第41章

腹部損傷AbdominalInjury姜洪池哈爾濱醫科大學從屬第一醫院外科學腹部損傷1/77腹部損傷第1節概述第2節常見內臟損傷特征及處理

病例分析題外科學腹部損傷2/77第1節

概述外科學腹部損傷3/77腹部損傷(abdominalinjury)在平時和戰時都較多見，其發病率在平時約占各種損傷0.4%～1.8%。外科學腹部損傷4/77病因刀刺、槍彈、彈片開放性損傷，墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢閉合性損傷

常見受損內臟在開放性損傷中依次是肝、小腸、胃、結腸、大血管等。在閉合性損傷中依次是脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。

胰、十二指腸、膈、直腸等因為解剖位置較深，損傷發生率較低。外科學腹部損傷5/77病因外科學腹部損傷6/77主要病理改變是腹腔內出血和腹膜炎。

實質器官，如肝、脾、胰、腎等，或大血管損傷：腹腔內（或腹膜后）出血，包含面色蒼白、脈率加緊，嚴重時脈搏微弱，血壓不穩，甚至休克。

腹痛普通并不嚴重，腹膜刺激征也并不猛烈；但肝破裂伴有較大肝內膽管斷裂時，因有膽汁沾染腹膜可出現顯著腹痛和腹膜刺激征。胰腺損傷若伴有胰管斷裂，胰液溢入腹腔可對腹膜產生強烈刺激。

體征最顯著處普通即是損傷所在。肩部放射痛提醒肝（右）或脾（左）損傷，在頭低位數分鐘后尤為顯著。肝、脾包膜下破裂或系膜、網膜內出血可表現為腹部腫塊。

移動性濁音即使是內出血有力證據，卻是晚期體征，對早期診療幫助不大。腎臟損傷時可出現血尿。臨床表現外科學腹部損傷7/77

空腔臟器，如胃腸道、膽道、膀胱等破裂：彌漫性腹膜炎。除胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、便血、嘔血等）及稍后出現全身性感染表現外，最為突出是有腹膜刺激征，其程度因空腔器官內容物不一樣而異。通常胃液、膽汁、胰液對腹膜刺激最強，腸液次之，血液最輕;傷者有時可有氣腹征，爾后可因腸麻痹而出現腹脹;嚴重時可發生感染性休克。腹膜后十二指腸破裂病人有時可出現睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等。空腔臟器破裂處也可有某種程度出血，但出血量普通不大，除非鄰近大血管有合并損傷。假如兩類臟器同時破裂，則出血性表現和腹膜炎能夠同時存在。臨床表現外科學腹部損傷8/77開放性損傷？診斷閉合性損傷？外科學腹部損傷9/77第1節概述開放性損傷診療要慎重考慮是否為穿透傷？穿透傷診療還應注意：①穿透傷入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會陰；②有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但并不排除內臟損傷可能；③穿透傷入、出口與傷道不一定呈直線，因受傷瞬間姿位與檢驗時可能不一樣，低速或已減速投射物可能碰到阻力大組織而轉向；④傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比。

外科學腹部損傷10/77閉合性損傷診療遇有困難怎么辦是否有多發性損傷什么臟器受到損傷有沒有內臟損傷外科學腹部損傷11/77

1.有沒有內臟損傷

多數傷者借臨床表現可確定內臟是否受損，但仍有不少傷者診療并不輕易。為了預防漏診，必須做到：閉合性損傷1詳細了解受傷史2重視全身情況觀察3全方面而有重點體格檢驗4進行必要化驗外科學腹部損傷12/77經過以上檢驗，如發覺以下情況之一，應考慮有腹內臟器損傷：①早期出現休克征象者（尤其是出血性休克）；②有連續性甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有顯著腹膜刺激征者；④有氣腹表現者；⑤腹部出現移動性濁音者；⑥有便血、嘔血或尿血者；⑦直腸指檢發覺前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。另外，在多發性損傷時，即使病人沒有提供明確腹痛癥狀，凡全身情況不好而難以用腹部以外部位創傷來解釋者，都應想到腹內臟器損傷可能。閉合性損傷外科學腹部損傷13/77閉合性損傷2.什么臟器受到損傷

應先確定是哪一類臟器受損，然后考慮詳細臟器。以下各項表現對于確定哪一類臟器破裂有一定價值：①有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結合暴力打擊部位、腹膜刺激征最顯著部位和程度確定損傷在胃、上段小腸、下段小腸或結腸；②有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提醒泌尿系臟器損傷；③有膈面腹膜刺激表現者，提醒上腹臟器損傷，其中尤以肝和脾破裂為多見；④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂可能；⑤有骨盆骨折者，提醒有直腸、膀胱、尿道損傷可能。外科學腹部損傷14/77閉合性損傷3.是否有多發性損傷

各種多發損傷可能有以下幾個情況：①腹內某一臟器有多處破裂；②腹內有一個以上臟器受到損傷；③除腹部損傷外，還有腹部以外合并損傷；④腹部以外損傷累及腹內臟器。不論是哪一個情況，在診療和治療中，都應注意防止漏診，不然必將造成嚴重后果。提升警覺和診治中全局觀點是防止這種錯誤關鍵。外科學腹部損傷15/77閉合性損傷4.診療遇有困難怎么辦?以上檢驗和分析未能明確診療時，可采取以下辦法：（1）進行其它輔助檢驗1）診療性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術2）X線檢驗

3）B超檢驗4）CT檢驗5）其它檢驗（2）進行嚴密觀察

（3）剖腹探查

外科學腹部損傷16/774.診療遇有困難怎么辦?(1)進行其它輔助檢驗1）診療性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術外科學腹部損傷17/77

診療性腹腔穿刺術:①抽到液體后，應觀察其性狀（血液、胃腸內容物、混濁腹水、膽汁或尿液），借以推斷哪類臟器受損。②肉眼觀察不能必定所得液體性質時，還應在顯微鏡下進行觀察，必要時可作涂片檢驗。③疑有胰腺損傷時，可測定其淀粉酶含量。④假如抽到不凝血，提醒系實質性器官破裂所致內出血，因腹膜去纖維作用而使血液不凝。⑤如抽出血液快速凝固，多系穿刺針誤刺血管或血腫所致。⑥少數情況可因穿刺針管被大網膜堵塞或腹內液體并未流至穿刺區而抽不到液體。⑦抽不到液體并不完全排除內臟損傷可能，應繼續嚴密觀察，必要時可變換部位或間隔一段時間重復穿刺，或改行腹腔灌洗術。

外科學腹部損傷18/774.診療遇有困難怎么辦?(1)進行其它輔助檢驗1）診療性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術診療性腹腔灌洗術:

對腹內少許出血者比普通診療性穿刺術更為可靠，有利于早期診療并提升確診率。檢驗結果符合以下任何一項，即屬陽性：①灌洗液含有肉眼可見血液、膽汁、胃腸內容物或證實是尿液；②顯微鏡下紅細胞計數超出100×109/L或白細胞計數超出0.5×109/L；③淀粉酶超出100Somogyi單位；④灌洗液中發覺細菌。外科學腹部損傷19/77

優點：不但陽性率高，且有在床旁進行而無須搬動傷者優點，對傷情較重者尤為適用。

禁忌證：嚴重腹內脹氣，大月份妊娠，因既往手術或炎癥造成腹腔內廣泛粘連以及躁動不能合作者診療性腹腔灌洗是一項很敏感檢驗，假陰性結果少。有10％以上陽性者經剖腹證實其實并不需要手術，不宜把灌洗陽性作為剖腹探查絕對指征，而應全方面檢驗，慎重考慮再作出決定。外科學腹部損傷20/772）X線檢驗最慣用是胸片及平臥位腹平片。

胃或腸管破裂：腹腔游離氣體，表現為膈下新月形陰影；腹膜后十二指腸或結直腸穿孔：腹膜后積氣（可有經典花斑狀陰影）；

腹腔內有大量積血：小腸多浮動到腹部中央（仰臥位），腸間隙增大，充氣左、右結腸可與腹膜脂肪線分離；

腹膜后血腫：腰大肌影消失。

脾破裂：胃右移、橫結腸下移，胃大彎有鋸齒形壓跡（脾胃韌帶內血腫）；

肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折；左側膈疝：胃泡或腸管突入胸腔。外科學腹部損傷21/773）B超檢驗

主要用于診療肝、脾、胰、腎損傷，能依據臟器形狀和大小提醒損傷有沒有、部位和程度，以及周圍積血、積液情況。4）CT檢驗對實質臟器損傷及其范圍程度有主要診療價值。假陽性率低，假陰性率約7%～14％。對腸管損傷，CT檢驗價值不大，但若同時注入造影劑，CT對十二指腸破裂診療很有幫助。血管造影劑增強CT能判別有沒有活動出血并顯示出血部位。外科學腹部損傷22/77CT示：中央型肝破裂引發位于Ⅵ、Ⅶ段巨大血腫外科學腹部損傷23/775）其它檢驗選擇性血管造影：可疑肝、脾、胰、腎、十二指腸等臟器損傷，但上述方法未能證實者。實質性器官破裂時，動脈像造影劑外漏、實質像血管缺如及靜脈像早期充盈。

MRI：對血管損傷和一些特殊部位血腫如十二指腸壁間血腫有較高診療價值，MRCP尤其實用于膽道損傷診療。

診療性腹腔鏡檢驗：主要用于臨床難以確診時，其診療價值不亞于剖腹探查術，而創傷性比剖腹探查小得多。外科學腹部損傷24/77（2）進行嚴密觀察

觀察內容應包含：①每15～30分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓；②每30分鐘檢驗一次腹部體征，注意腹膜刺激征程度和范圍改變；③每30～60分鐘測定一次紅細胞數、血紅蛋白和紅細胞壓積，了解是否有所下降，并復查白細胞數是否上升；④必要時可重復進行診療性腹腔穿刺術或灌洗術。外科學腹部損傷25/77觀察期間應做到：①不隨便搬動傷者，以免加重傷情；②不注射止痛劑，以免掩蓋傷情；③不給飲食，以免萬一有胃腸道穿孔而加重腹腔污染。為了給可能需要進行手術治療創造條件，觀察期間還應進行以下處理:①主動補充血容量，并防治休克；②注射廣譜抗生素以預防或治療可能存在腹腔感染；③疑有空腔臟器破裂或有顯著腹脹時，應進行胃腸減壓。外科學腹部損傷26/77觀察期中，剖腹探查指證：①腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大；②腸蠕動音逐步減弱、消失或出現顯著腹脹；③全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數上升；④膈下有游離氣體表現；⑤紅細胞計數進行性下降；⑥血壓由穩定轉為不穩定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內容物；⑧胃腸出血；⑨主動救治休克而情況不見好轉或繼續惡化。

(3)剖腹探查外科學腹部損傷27/77處理損傷控制性手術

DCS

另有伴發損傷

休克處理麻醉選擇

切口選擇

腹腔內出血

腹腔臟器探查

放置引流

臟器脫出第1節概述外科學腹部損傷28/77第1節概述穿透性損傷如伴腹內臟器或組織自腹壁傷口突出，可用消毒碗覆蓋保護，切勿在毫無準備情況下強行回納。這么不但達不到回納目標，反可加重腹腔污染。回納應在手術室經麻醉后進行。臟器脫出：外科學腹部損傷29/77第1節概述全方面權衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大損傷。最危急病例，首先要主動地進行心肺復蘇，其中解除氣道梗阻是其主要一環。其次要快速控制顯著外出血，處理開放性氣胸或張力性氣胸，盡快恢復循環血容量，控制休克和進展快速顱腦外傷。如無上述情況，腹部創傷救治應放在優先地位。腹內臟器損傷中實質臟器損傷可發生威脅生命大出血，故比空腔臟器損傷更為緊急。腹部以外另有伴發損傷外科學腹部損傷30/77第1節概述已發生休克內出血者要主動搶救，力爭收縮壓升至90mmHg以上后進行手術。在主動抗休克下仍未能糾正，提醒腹內有進行性大出血，則當機立斷，在抗休克同時，快速剖腹止血。空腔臟器破裂者，休克發生較晚，多屬失液造成低血容量休克，普通應在糾正休克前提下進行手術。伴有感染性休克原因而不易糾正者，也可在抗休克同時進行手術。對空腔臟器破裂者應用足量抗生素當屬必要。休克處理：外科學腹部損傷31/77第1節概述氣管內麻醉比較理想，既能確保麻醉效果，又能依據需要供氧，并預防手術中發生誤吸。

麻醉選擇胸部有穿透傷者，不論是否有血胸或氣胸，麻醉前均應先做患側胸腔閉式引流，不然在正壓呼吸時可發生危險張力性氣胸。外科學腹部損傷32/77第1節概述不但要確保滿足徹底探查腹腔內全部部位需要，還應能快速切開和縫合，且創傷較小。慣用正中切口，進腹快速，出血少，可依據需要向上下延長，或向側方添加切口甚至進入胸腔。

腹部有開放傷時，不可經過擴大傷口去探查腹腔，以免傷口愈合不良、裂開和內臟脫出。

切口選擇外科學腹部損傷33/77第1節概述

開腹后應馬上吸出積血，去除凝血塊，快速查明起源，加以控制。肝、脾、腸系膜和腹膜后胰、腎是常見出血起源。決定探查次序時能夠參考兩點：①術前依據受傷史和體征最懷疑哪個臟器受傷，就先探查哪個臟器；②凝血塊集中處普通即是出血部位。若有猛烈出血，一時無法判明其起源而失血危及生命時，可用手指壓迫主動脈穿過膈肌處，暫時控制出血，爭得時間補充血容量后，再查明原因止血。腹腔內出血處理

外科學腹部損傷34/77第1節概述如屬必要，最終還應切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。腹腔臟器探查肝、脾等實質性器官十二指腸球部、空腸、回腸、大腸以及其系膜胃盆腔臟器顯露網膜囊，檢驗胃后壁和胰腺外科學腹部損傷35/77第1節概述探查中發覺出血性損傷，應隨時進行止血；發覺腸管穿孔，可用腸鉗夾住預防更多腸內容物漏出，繼續探查，最終進行修補。也可依據切開腹膜時所見決定探查次序，如見到食物殘渣應先探查上消化道，見到糞便先探查下消化道，見到膽汁先探查肝外膽道及十二指腸等。纖維蛋白沉積最多或網膜包裹處往往是穿孔部位所在。標準上是先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對于穿破性損傷，應先處理污染重損傷，后處理污染輕損傷。腹腔臟器探查外科學腹部損傷36/77第1節概述以下情況應放置引流：①肝、膽、胰、十二指腸及結腸損傷者；②空腔臟器修補縫合后有可能發生溢漏者；③有較大裸露創面繼續滲出者；④局部已形成膿腫者。術后只需短暫引流者，可選取煙卷引流；需較長時間引流者，宜用乳膠管；若預計引流量很多（如腸瘺、膽瘺、胰瘺），需放置雙套管進行負壓吸引。留置引流外科學腹部損傷37/77第1節概述

腹部嚴重創傷、出血，尤其是多發性創傷，病人常出現嚴重酸中毒、低溫、凝血障礙及高分解代謝，此時如進行復雜、創傷大手術，其結果是加重機體生理紊亂，增加復蘇難度。在這種情況下，“損傷控制性手術（damagecontrolsurgery,DCS）”應運而生。損傷控制性處理是指以暫時或簡單方式，不深入增加過多損傷來控制腹部創傷，如出血和腹腔污染等，使之不再深入發展，從而有利于復蘇和后期確實定性手術進行。損傷控制性手術（damagecontrolsurgery,DCS）外科學腹部損傷38/77簡練復蘇后快速止血和控制腹腔感染重癥監護和復蘇，糾正生理功效紊亂實施確定性手術第1節概述腹部損傷時進行DCS主要分為三個階段：外科學腹部損傷39/77第2節

常見內臟損傷特征及

處理標準外科學腹部損傷40/77第2節常見內臟損傷特征及處理脾是腹部內臟最輕易受損器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～40％，在腹部開放性損傷中，脾破裂約占10％左右。一、脾破裂(splenicrupture)外科學腹部損傷41/77第2節常見內臟損傷特征及處理第六屆全國脾臟外科學術研討會（天津，年）制訂了脾損傷IV級分級法：

Ⅰ脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾裂傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm

Ⅱ脾裂傷總長度>5.0cm，深度>1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累Ⅲ脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損Ⅳ脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損外科學腹部損傷42/77第2節常見內臟損傷特征及處理處理標準是“搶救生命第一，保脾第二”。1.無休克或輕易糾正一過性休克，影像學檢驗證實脾臟裂傷比較局限、表淺，無其它腹腔臟器合并傷者，可不手術。2.觀察中如發覺繼續出血（48h內需輸血＞1200ml）或有其它臟器損傷，應馬上手術。3.徹底查明傷情，盡可能保留脾臟。右圖為：部分脾切除術外科學腹部損傷43/77第2節常見內臟損傷特征及處理4.脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發傷情況嚴重者需快速結束手術，行全脾切除術。5.在野戰條件下，標準上都應行脾切除術以確保安全。

6.原先已呈病理性腫大脾臟發生破裂，應予切除。7.若無腸道等空腔臟器破裂，可回收腹腔積血進行回輸。8.延遲性脾破裂，脾臟應切除。右圖為:血液回收機（cellsaver）外科學腹部損傷44/77第2節常見內臟損傷特征及處理二、肝破裂(liverrupture)

肝破裂在各種腹部損傷中約占15％～20％，右肝破裂較左肝為多。肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂病者更為顯著。肝破裂后，血液有時可經過膽管進入十二指腸而出現黑便或嘔血，診療中應予注意。肝被膜下破裂也有轉為真性破裂可能，而中央型肝破裂則更易發展為繼發性肝膿腫。外科學腹部損傷45/77第2節常見內臟損傷特征及處理I級－裂傷深度不超出3cm；II級－傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管2～3級分支；III級或中央區傷，傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷。國內黃志強提出簡練、實用肝外傷分級：外科學腹部損傷46/77第2節常見內臟損傷特征及處理肝破裂處理

肝臟火器傷和累及空腔臟器非火器傷都應手術治療。其它刺傷和鈍性傷則主要依據傷員全身情況決定治療方案。

手術治療基本要求：徹底清創、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流。血流動力學穩定或經補充血容量后保持穩定傷員，可在嚴密觀察下進行非手術治療，約有30％可經非手術方法治愈。外科學腹部損傷47/77第2節常見內臟損傷特征及處理肝破裂處理

肝破裂累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂處理控制出血紗布填塞法肝切除術肝動脈結扎手術治療縫合外科學腹部損傷48/77第2節常見內臟損傷特征及處理肝破裂處理

開腹后發覺肝臟破裂并有兇猛出血時，可用紗布壓迫創面暫時止血，同時用手指或橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶以控制出血（pringle手法），以利探查和處理。常溫下每次阻斷肝血流時間不宜超出30分鐘，若需控制更長時間，應分次進行。1.控制出血外科學腹部損傷49/77第2節常見內臟損傷特征及處理

探明肝破裂傷情之后，應進行清創。詳細方法是去除裂口內血塊、異物以及離斷粉碎或失去活力肝組織。清創后應對出血點和斷裂膽管逐一結扎。對于裂口不深、出血不多、創緣比較整齊病例，在清創后可將裂口直接給予縫合。如在縫合前將大網膜、明膠海綿或氧化纖維填入裂口，可提升止血效果并加強縫合線穩固性。肝損傷如屬被膜下破裂，小血腫可不處理，張力高大血腫應切開被膜，進行清創，徹底止血和結扎斷裂膽管。2.縫合外科學腹部損傷50/77第2節常見內臟損傷特征及處理假如裂口內有不易控制動脈性出血，且pringle手法能控制出血者，可考慮行肝動脈結扎。3.肝動脈結扎有大塊肝組織破損，尤其是粉碎性肝破裂，可施行肝切除術，標準上采取清創式肝切除，即充分考慮肝臟解剖特點，徹底切除失活組織，結扎損傷血管和膽管，盡可能保留正常肝組織。4.肝切除術外科學腹部損傷51/77第2節常見內臟損傷特征及處理對于裂口較深或肝組織已經有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進行較大手術病人，有時可在用大網膜、明膠海綿、氧化纖維或止血粉填入裂口之后，用長而寬紗條按次序填入裂口以到達壓迫止血目標。

5.紗布填塞法此法有并發感染或在抽出紗條最終部分時引發再次出血可能，故非至不得已，應防止采取。手術后第3～5日起，每日抽出紗條一段，7～10日取完。紗條尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作為引流。外科學腹部損傷52/77第2節常見內臟損傷特征及處理出血多較洶涌，且有并發空氣栓塞可能，死亡率高達80％。阻斷肝門后出血不減和搬動肝臟出血加劇時，應想到本診療。通常需將切口延至胸部以改進顯露，用紗墊在肝頂部向后填塞加壓以降低出血，切不可翻動肝臟試圖顯露出血部位進行止血。多數需實施全肝血流阻斷（包含腹主動脈、肝門和肝上下端下腔靜脈）后，直視下縫補靜脈破裂口。6.肝破裂累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂處理外科學腹部損傷53/77第2節常見內臟損傷特征及處理三、胰腺損傷(pancreaticinjury)

胰腺損傷約占腹部損傷1％～2％，但其位置深而隱蔽，早期不易發覺。診療關鍵點：1.胰腺閉合性損傷常系上腹部強力擠壓所致。如暴力直接作用于脊柱時，損傷常在胰頸、體部；如暴力作用于脊柱左側，多損傷胰尾；如暴力偏向脊柱右側，則常損傷胰頭。2.胰腺破損或斷裂后，胰液可積聚于網膜囊內而表現為上腹顯著壓痛和肌擔心，還可因膈肌受刺激而出現肩部疼痛。外滲胰液經網膜孔或破裂小網膜進入腹腔后，可出現彌漫性腹膜炎。部分病例滲液被局限在網膜囊內未及時處理，日久即形成一含有纖維壁胰腺假性囊腫。外科學腹部損傷54/77第2節常見內臟損傷特征及處理診療關鍵點：

3.胰腺損傷所引發內出血量普通不大，可有腹膜炎體征。血淀粉酶可升高，但血清淀粉酶和腹腔液淀粉酶升高并非胰腺創傷所特有。主要是，凡上腹部創傷都應考慮到胰腺損傷可能。B超可發覺胰腺回聲不均和周圍積血、積液。CT能顯示胰腺輪廓是否整齊及周圍有沒有積血積液。

4.胰腺嚴重挫裂傷或斷裂者，手術時較易確診；但損傷范圍不大者可能漏診。凡在手術探查時發覺胰腺附近有血腫者，應將血腫切開，檢驗出血起源。另外，胰腺損傷可能合并鄰近大血管損傷，不能因發覺血管損傷而忽略對胰腺探查。外科學腹部損傷55/77胰腺損傷處理1.手術目標是止血、清創、控制胰腺外分泌及處理合并傷。2.被膜完整胰腺挫傷，僅作局部引流便可。3.胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線作褥式縫合修補。4.胰頸、體、尾部嚴重挫裂傷或橫斷傷，宜作胰腺近端縫合、遠端切除術。5.胰腺頭部嚴重挫裂或斷裂，為了保全胰腺功效，此時宜做主胰管吻合術，或結扎近端主胰管、縫閉近端腺體并行遠端與空腸Roux-en-Y吻合術。外科學腹部損傷56/77胰腺損傷處理6.胰頭損傷合并十二指腸破裂者，傷情最重。若胰頭部膽總管斷裂而胰管完好，可縫閉膽總管斷裂兩端，修補十二指腸及胰腺裂口，另作膽總管空腸Roux-en-Y吻合。若膽總管與胰管同時斷裂但胰腺后壁完整，能夠空腸Roux-en-Y襻覆蓋其上與胰腺和十二指腸裂口吻合。只有在胰頭嚴重毀損確實無法修復時才施行胰頭十二指腸切除。7.各類胰腺手術之后，腹內均應留置引流物。引流物不但要做到引流通暢，不能過早取出。最好是同時使用煙卷引流和雙套管負壓吸引。8.胰瘺多在4～6周內自愈，少數流量大瘺可能需引流數月之久。生長抑素可用于預防和治療外傷性胰瘺。胰瘺宜禁食并給予全胃腸外靜脈營養治療。外科學腹部損傷57/77四、胃損傷(gastricinjury)

若損傷未涉及胃壁全層（如漿膜或漿肌層裂傷、粘膜裂傷），可無顯著癥狀。若全層破裂，因為胃酸有很強化學刺激性，馬上出現劇痛及腹膜刺激征。

單純后壁破裂時癥狀體征不經典，診療有時不易。肝濁音界消失，膈下有游離氣體，胃管引流出血性物，均提醒胃破裂可能。鈍挫傷時胃極少受累，只在胃膨脹時偶可發生。上腹或下胸部穿透傷則常造成胃損傷，且多伴有肝、脾、橫膈及胰等損傷。

胃鏡檢驗及吞入銳利異物也可引發穿孔，但極少見。病因臨床表現外科學腹部損傷58/77胃損傷處理

手術探查必須徹底，包含切開胃結腸韌帶探查后壁。

廣泛損傷者，宜行部分切除術。邊緣整齊裂口，止血后直接縫合；邊緣有挫傷或失活組織者，需修整后縫合。1／3病例胃前后壁都有穿孔，尤其應注意檢驗大小網膜附著處以防遺漏小破損。外科學腹部損傷59/77五、十二指腸損傷(duodenalinjury)

十二指腸損傷發病率很低，約占整個腹部創傷3.7%～5%；該損傷較多見于十二指腸二、三部（3／4以上）。外科學腹部損傷60/77

十二指腸損傷如發生在腹腔內部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引發腹膜炎；術前臨床診療雖不易明確損傷所在部位，但因癥狀顯著，普通不致耽擱手術時機。下述情況可為腹膜后十二指腸破裂診療提供線索：①右上腹或腰部連續性疼痛且進行性加重，可向右肩及右睪丸放散；②右上腹及右腰部有顯著固定壓痛；③腹部體征相對輕微而全身情況不停惡化；④有時可有血性嘔吐物出現；⑤血清淀粉酶升高；⑥平片可見腰大肌輪廓含糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變（積氣）并逐步擴展；胃管內注入水溶性碘劑可見外溢；⑦CT顯示右腎前間隙氣泡愈加清楚；⑧直腸指檢有時可在骶前觸及捻發音，提醒氣體已到達盆腔腹膜后間隙。外科學腹部損傷61/77第2節常見內臟損傷特征及處理十二指腸損傷處理治療兩大關鍵：抗休克和及時得當手術處理。

①單純修補術：適合用于裂口不大，邊緣整齊，血運良好且無張力者。②帶蒂腸片修補術：適合用于裂口較大，不能直接縫合者③損傷腸段切除吻合術：十二指腸第三、四段嚴重損傷不宜縫合修補時，可切除該腸段行端端吻合。④損傷修復加幽門曠置術：采取上述修補、補片或切除吻合方法修復損傷后，為確保愈合，預防破裂，經過胃竇部切口以可吸收縫線將幽門作荷包式縫閉，3周后幽門再通。⑤胰頭十二指腸切除術：只宜用于十二指腸第二段嚴重碎裂殃及胰頭，無法修復者。⑥漿膜切開血腫去除術：主要表現為高位腸梗阻，若非手術治療兩周梗阻仍不解除，可手術切開血腫去除血凝塊，修補腸壁，或行胃空腸吻合術。外科學腹部損傷62/77第2節常見內臟損傷特征及處理六、小腸破裂(ruptureofsmallintestine)

只有少數病人有氣腹；如無氣腹表現，并不能否定小腸穿孔診療。臨床表現小腸破裂后可在早期即產生顯著腹膜炎，故診療普通并不困難。一部分病人小腸裂口不大，或穿破后被食物渣、纖維蛋白甚至突出粘膜所堵塞，可能無彌漫性腹膜炎表現。外科學腹部損傷63/77小腸破裂治療小腸破裂診療一旦確定，應馬上進行手術治療。手術時要對整個小腸和系膜進行系統細致探查，系膜血腫即使不大也應切開檢驗以免遺漏小穿孔。手術方式以簡單修補為主。有以下情況時，則應作部分小腸切除吻合術：①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重；②小段腸管有多處破裂；③腸管大部分或完全斷裂；④腸管嚴重輾挫、血運障礙；⑤腸壁內或系膜緣有大血腫；⑥腸系膜損傷影響腸壁血液循環。外科學腹部損傷64/77七、結腸破裂(ruptureofcolon)

一期修復手術主要禁忌為：①腹腔嚴重污染；②全身嚴重多發傷或腹腔內其它臟器合并傷，須盡快結束手術；③伴有其它嚴重疾病如肝硬化、糖尿病等。大部分病人先采取腸造口術或腸外置術處理，待3～4月后病人情況好轉時，再行關閉瘺口。對比較嚴重損傷一期修復后，可加作近端結腸轉流性造口，確保腸內容物不再進入遠端。

結腸內容物液體成份少而細菌含量多，故腹膜炎出現得較晚，但較嚴重。

外科學腹部損傷65/77八、直腸損傷（rectalinjury）

發生在反折之下，則將引發嚴重直腸周圍感染，并不表現為腹膜炎，輕易延誤診療。直腸損傷（rectalinjury）后，直腸指診可發覺直腸內有出血，有時還可觸及直腸破裂口。懷疑直腸損傷而指診陰性者，可行直腸鏡檢驗。損傷在腹膜反折之上，其臨床表現與結腸破裂基本相同；直腸上段破裂，應剖腹進行修補，若全身和局部情況好，能夠不作近端造口。如屬毀損性嚴重損傷，可切除后端端吻合。腹腔、盆腔污染嚴重者，都應加做乙狀結腸轉流性造口。

直腸下段破裂時，應充分引流直腸周圍間隙以防感染擴散，應施行乙狀結腸造口術，使糞便改道直至傷口愈合。外科學腹部損傷66/77九、腹膜后血腫(retroperitonealhematoma)

多系高處墜落、擠壓、車禍等所致胰、腎、十二指腸損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷引發。部分傷者可有腰脅部瘀斑（GreyTurner征），突出表現是內出血征象、腰背痛和腸麻痹；伴尿路損傷者常有血尿。血腫進入盆腔者可有里急后重感，并可借直腸指診觸及骶前區伴有波動感隆起。有時因后腹膜破損而使血液流至腹腔內，故腹腔穿刺或灌洗含有一定診療價值。外科學腹部損傷67/77腹膜后血腫治療

除主動防治休克和感染外，多數需行剖腹探查。手術中如見后腹膜并未破損，可先預計血腫范圍和大小，在全方面探查腹內臟器并對其損傷作對應處理后，再對血腫范圍和大小進行一次預計。如血腫有所擴展，則應切開后腹膜，尋找破損血管，給予結扎或修補；如無擴展，可不予切開。如血腫位置主要在兩側腰大肌外緣、膈腳和骶岬之間，此范圍內腹膜后血腫，不論是否擴展，標準上均應切開后腹膜給予探查，方便對受損血管或臟器作必要處理。剖腹探查時如見后腹膜已破損，則應探查血腫。探查時，應盡力找到并控制出血點；無法控制時，可用紗條填塞，靜脈出血常可所以停頓。填塞紗條應在術后4～7日內逐步取出。外科學腹部損傷68/77

病例分析題外科學腹部損傷69/77病例分析題男性，21歲，因與人爭吵被踢到右上腹部，感覺右上腹脹痛，偶有右肩痛，伴惡心，無嘔吐。提醒：查體：體溫37.0℃，血壓125/75mmHg，心率86次/分，呼吸16次/分。患者無意識障礙，配合查體。右上腹肌略擔心，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝區叩擊痛陽性，無移動性濁音。正確答案有1個或多個

第1問為明確診療、判斷傷情并指導治療，此時以下哪項檢驗應優先采取A胸部平片