β受體阻滯劑在PCI術的應用河北醫科大學第二醫院常亮目前一頁\總數三十四頁\編于點提綱◆β受體阻滯劑藥理◆心率增快增加冠心病患者的臨床事件◆β受體阻滯劑在PCI圍手術期的應用目前二頁\總數三十四頁\編于點藥理學及作用機制主要機制：對抗兒茶酚胺類腎上腺素能遞質毒性尤其是通過β1受體介導的心臟毒性，是此類藥物發揮心血管保護作用。其他機制：1.抗高血壓作用2.抗心肌缺血作用3.阻斷腎小球旁細胞β1受體，抑制腎素-AngII-醛固酮系統。4.改善心臟功能增加LVEF:5.抗心律失常作用6.其他：抑制β腎上腺素能通路介導的心肌細胞凋亡、抑制血小板聚集、減少對粥樣硬化斑塊的機械應激、防止斑塊破裂等。目前三頁\總數三十四頁\編于點心率增快增加冠心病患者的風險！目前四頁\總數三十四頁\編于點Theeffectofheartrateonlocalhaemodynamicforcesontheendothelium.Mechanismswherebyanelevatedheartrateleadstoadverseoutcomesinpatientswithcoronaryarterydisease.目前五頁\總數三十四頁\編于點ImpactofLeftVentricularEjectionFractiononClinicalOutcomesOverFiveYearsAfterInfarct-RelatedCoronaryArteryRecanalization(fromtheOccludedArteryTrial[OAT])Inconclusion,optimalmedicaltherapyremainstheoveralltreatmentofchoiceforstablepatientswithapersistenttotalocclusionoftheinfarct-relatedarteryafteracutemyocardialinfarction,irrespectiveofthebaselineEF.Inpatientswithnormalormoderatelyimpairedleftventricularcontractility,PCIreducedtheneedforsubsequentrevascularizationbutdidnototherwiseimproveoutcomes.(AmJCardiol2010;105:10–16)包括美托洛爾在內的最佳藥物治療仍然是冠心病治療的基石！目前六頁\總數三十四頁\編于點β阻滯劑在急性心肌梗死的應用Setting/indicationClassLeveli.v.administrationForreliefofischaemicpainTocontrolhypertension,sinustachycardiaPrimarypreventionofsuddencardiacdeathSustainedventriculartachycardiaSupraventriculartachyarrhythmiasTolimitinfarctsizeAllpatientswithoutcontraindicationsOraladministrationAllpatientswithoutcontraindicationsIIIIIIIaIIbIBBBCCAAA目前七頁\總數三十四頁\編于點β阻滯劑在慢性穩定性心絞痛的應用Expertconsensusdocumentonβ-adrenergicreceptorblockers.EuropeanHeartJournal.2004,25:1341–1362.Setting/indicationClassLevelPreviousinfarctionToimprovesurvivalToreducereinfarctionToprevent/controlischaemiaNopreviousinfarctionToimprovesurvivalToreducereinfarctionToprevent/controlischaemiaIIIIIIAAACBA目前八頁\總數三十四頁\編于點HeartRateasanIndependentPrognosticRiskFactorinPatientswithAcuteMyocardialInfarctionUndergoingPrimaryPercutaneousCoronaryInterventionCONCLUSION:InpatientswithacutemyocardialinfarctionundergoingprimaryPCI,elevatedheartrate(80bpmorgreater)identifiesthoseatincreasedriskofdeath.Itisunknownwhetherheartratereductionwillresultinimprovedoutcomeinthissettingofpatients.急性心肌梗死患者急診行PCI，心率增快的患者發生院內死亡的風險明顯增高！目前九頁\總數三十四頁\編于點β阻滯劑在心肌梗塞后二級預防的應用Setting/indicationClassLevelAllpatientswithoutcontraindications,inde?nitelyToimprovesurvivalTopreventreinfarctionPrimarypreventionofsuddencardiacdeathToprevent/treatlateventriculararrhythmiasIIIIIIaAAAAB目前十頁\總數三十四頁\編于點β阻滯劑在非ST段抬高ACS的應用Setting/indicationClassLevelEarlybene?t,reductionofischaemiaEarlybene?t,preventionMILong-termsecondarypreventionIIIBBB目前十一頁\總數三十四頁\編于點PURE研究：我國社區冠心病患者的β受體阻滯劑使用率低于中低收入國家平均水平YusufS,etal.Lancet.2011;378:1231-1233.中國屬于中低收入國家目前十二頁\總數三十四頁\編于點實踐與指南的差距：β阻滯劑在中國冠心病患者中使用現狀中華醫學會心血管病學分會中華心血管病雜志編輯委員會.β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.使用率低使用時間滯后劑量較低獲益漸少目前十三頁\總數三十四頁\編于點

β受體阻滯劑在PCI圍手術期的應用目前十四頁\總數三十四頁\編于點β受體阻斷劑在非心臟手術期間的使用一直受到重視!目前十五頁\總數三十四頁\編于點但是在PCI圍手術期間的使用？2009FocusedUpdates:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction.2007FocusedUpdateoftheACC/AHA/SCAI2005GuidelineUpdateforPercutaneousCoronaryIntervention..Antithrombotic：1.UH,LMWH2.GPIIb/IIIaInhibitors3.Bivalirudinβ-block？statin

？Antiplatelet：1.Aspirin

2.clopidogrel

目前十六頁\總數三十四頁\編于點β受體阻斷劑在PCI圍手術期間的使用術前術中術后目前十七頁\總數三十四頁\編于點PCI術前使用β阻滯劑減少術后CK-MB的上升SaminK.Sharma,AnnapoornaKini,JonathanD.Marmur,etal.

CardioprotectiveEffectofPrior?-BlockerTherapyinReducingCreatineKinase-MBElevationAfterCoronaryIntervention.Circulation.2000,102:166-172PCI術前使用β阻滯劑與未使用組術后CK-MB增高的發生率及增高程度比較目前十八頁\總數三十四頁\編于點術前使用β阻滯劑對AMIPCI術后臨床預后的影響HarjaiKJ,StoneGW,BouraJ,etal.Effectsofpriorbeta-blockertherapyonclinicaloutcomesafterprimarycoronaryangioplastyforacutemyocardialinfarction.AmJCardiol2003;91:655–60.AMIPCI術前使用BB與未使用兩組術后并發癥、住院期間及一年隨訪臨床預后的比較目前十九頁\總數三十四頁\編于點AMIPCI術前靜注β阻滯劑提高術后生存率AmirHalkin,CindyL.Grines,DavidA.Cox,et.al.ImpactofintravenousBeta-Blockadebeforeprimaryangioplastyonsurvivalinpatientsundergoingmechanicalreperfusiontherapyforacutemyocardialinfarction.JAmCollCardiol,2004;43:1780-1787.術前靜脈注射BB與未注射組隨訪30天及一年生存率的比較目前二十頁\總數三十四頁\編于點RABBITII研究PCI術中冠狀動脈內注射β阻滯劑漸少術后不良事件發生率BarryFUretsky;ErnstRSchwarz;AbdulfatahOsman,etal.IntracoronaryBetaBlockade(BB)DuringPercutaneousCoronaryIntervention(PCI):30DayResultsoftheRandomizedAngioplastyBetaBlockerIntracoronaryTrialII(RABBITII).Circulation.2006;114:II_547

目前二十一頁\總數三十四頁\編于點急性心肌梗塞PCI術后使用β阻滯劑對臨床預后的影響StevenJ.Kernis,KishoreJ.Harjai,GreggW.Stone,et.al.Doesbeta-blockertherapyimproveclinicaloutcomesofacutemyocardialinfarctionaftersuccessfulprimaryangioplasty?JACC,43（10）:1773-1779.術后使用BB組較未使用組顯著降低死亡率及主要心臟不良事件率目前二十二頁\總數三十四頁\編于點急性心肌梗塞PCI術后使用β阻滯劑對臨床預后的影響AMIPCI術后使用β阻滯劑顯著漸少六個月死亡風險目前二十三頁\總數三十四頁\編于點PCI術后使用β阻滯劑減少一年死亡率PCI術后使用BB與未使用組隨訪一年生存率的比較.P=0.0014.AlbertW.Chan,MartinJ.Quinn,DeepakL.Bhatt,et.al,MortalityBenefitofBeta-BlockadeAfterSuccessfulElectivePercutaneousCoronaryIntervention.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2002,40(4)670-675.目前二十四頁\總數三十四頁\編于點AmHeartJ2003;145:875-81目前二十五頁\總數三十四頁\編于點Conclusions-AdrenergicreceptorblockersprescribedafterPCIreducedtheriskofclinicalrestenosis,targetlesionrestenosis,andMACEinthiscohortof4840patients.Themechanismbywhich-blockersconferredaprotectiveeffectagainstrestenosisremainstobedetermined.(AmHeartJ2003;145:875-81.)PCI術后長期使用β受體阻斷劑可以明顯減少再狹窄導致的臨床事件！目前二十六頁\總數三十四頁\編于點圍PCI期間使用β受體阻斷劑基于以下幾個方面抗炎與穩定斑塊心肌保護預防再狹窄！目前二十七頁\總數三十四頁\編于點Thesefindingssuggestthatmetoprololcouldinhibitthedevelopmentof

atherosclerosisandstabilizevulnerableplaquebyregulationoflipidandreductionofinflammation,inwhich

thechangefromlowshearstresstophysiologicalshearstressaroundplaquemayplayanimportantrole.目前二十八頁\總數三十四頁\編于點目前二十九頁\總數三十四頁\編于點目前三十頁\總數三十四頁\編于點Conclusions:Theintravenousadministrationofmetoprololbeforecoronaryreperfusionresultsinlargermyocardialsalvagethanitsoraladministrationiniti