糖尿病總結的學習教案第1頁/共83頁

一.糖尿病的概念二.糖尿病的流行情況三.正常人的血糖標準值四.糖尿病診斷標準五.糖尿病分型

六.糖尿病病因七.糖尿病代謝改變八.糖尿病代謝改變對機體的影響九.糖尿病的營養治療第2頁/共83頁一.糖尿病的概念

胰島素：量不足、效應差→宏量營養素代謝紊亂。主要特點:血糖超過正常標準。典型癥狀:多飲、多食、多尿、消瘦。但多數病人表現“三多一少”中的一項或兩項，也可無任何癥狀，易被忽視，常在查體中或出現其他并發癥時才被發現。常見慢性代謝性疾病！第3頁/共83頁第4頁/共83頁二.糖尿病流行情況

1.患病率時間：逐年增高趨勢，郊區增長速度＞城市；我國糖尿病發病率以每年0.1%的速度遞增。人間：中老年人＞年輕人腦力＞體力超重、肥胖者＞正常者空間：城市＞農村富裕＞貧窮地區發達＞發展國家我國現有9200萬糖尿病患者，1.48億糖尿病前期患者。超越印度成為全球糖尿病人最多的國家。第5頁/共83頁2.危險因素飲食因素：熱能入超，脂肪攝入過多；生理病理因素：年齡增大、妊娠；感染、高血脂、高血壓、心肌梗塞、創傷等是誘發因素。社會環境因素：經濟發達生活富裕體力活動減少節奏加快競爭激烈應激增多遺傳因素：糖尿病具有家族遺傳易感性節約基因的產生第6頁/共83頁為什么說糖尿病一級醫療花費是“無本萬利”？糖尿病一級醫療花費，是指預防糖尿病發生所投入的費用。一級醫療花費的特點是“無本萬利”，幾乎不要任何經濟投入，僅需建立健康的生活方式，就可以減少或延緩糖尿病的發生。這對糖尿病患者及其子女而言，尤其可以防患于未然。我們一定要注意一級預防，避免“花錢致病，花錢治病”的惡性循環。第7頁/共83頁三.正常人的血糖標準值

空腹血糖：測定時間：指禁食8-15小時所測定的血糖。前一天晚餐后，早餐前。正常空腹血糖：3.4--6.1mmol/L意義：與基礎胰島素分泌有關，如分泌不足可表現空腹高血糖。第8頁/共83頁

餐后2h血糖：口服葡萄糖75g，2h后血糖；意義：反應機體經糖負荷刺激后的胰島素的分泌情況。正常值：＜7.8mmol/L

第9頁/共83頁糖耐現象：在正常情況下，人體一次攝入大量糖時，其血糖濃度僅暫時升高，而且很快恢復正常值，這種現象稱為糖耐現象。臨床上常用糖耐量試驗鑒定機體調節血糖濃度能力。第10頁/共83頁糖耐量試驗：受試者先測空腹血糖，然后一次服用100g葡萄糖，隔0.5、1、2小時各測定血糖一次。以時間為橫坐標，血糖濃度為縱坐標，繪成曲線，稱糖耐量曲線。

正常人在食入大量糖后，血糖在0.5或1小時左右至高峰，以后逐漸下降，一般在2小時后可恢復至正常。糖尿病患者除空腹血糖高于正常外，在攝入葡萄糖后，血糖濃度急劇上升，在2小時后仍高于正常。這是由于糖尿病患者的胰島素分泌不足或作用減弱，因此葡萄糖的耐量降低。第11頁/共83頁四.糖尿病診斷標準

1999年WHO糖尿病專家委員會制定了最新診斷標準：

靜脈血糖(mmol/L)空腹餐后2小時（口服葡萄糖75克）正常人＜6.1＜7.8糖尿病(符合一項)≥7.0≥11.1(&隨機血糖)糖耐量減退（IGT）＜6.1and

7.8~11.1空腹血糖調節受損（IFG）6.1~7.0and＜7.8第12頁/共83頁五.糖尿病分型

1.原發性糖尿病Ⅰ型糖尿病胰島β細胞被破壞，導致胰島素分泌絕對缺乏；我國糖尿病患者中約占5％，多有糖尿病家族史；多發生于兒童及青少年；起病急，癥狀重，臨床表現為多飲、多食、多尿、消瘦，易發生酮癥酸中毒；必須依賴外源性胰島素。第13頁/共83頁Ⅱ型糖尿病：肝、骨骼肌等外周組織對胰島素生物學效應減弱（胰島素抵抗）。特點：發病率高，占糖尿病人總數的90%；多發生于中老年人；患者中肥胖或超重多見；起病緩慢、病情隱匿，“三多一少”癥狀常不明顯；多有不合理的生活方式如高脂、高糖、高能量飲食，活動較少；有胰島素抵抗伴分泌不足。第14頁/共83頁2.繼發性糖尿病指感染、藥物及化學制劑引起的糖尿病和胰腺疾病、內分泌疾病伴發的糖尿病等。3.妊娠期糖尿病妊娠后期發生，占2％～3％。大部分病人分娩后可恢復正常，但成為此后發生糖尿病的高危人群。

第15頁/共83頁六.糖尿病病因

（1）Ⅰ型糖尿病病因在易感基因和環境因素的共同作用下誘發胰島B細胞自身免疫引起胰島B細胞損傷。在環境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接損傷胰島組織引起糖尿病，也誘發自身免疫反應導致糖尿病。為什么說糖尿病的遺傳因素就像“上了膛的子彈”？第16頁/共83頁（2）Ⅱ型糖尿病病因①遺傳易感性：Ⅱ型糖尿病有明顯的遺傳傾向及家族聚集性。②年齡：40歲以上患病率明顯升高。③營養因素：總能量攝入過多，超重或肥胖是Ⅱ型糖尿病的重要因素，尤其是腹型肥胖。

第17頁/共83頁肥胖：BMI≥28Kg/m2

蘋果型（腹型）？梨形?腰臀圍比(W／H)：蘋果型：男性>1，女性>0.9梨形：男性<0.8，女性<

0.7體重指數=

體重(kg)[身高(m)]2第18頁/共83頁中國成年人根據體質指數對體重分類

分類 BMI（體重/身高2） 相關疾病的危險性體重過低 <18.5 營養不良正常范圍 18.5~23.9 平均水平超重 24

肥胖前期 24~27.9 增加肥胖

28 嚴重增加第19頁/共83頁肥胖者外周組織靶細胞胰島素受體數量減少胰島素與受體的結合能力減弱受體后的效應均減弱對胰島素的敏感性減低，出現胰島素抵抗胰島素介導下肌肉和脂肪組織攝取葡萄糖的能力降低，同時肝臟葡萄糖生成增加。

機體胰島素抵抗,為了維持正常的血糖水平，胰島素分泌率增高，但仍不能使血糖恢復正常，最終導致高血糖，同時胰島素抵抗加重了胰島β細胞的負擔，久而久之出現功能衰竭，導致胰島素分泌減少甚至缺乏，加重糖尿病。

第20頁/共83頁④體力活動：運動量缺乏會促進Ⅱ型糖尿病的發展。⑤其他因素：胎兒發育不良、應激、外傷、燒傷、寒冷、酗酒等。隨著社會發展人們承受的精神應激機會增多，易使人情緒緊張、波動，造成心理壓力。第21頁/共83頁七.糖尿病代謝改變

糖尿病是因胰島素分泌缺陷、作用缺陷或二者兼之，引起糖、脂肪及蛋白質等代謝紊亂的疾病。第22頁/共83頁（1）糖代謝紊亂葡萄糖是機體的主要能源物質，是維持大腦、肌肉、紅細胞及其他組織正常功能所必不可少的物質。肝糖原分解↑糖異生↑血糖↑肌糖原合成↓脂肪組織和肌肉中葡萄糖的利用↓第23頁/共83頁

血糖過高：糖尿，滲透性利尿，多尿，煩渴，飲水多。胰島素絕對或相對不足，機體不能利用葡萄糖獲得能量，而且丟失大量葡萄糖，因此處于半饑餓狀態，能量缺乏導致食欲亢進，易饑多食。糖尿病病人不能充分利用葡萄糖，身體就需要用蛋白質和、脂肪來補充能量，使體內蛋白質及脂肪消耗增多，加上因多尿失去大量的水分和糖，病人體重減輕，消瘦乏力。

第24頁/共83頁糖代謝失常引起能量供應不足

胰島素不足

脂肪分解↑→嚴重者生成大量酮體（丙酮、乙酰乙酸、β-羥丁酸）→血中酮體↑→糖尿病酮癥酸中毒。（2）脂肪代謝紊亂

糖尿病人血脂↑→成為引起糖尿病血管動脈硬化的重要因素。第25頁/共83頁（3）蛋白質代謝紊亂糖代謝失常，供能↓

胰島素不足合成＜分解→負氮平衡生酮氨基酸→酮體

↘

生糖氨基酸→葡萄糖→加重糖和脂肪的代謝紊亂

機體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質分解加強，機體逐漸消瘦，體重減輕，患者疲乏、抵抗力降低，傷口不易愈合、易發生各種感染，兒童生長發育不良。

第26頁/共83頁（4）水、維生素和礦物質失水、失鹽、常有B族維生素缺乏。第27頁/共83頁八.糖尿病代謝改變對機體的影響1.血管病變：大血管病變：動脈粥樣硬化，主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、足背動脈。高血壓、冠心病、腦血管意外。下肢動脈硬化：

糖尿病足：腿、足部的循環受到嚴重損害時可導致下肢疼痛、感覺異常（麻木）、間歇性跛行、慢性潰瘍，更為嚴重的情況下可發生壞疽而需要截肢。在美國，糖尿病是引起截肢的主要原因。

第28頁/共83頁第29頁/共83頁小血管病變：腎小球毛細血管間硬化癥：蛋白尿、血漿蛋白↓、水腫、高血壓、血脂↑；糖尿病視網膜病變：微血管瘤、視網膜出血、水腫、滲出、增生性病變，視網膜剝離。白內障、青光眼；在美國成年人中，引起失明的首要因素為糖尿病。心肌損害：心肌灶性壞死，可驟發心力衰竭與心律失常。第30頁/共83頁2.神經系統病變：以周圍神經病變多見，表現為慢性多發性周圍神經炎；主要表現為手套、襪子樣分布的麻木、手指和腳趾的針刺感、間歇性疼痛、共濟失調。站立不穩、起坐不穩、行走不穩，步態蹣跚等。

第31頁/共83頁3.感染：主要原因：血液循環功能差、免疫力差。感染可增強機體對胰島素的抵抗，從而病情更難控制。

第32頁/共83頁

若血糖遠超過安全區域，將大大提高心臟病及其他嚴重并發癥的風險 <6.16.1–6.9 37.0311.17.8–11.0<7.8空腹血糖(mmol/L)餐后兩小時血糖(mmol/L)2.52.01.51.00.50.0危險率第33頁/共83頁九.糖尿病的營養治療現代醫學提倡“五駕馬車”式的綜合治療，即飲食、運動、藥物、監測、教育。飲食為其中的“駕轅之馬”。飲食治療是最基本的方法，首先采用，長期堅持第34頁/共83頁營養治療的歷史回顧1921年前：完全饑餓療法。副作用：低血糖、酮癥、蛋白質能量營養不良。1921-1950：單純主食控制法。限制碳水化物攝入，脂肪供能比升高至70%，因飽和脂肪酸攝入過高，患心血管危險性隨之增加。1950-1990：碳水化物供能比增至60%-65%，脂肪供能比降至25%-30%。1994-2000：適量能量，調整宏量營養素比例，適量補充膳食纖維。第35頁/共83頁30年代糖尿病初期治療的食譜內容食物名稱蛋白g脂肪g碳水化物g熱能Kcal雞蛋6個×35g24.118.9--259瘦肉94g19.117.8--237白米47g3.90.137.1168蔬菜2斤10.0--30.0161油62g--62.0--560總計57.198.867.11384第36頁/共83頁美國糖尿病人推薦營養結構變化（E=2000kcal/d）年代1930195519701990碳水化合物g/d(%能量）70（14）176（35）225（45）290（58）脂肪g/d（%能量）153（69）99（45）82（37）60（27）膽固醇

(mg/d)1060690550150蛋白質g/d(%能量)85（17）101（20）90（18）75（15）膳食纖維(g/d)8152040第37頁/共83頁（一）營養治療目的

1.糾正代謝紊亂通過平衡飲食與合理營養，以控制血糖、血脂、補充優質蛋白質和預防其它必需營養素缺乏。2.減輕胰島β細胞負荷糖尿病患者存在不同程度的胰島功能障礙，合理的飲食可減少胰島β細胞負擔并恢復部分功能。3.防治并發癥個體化的醫學營養治療，可提供適當、充足的營養素，有利于防治糖尿病并發癥的發生與發展。

第38頁/共83頁（二）營養治療的原則（1）能量合理控制總能量的攝入——首要原則。根據患者的標準體重、生理條件、勞動強度、工作性質而定。

對于正常體重的糖尿病患者，能量攝入以維持或略低于理想體重為宜。肥胖者應減少能量攝入，使體重逐漸下降至理想體重土5％的范圍。消瘦者能量攝入量可適當增加10％～20％，以適應患者的生理需要和適當增加體重。第39頁/共83頁E---MJ

A--年齡（歲）

W--標準體重（Kg）W1--實際體重（Kg）H--身高（cm）L--體力活動系數：臥床休息：1，輕體力：1.05，中體力：1.1；S--性別系數：女：1，男：1.05；C--氣溫系數：10℃-30℃：1，氣溫>30℃或氣溫<10℃：1.05。第40頁/共83頁(2)碳水化合物升血糖因素：高能量攝入；碳水化合物吸收；其它能源物質轉化；

當碳水化合物攝入不足時，體內需分解脂肪和蛋白質供能，易引起酮血癥。碳水化合物過多會使血糖升高，增加胰腺負擔。在合理控制總能量的基礎上，適當提高碳水化合物攝入量。第41頁/共83頁Ⅰ.數量：碳水化合物供給量占總能量的55%～60%為宜一般成年患者每日碳水化合物攝入量為200～350g，折合主食約為250～400g。肥胖者酌情可控制在150～200g，約折合主食200～250g。營養治療開始時應嚴格控制碳水化合物的攝入量，即每日約200g。經治療血糖下降、尿糖消失，可逐漸增加至250～300g，并根據血糖、尿糖和用藥情況隨時調整。碳水化合物低于100g可發生酮癥酸中毒。Ⅱ.質量：嚴格限制單糖、雙糖的攝入；最好選用多糖類第42頁/共83頁Ⅲ.食物選擇①谷類按規定量選用且多選粗雜糧；②含碳水化合物較高的食物，如土豆、蓮菜、胡蘿卜、鮮豌豆等，如多吃則需減少主食用量；③忌食精制糖--糖和蜜餞等甜食；④水果類：血糖穩定者，可試食小量，一般建議于兩餐之間或晚間睡覺前；血糖不穩定者免食；⑤蔬菜可適量多用；

⑥選用血糖生成指數低的食物。建議多吃的食物：大豆及其制品、粗糧。第43頁/共83頁食物血糖生成指數

衡量某種食物對血糖濃度的影響程度。血糖指數高的食物，表示進入胃腸后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速進入血液，形成高血糖峰值；反之則表示在胃腸內停留時間長，吸收緩慢，葡萄糖進入血液后形成的血糖峰值較低。第44頁/共83頁

血糖生成指數（GI）=含有50克碳水化合物的某食物在2h內血糖曲線下面積等量葡萄糖在2h內血糖曲線下面積

第45頁/共83頁第46頁/共83頁問題舉例:為什么喝稀飯比吃米飯血糖高？同等量的大米，稀飯中的米與消化液接觸更廣泛，更易于吸收，血糖生成指數也高，所以喝“稀飯”后血糖升高明顯。進食同等量的糯米為何比同等量的大米血糖高？淀粉的不同類型是影響血糖反應的一個因素。支鏈淀粉含量高的食物餐后血糖反應高。大米中直鏈淀粉與支鏈淀粉含量之比為2：8，糯米中所含的全部是支鏈淀粉。第47頁/共83頁如何降低食物的血糖生成指數

“粗”糧不要細作

簡單就好

多吃膳食纖維增加主食中的蛋白質

急火煮，少加水

吃點醋

高低搭配

第48頁/共83頁(3)脂肪①高脂飲食，其脂肪分解產物丙酮、乙酰乙酸、β-羥丁酸數量大，超過腎臟排泄能力，在體內堆積，導致酮癥酸中毒。②高脂飲食可形成高脂血癥，易導致動脈硬化。防止或延緩血管并發癥的發生與發展是治療糖尿病的一個原則，所以減少飲食中脂肪進量十分重要。第49頁/共83頁脂肪攝入占熱能20%～25%；盡量減少可見脂肪的用量；植物油每天15～20g為宜；在經濟條件許可的情況下，推薦橄欖油和野茶籽油，因為其中含單不飽和脂肪酸，對心血管有保護作用。限制飽和脂肪酸；膽固醇最好控制在300mg以下，相當于1個雞蛋黃中膽固醇的含量。第50頁/共83頁用什么方法可減少脂肪的攝入量？1）蛋白質食物選擇魚類及豆類食物；2）肉類要去除肥肉，食用純精瘦肉，雞、鴨要去皮；3）少吃午餐肉、回鍋肉和炸魚罐頭等；4）烹調方法盡可能用蒸、煮、燴、燉、汆、拌、熗等，避免煎、炸；5）盡量用微波爐烹調；6）改用較小容量的盛油容器，以提高警覺引起重視，烹調時不用動物油；7）將煮開的肉湯晾涼后放在冰箱里冷卻，撇去上層脂肪；8）少吃臘肉、臘腸等臘味食物；9）喝脫脂牛奶。第51頁/共83頁（4）蛋白質：糖尿病患者糖異生作用增強，蛋白質消耗增加，易出現負氮平衡，因此應保證蛋白質的攝入量。數量：占熱能15%-20%，成人1g-1.2g/d·kg；兒童、孕婦、乳母及營養不良者、血糖控制不好可達1.5-2.0g/（kg·d）；伴有腎功能不全時為0.5-0.8g/（kg·d）；

質量：優質蛋白占1/3以上

第52頁/共83頁（5）維生素

1）B族維生素：

是糖代謝的不同環節中輔酶的主要成分；VB1、VB2、VB6、VB12對糖尿病多發性神經炎有一定的治療作用；

VB6、VB12及葉酸能降低動脈粥樣硬化進程。

第53頁/共83頁

2）抗氧化維生素包括β-胡蘿卜素、VE、VC等。糖尿病患者產生氧自由基增加，氧自由基損傷動脈內皮細胞，引起動脈粥樣硬化。損傷腎小球微血管引起糖尿病腎病；損傷眼的晶狀體引起眼白內障；損傷神經引起多發性神經炎。第54頁/共83頁（6）微量元素

1）鋅：每1分子胰島素含2個鋅原子，鋅與胰島素活性有關。

2）三價鉻：是葡萄糖耐量因子的組成成分，

葡萄糖耐量因子增強胰島素的效應。3）釩：具有保護胰島的功能。4）硒：清除氧自由基的作用。

注意微量營養素、限制鈉攝入。第55頁/共83頁

(7)膳食纖維

可溶性膳食纖維如豆膠、果膠、樹膠和藻膠等，不可溶性膳食纖維如纖維素、半纖維素和木質素等，可在腸道吸收水分，形成網絡狀，使食物與消化液不能充分接觸，故淀粉類消化吸收減慢，可降低餐后血糖、血脂，增加飽腹感并軟化糞便。

第56頁/共83頁(8)餐次安排

根據是否使用胰島素及病人的具體情況來安排定時定量餐次增加，但一天能量攝入不變。餐餐應有CHO、protein、lipids第57頁/共83頁

糖尿病人每日膳食熱能分配比例糖尿病類型午前午后寢前

早餐加餐午餐加餐晚餐加餐胰島素穩定者2/7

2/7

2/71/7

依賴性不穩定者2/101/102/101/103/101/10

非胰島素穩定者

1/5

2/5

2/5

依賴性

第58頁/共83頁飲食控制原則1、適當節制飲食，限制總能量攝入量，以達到和維持理想體重。2、膳食中碳水化物、蛋白質和脂肪比例應適當。同時注意補足微量營養素。3、食物要多樣：滿足對營養素的需求；多樣食物搭配在一起進食，可使血糖平穩，且不容易饑餓。4、提倡高纖維飲食，減少酒和鈉的攝入。5、糖尿病飲食治療需長期堅持。6、合理的進餐制度：定時定量，餐次增加，但一天能量攝入不變。第59頁/共83頁（三）糖尿病食譜制定（食品交換份法）1.

總熱能及三大營養素計算第60頁/共83頁例1：某50歲男性糖尿病患者，身高170cm，現實體重80kg，從事辦公室工作，平時食量中等，擬單純飲食治療。標準體重：170-105=65kg身高H（cm）標準體重W（Kg）實際體重W1（Kg）體力活動L年齡A（歲）性別S氣溫C（℃）E=（1.3-0.005×50

）（2-80÷65）×0.04×170×1.1×1.05×1=6.34MJ=1515Kcal

第61頁/共83頁E---MJ

A--年齡（歲）

W--標準體重（Kg）W1--實際體重（Kg）H--身高（cm）L--體力活動系數：臥床休息：1，輕體力：1.05，中體力：1.1；S--性別系數：女：1，男：1.05；C--氣溫系數：10℃-30℃：1，氣溫>30℃或氣溫<10℃：1.05。第62頁/共83頁一日中：蛋白質：1515×20％/4=76g碳水化合物：1515×55％/4=208g脂肪：1515×25％/9=42g第63頁/共83頁2.

食譜內容的計算（1）確定必需的常用食物（如牛奶、蔬菜）用量；（2）據《食品交換分類表》確定其他類食物用量；（3）根據計算用量選擇食物制成食譜。第64頁/共83頁第65頁/共83頁該患者平時飲牛奶240g，蔬菜500g，其食譜內容計算如下：第一步：計算主含碳水化物食品量。（208–26）/20≈9交換份即225g谷類。第二步：計算主含蛋白質食品量。（76–30.5）/9≈5交換份即250g肉蛋類。第三步：計算主含脂肪食品量。（42–37.5）/10=0.5交換份即5g烹調油。

全天餐內容按1/5、2/5、2/5分配。內容如下：240×6/160+17=26(g)240×5/160+5+2×9=30.5(g)240×6/160+6×5

=37.5(g)第66頁/共83頁1500kcal熱能的食譜舉例

餐次飯菜名食物及重量（g）

早餐牛奶牛奶240

饅頭面粉50拌黃瓜黃瓜100午餐面條面粉100

豆芽炒肉豆芽150瘦肉100

雞蛋菠菜湯雞蛋50菠菜50

烹調油5

晚餐冬瓜清燉牛肉冬瓜200牛肉100米飯大米75

第67頁/共83頁第68頁/共83頁第69頁/共83頁第70頁/共83頁第71頁/共83頁25g糧食可互換的水果量水果重量水果重量水果重量梨225g（2小個）柿子125g（1大個）李子200g（8個）香蕉150g（1根）廣柑150g（1大個）柚150g獼猴桃175g（2中個）桃子200g（2小個）鮮荔枝200g（11個）葡萄225g（32中個）櫻桃250g石榴225g（1中個）甜瓜325g（1大個）草莓350g桔子150g（1大個）蘋果225g（2小個）鮮棗75g（30個）西瓜500g菠蘿200g枇杷300g橙子225g（2中個）山楂100g鮮桂圓250g杏250g（5中個）檸檬500g桑葚200g哈密瓜375g第72頁/共83頁例2：某患者，男，60歲，身高174cm，實際90kg。入院前，一日能量為2300kcal，入院后，根據影響能量的六大因素，將相關指標代入能量計算公式：第73頁/共83頁算出其能量為1200kcal，該患者在入院前攝入能量和入院后所計算的能量相差1100kcal（2300-1200）。傳統方法即從飲食治療開始對患者進行新的能量1200kcal進食，由于能量的突然陡落，致使患者的血糖大幅下降，以致發生相對性低血糖。相對性低血糖：DM患者在治療過程中，突然出現心慌、出汗、手顫、饑餓感的表現，但此時患者血糖水平仍在正常或高于正常范圍，因為患者血糖水平幅度下降過大，引起體內交感神經興奮所致。

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