精神科臨床基本技能許志平第1頁/共25頁精神科臨床基本技能第2頁/共25頁

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容精神檢查的一般原則病史采集精神狀況檢查軀體檢查及特殊檢查精神科診斷過程標準化精神檢查及評定量表的應用精神科病歷書寫第3頁/共25頁精神檢查的一般原則面談目的1、獲取信息，確立診斷2、完整的了解患者，包括成長經歷及所處環境3、建立治療關系4、健康教育第4頁/共25頁精神檢查的一般原則一、面談的步驟1、開始：讓就診者放松是首要任務安靜的環境，自我介紹保護隱私的承諾第5頁/共25頁精神檢查的一般原則2、深入（1）以開放性會談為主，讓患者自己說出內心體驗，同時觀察患者。（2）主導談話（3）非言語性交：眼神、表情、手勢及姿勢等。第6頁/共25頁精神檢查的一般原則2、結束（1）簡短小結，是確認問題的過程。（2）對患者的疑問作出解答。（3）向患者說明診療計劃。（4）道別第7頁/共25頁精神檢查的一般原則二、面談技巧1、檢查者的修養坦誠和接納的態度敏銳的觀察力良好的自省能力豐富的經驗及學識得體的儀表第8頁/共25頁精神檢查的一般原則2、溝通技巧臨床醫生的必修課（1）傾聽盡量避免打斷患者的談話（2）無條件接納患者（3）肯定肯定患者感受的真實性（4）澄清（5）善于提問就患者最關心的話題展開交流，然后自然轉入深入會談第9頁/共25頁精神檢查的一般原則2、溝通技巧臨床醫生的必修課（6）重構檢查者對患者的話進行復述或總結，確認問題，突出話題，表達對患者的理解。（7）代述（8）鼓勵患者表達第10頁/共25頁

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容精神檢查的一般原則病史采集精神狀況檢查軀體檢查及特殊檢查精神科診斷過程標準化精神檢查及評定量表的應用精神科病歷書寫第11頁/共25頁病史采集首先和患者面談，家屬知否在場由患者決定然后詢問知情者，之前應征得患者同意特殊情況下：有意識障礙、嚴重認知功能障礙、精神運動性興奮或抑制、不合作的患者第12頁/共25頁病史采集病史格式及內容1、一般資料2、主訴主要精神癥狀及病程3、現病史按照時間順序描述描述臨床表現。主要包括：病因或誘發因素、起病緩急（時間節點2周、3個月）及早期癥狀、病情演變過程、病時一般情況及既往診斷及治療第13頁/共25頁病史采集病史格式及內容4、既往史重點詢問軀體疾病史、精神活性物質使用史、自傷自殺史及肇事肇禍行為史。5、個人史從母孕期至發病前的整個生活經歷。包括發育及成長經歷、月經史及生育史、婚姻關系、生活工作環境及經濟狀況、病前性格特點等6、家族史家庭結構、家庭成員關系及精神障礙史等第14頁/共25頁病史采集病史采集注意事項：力求客觀、全面和準確如實描述，條理清楚，簡明扼要，清楚反映疾病發生發展過程及精神癥狀特點避免使用醫學術語，記錄重要癥狀時可以引述患者原話第15頁/共25頁

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容精神檢查的一般原則病史采集精神狀況檢查軀體檢查及特殊檢查精神科診斷過程標準化精神檢查及評定量表的應用精神科病歷書寫第16頁/共25頁精神狀況檢查精神檢查內容一、外表和行為1、外表：體質狀況、發型著裝及身體清潔程度等2、面部表情3、活動情況4、社交性行為了解患者與周圍環境接觸情況5、日常生活能力第17頁/共25頁精神狀況檢查二、言談和思維1、言語速度、音調及語量2、思維的形式和邏輯3、思維內容超價觀念、妄想及強迫觀念等第18頁/共25頁精神狀況檢查三、情感活動客觀觀察和詢問患者內心體驗1、優勢情感2、情感反應的誘發是否正常3、情感穩定性4、情感的協調性第19頁/共25頁精神狀況檢查四、感知覺錯覺、幻覺及感知覺綜合障礙，種類、持續時間及頻率、內容及與其他精神癥狀的聯系五、認知功能定向力、注意力、意識狀態、記憶（即刻及遠近記憶）、智能（評價時需注意患者的受教育程度及生活閱歷）六、自知力依據患者對癥狀和整體精神狀況的辨別能力來評價第20頁/共25頁

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容精神檢查的一般原則病史采集精神狀況檢查軀體檢查及特殊檢查精神科診斷過程標準化精神檢查及評定量表的應用精神科病歷書寫第21頁/共25頁軀體檢查及特殊檢查1、體格檢查和神經系統檢查2、實驗室檢查3、腦影像學檢查CT及MRI等可以了解大腦結構改變，fMRI、SPECT及PET可以對腦組織的功能水平進行分析4、神經心理學評估第22頁/共25頁

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容精神檢查的一般原則病史采集精神狀況檢查軀體檢查及特殊檢查精神科診斷過程標準化精神檢查及評定量表的應用精神科病歷書寫第23頁/共25頁精神科診斷過程橫向診斷過程包括精神現狀檢查和動態觀察，歸納主要的臨床綜合征，得出狀態學診斷。縱向診斷過程結合患者的年齡、性別、職