1急性冠脈綜合征的診斷與治療連續(xù)的疾病譜，包涵了不穩(wěn)定型心絞痛(UA)非ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)榉荙波心肌梗死,NSTEMI）ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)镼波心肌梗死;STEMI）猝死急性冠脈綜合征的概念

（AcuteCoronarySyndrom；ACS)2ACS主要發(fā)病機(jī)理炎癥細(xì)胞少量平滑肌細(xì)胞激活的巨噬細(xì)胞血栓

不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血。3ACS的臨床分型ACSST段持續(xù)抬高的ACS無ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍cTnT(cTnI)＜0.1μg/L

或CK-MB<正常上限的2倍STEMINSTEMIUA4ACS的病理生理基礎(chǔ)CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACS無持續(xù)ST段抬高

ACS伴持續(xù)ST段抬高5ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義MI分為如下6型:Ⅰ型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件（如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層）引起。Ⅱ型：繼發(fā)性缺血的心肌梗死。由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓。Ⅲ型：有前驅(qū)癥狀的心源性猝死，有心肌缺血和ECG缺血改變或LBBB。Ⅳa型:PCI相關(guān)心肌梗死：心肌損傷標(biāo)志物>5倍，或較基線升高20%以上。Ⅳb型：支架血栓形成：造影或解剖證實(shí)，或心肌標(biāo)記物升高Ⅴ型:CABG相關(guān)心肌梗死：心肌損傷標(biāo)志物>10倍，或①新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB；②造影證實(shí)的橋血管或原位血管閉塞；③影像學(xué)示心肌活力喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常6STEMI的診斷與治療7（一）STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)演變TnI/T升高且動(dòng)態(tài)演變(肌鈣蛋白升高是最終診斷心肌梗死的必備條件但早期不能因等待結(jié)果才診斷，否則會(huì)貽誤再灌注治療時(shí)機(jī))注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無痛，且多見于老年人、糖尿病患者。8（二）明確鑒別診斷

例如：ST段抬高時(shí)：急性心包炎?缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌標(biāo)記物增高時(shí)：急性重癥心肌炎？還要注意鑒別：主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸、胃腸道疾病等。9（三）首次醫(yī)療接觸（FMC)后立即使用的藥物急性STEMI的急診治療目標(biāo)是開通梗死相關(guān)血管，以血運(yùn)重建(包括溶栓和急診PCI)為主，藥物治療為輔。維持生命體征的基本穩(wěn)定緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過1.5mg抗血小板：越早越好！確診后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服有阿司匹林禁忌及消化性潰瘍、消化道出血者，立即給予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d維持β阻滯劑：無禁忌者立即使用β阻滯劑ACEI/ARB：無禁忌證者立即使用ACEI，不能耐受者，使用ARB10（四）STEMI的再灌注治療11應(yīng)該根據(jù)：患者癥狀發(fā)作的時(shí)間、心肌梗死的危險(xiǎn)性、出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室所需時(shí)間，綜合考慮選擇恰當(dāng)?shù)难荛_通策略。但基本原則是盡可能直接PCISTEMI再灌注治療策略12再灌注治療決策——以時(shí)間為基礎(chǔ)STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院**存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時(shí)間DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO時(shí)間≤30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間≤90分鐘（推薦I,證據(jù)級(jí)別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且≤120分鐘（推薦I,證據(jù)級(jí)別B）若FMC-器械時(shí)間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I,證據(jù)級(jí)別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院3-24小時(shí)內(nèi)行冠脈造影和再血管化治療冠脈造影診斷藥物治療PCICABGACCF/AHA2013STEMI指南13DIDO時(shí)間小于30分鐘提高生存率JAMA.2011;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-out）時(shí)間與STEMI患者院內(nèi)死亡率相關(guān)0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO時(shí)間(分鐘)死亡率（%）

校正OR(95%CI)≤3043/1600(2.7)1.031-60192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)>90430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顧性隊(duì)列研究；入選ACTION注冊研究中，2007年1月至2010年3月轉(zhuǎn)運(yùn)至298個(gè)中心行直接PCI的14,821例STEMI患者溶栓的適應(yīng)征

STEMI癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。STEMI癥狀出現(xiàn)12至24小時(shí)內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。患者應(yīng)首先明確診斷為STEMI，并符合下列情況：15溶栓治療開始的時(shí)間溶栓的獲益取決于開始溶栓的時(shí)間。血管開通越早，被挽救的心肌就越多，溶栓治療越早越好。院內(nèi)溶栓治療應(yīng)該在患者到達(dá)醫(yī)院的30min內(nèi)進(jìn)行。如有條件可進(jìn)行院前溶栓，但院前溶栓需要具備以下條件：

（1）急救車上有內(nèi)科醫(yī)生；（2）良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配備有傳送心電圖的設(shè)備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務(wù)人員；（3）有能負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程的醫(yī)療指揮負(fù)責(zé)醫(yī)生16溶栓的主要禁忌證

出血性卒中或原因不明的卒中缺血性卒中(不包括3h內(nèi))

腦血管結(jié)構(gòu)異常（動(dòng)靜脈畸形）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤近期的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷（3周內(nèi)）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（包括月經(jīng)來潮）三個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷主動(dòng)脈夾層出血性疾病癡呆者或已知其他顱內(nèi)疾病>75歲17溶栓藥物的分類非特異性纖溶酶原激活劑:——鏈激酶(SK)和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑:——人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）——瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)18尿激酶/鏈激酶方案生理鹽水150ml+尿/鏈激酶150萬u，30min靜脈滴注（鏈激酶注意過敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松10mg）rt-PA方案90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后30min持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余的35mg于60min持續(xù)滴注最大計(jì)量100mg3小時(shí)給藥法：首先靜脈推注10mg,隨后1h持續(xù)靜脈滴注50mg,剩余劑量按10mg/30min靜脈滴注，至3h末滴完，最大劑量100mg。溶栓療法的常用方案19溶栓療效評(píng)估1.溶栓治療開始后90分鐘內(nèi)ST段抬高幅度降低50%以上（新指南推薦90min進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)）2.患者在溶栓后2小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解3.心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移

血清心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰提前到發(fā)病14小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12小時(shí)內(nèi)。4.溶栓后的2—3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常

如加速性室性自主心律、室速或室顫、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失,下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。除2+4外，具備兩項(xiàng)或以上可以判斷為溶栓再通20直接介入治療適應(yīng)癥：在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生≤12小時(shí)，或癥狀持續(xù)存在＞12小時(shí)ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克者21STEMI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI構(gòu)建合理區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò),建立轉(zhuǎn)院機(jī)制：所有STEMI患者均應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診到具有急診PCI條件的醫(yī)院，不論是否溶栓對(duì)具備以下條件之一者轉(zhuǎn)院PCI獲益更大血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定大面積心肌梗死再梗死發(fā)病時(shí)間>3h>75歲22如何縮短STEMI再灌注治療時(shí)間？D-to-B<90分鐘D-to-N<30分鐘FMC-to-B<120分鐘23綠色通道強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開通罪犯血管總?cè)毖獣r(shí)間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動(dòng)EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG并盡可能傳輸?shù)叫难軆?nèi)科醫(yī)生盡快給予抗血小板治療直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<120分鐘轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間D2B，D2N時(shí)間患者教育識(shí)別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.24總?cè)毖獣r(shí)間：從發(fā)病到再灌注的時(shí)間，每一分鐘都有意義總?cè)毖獣r(shí)間每延長30分鐘，1年死亡率增加7.5%Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)，或6-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r(shí)間（分鐘）NSTEMI和UA的診斷與治療NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛＞30min心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限兩倍）。27UA的診斷相對(duì)穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重；近2個(gè)月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動(dòng)即引起心絞痛近2個(gè)月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI后24h～1個(gè)月出現(xiàn)心絞痛）

UA和NSTEMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別，因此，需要重復(fù)評(píng)估28入院時(shí)初步評(píng)估臨床評(píng)估：胸痛的表現(xiàn)、是否合并低血壓、心源性休克、心力衰竭、威脅生命的心律失常ECG：18導(dǎo)聯(lián)（包含V3R-5R，V7-9）抽血檢查：就診后立即測定TnT或TnI、CK、CK-MB、Cr、D-Dimer,BNP等）；cTnT或cTnI應(yīng)在20分鐘內(nèi)出結(jié)果評(píng)定危險(xiǎn)積分:

GRACE積分29心肌損傷標(biāo)記物30如第一次cTnT或cTnI結(jié)果為陰性,6~12h重復(fù)檢測重復(fù)或連續(xù)ST段監(jiān)測觀察對(duì)抗缺血治療的效果對(duì)危險(xiǎn)性進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，隨時(shí)密切觀察患者臨床變化評(píng)價(jià)出血的危險(xiǎn)性重復(fù)評(píng)估31缺血風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)升高相并行：

兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)有四項(xiàng)接近GRACE危險(xiǎn)評(píng)分心率心衰（Killip分級(jí)）收縮壓血肌酐年齡心肌壞死標(biāo)志物心跳驟停心電圖ST段變化

CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分心率充血性心力衰竭收縮壓肌酐清除率性別糖尿病血球壓積既往血管性疾病史

32BMJ.2006;online,38985.646481.55危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8“GRACEACS風(fēng)險(xiǎn)模型”–軟件版33NSTEMI和UA的治療

——根據(jù)危險(xiǎn)分層決定治療策略對(duì)癥支持治療盡早雙聯(lián)抗血小板治療

—氯吡格雷300~600mg+阿司匹林300mg

—替卡雷洛180mg+阿司匹林300mg抗凝治療抗心肌缺血治療冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建穩(wěn)定斑塊：降脂控制多種危險(xiǎn)因素，改善心室重構(gòu)34

評(píng)估下列因素GRACE積分抗心絞痛治療的反應(yīng)心肌生化標(biāo)記物（TNT,D-Dimer,BNP）重復(fù)或連續(xù)ST段監(jiān)測出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估緊急介入治療（<120min）在藥物治療下持續(xù)或復(fù)發(fā)性心絞痛伴或不伴心電圖改變心力衰竭或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定威脅生命的心律失常早期介入治療（<24h）GRACE積分>140或多個(gè)高危因素TNT(+)動(dòng)態(tài)性ST或T波變化DM腎功能不全(GRF<60ml/min/1.73M2)心功能不全(EF<40%)早期梗死后心絞痛心肌梗死病史近6月內(nèi)PCI史CABG史早期保守治療無復(fù)發(fā)性胸痛無心力衰竭指證入院及6~12h內(nèi)無新的心電圖變化入院及6~12h內(nèi)TNT（—）