距隔離治療。辛5、一次性艦營養袋和抗南腫瘤藥物一店律由靜脈配屢制中心配制矛，任何個人獄和科室不得礙隨意配制使侍用。輛6、嚴格控犧制一次性醫常療物品的重菌復使用，確量保醫療安全達。茫7、凡需醫助院自行配制苗的消毒藥液火，由制劑室為統一配制并漫在容器上標語明藥液名稱架、濃度、配太制日期和使捉用期限及配傅制者。騙(二)嚴格撤控制醫院內牢感染病例的難漏報，確保瓣漏報率＜1屬0％。扭1、各臨床款科室按季度瞎計算，漏報寄率應＜10遠％。謎2、凡發現橡以下情況之姜一者，一律春按漏報論處變：腹(1)對疑冰擬和確診為基院內感染的畝病例，可獲輕取標本作細香菌學檢測而開未及時采樣找送檢者。稅(2)一經抹確診或高度啦疑似者不在乎三日內上報脖，直到出院導時或出院后泳再報告者。糟(3)病程增記錄中對該欄院內感染病晝例，無診斷備依據、治療暖方案分析記次錄者。劉(三)嚴格套實施抗菌藥歉物的合理使流用，住院病橫人抗菌藥物響使用率控制慧在60％以宇下。焦1、各科主喬任應認真組爭織本科人員欺學習醫院抗愧菌藥物管理互條例并結合窩本科室特點問，制訂出抗套菌藥物使用巨的具體實施破方案。疾2、藥劑科今負責對臨床圣抗菌藥物使鞏用的業務指寄導，開展相鑼關學術活動棉。擦3、藥劑科說負責對各臨渣床科室一季扭度一次的抗鍋菌藥物使用適的合理性情器況檢查，將僅檢查結果上疤報感染科、斤醫務科和分醉管院長。堅(四)加強少一次性醫療坡物品管理：刺1、設備科蔥是唯一具有畏采購一次性閣醫療物品權皇力的科室，梳并承擔一次喚性醫療物品杠的采購質量君責任。制2、凡使用舒一次性醫療春物品的科室訓，應確保使伙用后100涼％的回收率京，作好相應折的消毒和毀外形工作。值3、供應室佩負責一次性包醫療物品的訂發放和回收誦，并作好登悄記，按期向退感染科匯報避各科室使用衛量和回收率塞。貼4、后勤部壺門將回收物托品集中再次嫂進行無害化雅處理，最后完集中由定點奸單位回收。瑞5、免疫放荷射物質放在饞鉛桶內半年隸后，然后再雀袋裝處理。旨臨床科室使華用后的污染聞性物品一律稱用黃色塑料限袋分裝后交嶼后勤科及時煙處理。居6、后勤部倚門應確保每領日排放的污劑水達到環保圣局規定要求旅。荷(五)感染鵲科會同醫務因科、護理部鬧、后勤部負唐責上述規定憶的實施監督捆責任，每月慚將檢查結果私，按時上報也分管院長。享(六)任何汽科室和個人查違反上述規桑定或超越上刊述控制指標猶，均作為醫刮療質量缺陷忍，與獎金掛勻鉤。命院內感染病寄例上報制度旬1、臨床醫耗師填報院內喉感染表送到鬼感染科，并館相互簽字，員發現填寫不星完整立即退得回。由各監豆測網絡小組疏人員負責監鵝督做好此項鼓工作。陳2、遇特殊側病例，難以批確診，應及惑時通知叢院感染科，占即查現病例竟的感染情況拐，并協助做漢好采樣工作孟。挖3、發生醫仿院感染病例仆(確診)，酬應在當天上苗報感染科，尼對疑似感染涌病例應及時摩報信息卡到廚感染科，感驅染科在接到棟信息卡的當孕天或下一天澇到病房進行逐調查核實。昌4、對院內定感染病例應剛在醫院出院似病歷首頁上直詳細填寫，松并輸入電腦粱。鈴5、對醫院農感染病例及舍疑似病例，慢應及時采樣淋做細菌學監會測，要求送騾檢率大于8存0%(上呼骨吸道感染除葛外)。研6、各科室舟院內感染漏近報率應小于寺10%，凡盡大于10%折與科室獎金晝掛鉤。漏報巾1例扣獎金惱50元。愚7、感梁科蜜負責填寫《乳醫院感染病雞例登記表》材，并進行匯菌總、分析及謠時向臨床反款饋信息。續ICU的醫蓋院感染管理渴制度凍1.執行《支重癥醫學科爪建設與管理至指南》，針怨對ICU醫燃院感染特點血制定預防醫答院感染的規撞章制度或消蝴毒隔離措施雙，并具體落俯實。繞2.環境布饞局合理，潔釘污區域分開嘆，功能流程狠符合需要，浙各區標識清基楚。應設隔蠢離間，用于功特殊感染病赤人的治療。啄每床凈使用克面積不少于積15平方米日，床間距不拌少于1米。船各室嚴格管遭理。衫3.房間設支置洗手干手寇設施、入門邪處及每床配車備手消毒劑卷。工作人員哭及訪客入室氏前應嚴格洗貴手、消毒、螺更衣、更鞋組，拖鞋定期涼消毒。嚴格它控制室內人雹員、限制探卻視。忍4.保持室例內空氣清新健，每日通風菠2-3次，閥每次15-芒30分鐘。旁動態消毒機抬消毒2次/軟日。室內溫澡度保持在2胖2℃-24擱℃，相對濕盞度50%-率60%。漁5.加強室奉內儀器和病慧人復用診療誓物品的管理腸，執行儀器顛物品環境的青清潔消毒制業度，保持室預內環境、物痛品、地面清久潔。病人診藏療儀器、用登具、設備、鹿保潔用具等骨應專區專人衰專用。遇環需境或地面污各染時采取有慕效的消毒措醋施。病人轉竹出或出院，墻必須進行終象末消毒處理奏。傍6.嚴格執呆行隔離制度出，感染病人遺與非感染病戴人應分開安扛置，特殊感陷染或多重耐全藥菌感染患剪者應單獨安漢置并有隔離圖標識。診療旋活動中嚴格絲執行標準預磨防、手衛生芽及無菌操作塑技術，降低壇醫院感染的謙發生。筋7.工作人擔員應相對固嶺定，新上崗百人員必須經擱感染管理的沙培訓合格方敲可上崗。女8.執行《剪預防重點部縱位醫院感染向的制度》，怪做好呼吸機矩、動靜脈導享管、留置尿閃管、多重耐燒藥菌等病人欣的醫院感染掙監測與管理薦。縣9.加強抗淹菌藥物應用和的管理和細情菌耐藥性的亭監測，防止察病人發生菌撞群失調。煉10.定期沸進行環境衛挨生學監測：隔空氣、物體崖表面、醫務薄人員手生物不監測與記錄廣，對不合格乎的檢測結果廳進行分析與蒸改進，必要將時增加監測斥范圍和數量盈，避免醫院丟感染的暴發褲。怪11.醫務路人員如發生識銳器傷或職乎業暴露時應引立即按《醫陷務人員職業題暴露標準操何作規程》進預行局部處理轟并上報醫院土感染管理科符，組織評估咐、預防和隨弱訪。解12.醫療宴廢物按《醫畏療廢物管理寺規定》進行周密封轉運、炊無害化處理津。廈手術室的醫楚院感染管理腎制度朋手術室的醫界院感染管理遲應達到以下軋要求：浩1、布局合脅理，符合功謙能流程和潔治污分開的要洲求；分污染項區、清潔區韻、無菌區、眠區域間標志諷明確。趨2、天花板查、墻壁、地話面無裂隙。蚊表面光滑，韻有良好的排后水系統，便數于清洗和消粒毒。押3、手術室高內應設無菌悼手術間、一閃般手術間、領隔離手術間者、隔離手術捕間應靠近手缸術室入口處監，每一手術赤間限置一張獵手術臺。完4、手術器搭具及物品必綱須一用一滅聲菌，能壓力烘蒸汽滅菌的悼應避免使用吸化學滅菌劑趕浸泡滅菌，面備用刀片、嬸剪刀等器具涂可采用小包仰裝壓力蒸汽龍滅菌。進入繩人體無菌組睛織或器官的奸內窺鏡如腹兇腔鏡、腦室管鏡、胸腔鏡貌、關節鏡等貸必須滅菌。合5、手術用況器具、物品徒的清潔和消煌毒滅菌要求置符合201只5年版《消態毒技術規范鄉》，加強消爐毒滅菌質量腐的監測。元6、麻醉用顏器具應定期編清潔、消毒策，接觸病人盒的用品應一腿用一消毒，美嚴格遵守一散次性醫療用逼品的管理規槍定。補7、洗手刷奇應一用一滅寒菌。儲8、醫務人事員必須嚴格犬遵守消毒滅寇菌制度和無慰菌技術操作召規程。肢9、嚴格執奇行衛生、消避毒制度，必輝須濕式清潔鬼，每周固定陵衛生日。箭10、嚴格惡限制手術室纏內人員數量他。渴11、隔離木病人手術通禿知單上應注父明感染情況據，嚴格隔離融管理。術后規器械及物品蹲雙消毒，標晶本按隔離要成求處理，手醒術間嚴格終抽末消毒。勇12、接送魂病人的平車苗定期消毒，僑車輪應每次障清潔，車上記物品保持清逗潔。接送隔帶離病人的平添車應專車專礦用，用后嚴側格消毒。蛙13、手術軌廢棄物品須細置黃色或有帽明顯標識的扁塑料袋內，袍封閉運送，罷無害化處理鑄。鼠洗衣房的醫材院感染管理箏制度墾洗衣房的醫虛院感染管理欠應達到以下益要求：堅1、布局合甚理，潔污分亞開，通風良愧好；分為洗掌滌區、壓燙兄、折疊區、懶清潔衣物存末放區、物流嚼由污到潔，喇強行通過，尾不得逆流。茄2、指定地定點收集污物背，避免在病膠房清點，專壽車、專線運士輸。運送車懶輛潔污分開喊，每日清洗廉消毒。木3、認真執篩行衣物清洗牌的規章制度事，分類清洗津。被血液、絕體液污染的印衣物應單獨恰消毒、清洗塔。消毒采用及含氯消毒劑盼，消毒時間零不少于30