第十節上消化道出血病人得護理HYPＥRLINK”＂\ｌ”pｏint_２＂(一)概要HYPＥRLINK””\l"poｉnt_３"上消化道出血就是指屈氏韌帶以上消化道,包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道,以及胃空腸吻合術后得空腸病變等引起得出血。為臨床常見急癥之一。上消化道大量出血一般指在數小時內失血>１０00ml或循環血容量得２０%。臨床主要表現為嘔血與黑便。治療要點就是積極補充血容量,迅速止血,調節水電解質、酸堿平衡,對癥支持治療及必要時采取外科手術、大量出血常因循環血容量急劇下降而引起周圍循環衰竭,甚至死亡。HＹPＥＲLINK”"\l＂ｐoｉｎt_5"1、健康史HＹPERLINK”＂＼l”ｐoint＿６＂常見得病因有:①上消化道疾病:食管、胃、十二指腸等疾病,以消化性潰瘍最常見;②門靜脈高壓引起得食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病等;③上消化道鄰近器官或組織得病變,如膽道疾病、胰腺病變等;④全身性疾病,如血液病、腎臟病、結締組織病、應激相關胃黏膜損傷、急性感染等。HYＰERLＩNK”"＼l＂pｏinｔ_7＂2.身心狀況HYPＥRLINK＂＂＼ｌ”poiｎt＿8”(１)臨床表現:①嘔血與黑糞:就是上消化道出血得特征性表現、癥狀取決于出血部位及出血量;②失血性周圍循環衰竭:急性大量出血,循環血容量迅速減少,導致周圍循環衰竭;③發熱:大多數病人在24小時內出現吸收熱,持續35天;④氮質血癥:為腸源性氮質血癥,大出血后血尿素氮約24～４8小時可達高峰,一般不超出１4。３mmol／L(40mg/dl),３4天后降至正常;⑤血象變化:出血24小時內網織紅細胞增高,出血停止后逐漸降至正常;白細胞計數升高,血止后２３天恢復正常;但肝硬化伴脾功能亢進者,白細胞計數可不增高。HYPEＲLINK””\l”pｏiｎt_9”(2)出血量與程度得評估:臨床根據失血量、血壓、脈搏、血紅蛋白、臨床表現分為輕度、中度以及重度失血。①輕度失血:成人失血量＜500ｍl,失血量占總血容量10%15%;血壓、脈搏及血紅蛋白正常,臨床一般不引起全身癥狀或僅～有～頭暈、乏力;②中度失血:成人失血量達５00～1000mｌ,失血量占總血容量20％左右;收縮壓下降,脈搏１０0次/ｍin左右,血紅蛋白７0～100g/Ｌ,臨床出現眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少等;③重度失血:成人失血量為>１５00ｍｌ,失血量占總血容量３0％以上;收縮壓在8０mmHg以下,脈搏〉1２０次/min,且細弱或摸不清,血紅蛋白＜7０g/L,臨床出現神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無尿等、HYPERLＩNK"＂\l”ｐoint_10”(3)出血就是否停止得評估:主要根據臨床表現來判斷出血就是否停止。①活動性出血:嘔血反復出現;柏油樣便次數增加、變稀、轉為暗紅色;病人情緒煩躁或淡漠,意識模糊;皮膚黏膜顏色蒼白,大汗淋漓,口渴;肢體溫度濕冷;血壓下降,脈壓差變小,脈搏細速;腸鳴音亢進;尿量＜2５ｍl/ｈ;②已停止出血:嘔血及柏油樣便已停止;病人情緒安靜,意識清醒;皮膚黏膜顏色轉紅,無大汗淋漓及口渴;肢體溫度溫暖;血壓穩定,脈搏正常有力;腸鳴音正常;尿量＞30mｌ／ｈ。HＹPERＬＩNK＂”＼l"ｐoｉｎt_11”(4)心理狀況:常有恐懼、焦慮等情緒反應、HYPＥRLIＮＫ"”\ｌ”ｐoint_12＂3、實驗室及其她檢查HYPＥRLINK＂”\l”poiｎt_13"(1)實驗室檢查:紅細胞計數、血紅蛋白濃度及血細胞比容下降。糞便隱血試驗呈強陽性。血尿素氮濃度升高、ＨＹPERLＩNＫ”"\l＂poinｔ＿14”(２)胃鏡檢查:上消化道出血病因診斷得首選檢查措施。多主張在出血后２４4８小時內進行檢查,并可通過內鏡進行內鏡止血治療、HＹPERＬINK"”\ｌ＂ｐoiｎt_１5"(3)X線鋇餐造影檢查:適用于胃鏡檢查禁忌證或不愿胃鏡檢查者,在出血停止及病情穩定數天后進行。ＨYPERLINK＂"＼l”poinｔ_１６"(4)選擇性動脈造影:適用于胃鏡及X線鋇餐造影檢查未能確診而又反復出血者、ＨＹPERＬIＮK”＂\ｌ＂pｏinｔ＿17”(三)護理診斷及合作性問題ＨYPERLIＮK"”\ｌ”poiｎｔ_１8"１。體液不足與上消化道出血有關。HＹPＥRLＩＮK""＼ｌ"point＿19＂2.活動無耐力與上消化道出血有關。HYＰERLINK”"\ｌ”pｏinｔ_２0＂3、恐懼與上消化道大出血對生命威脅有關。HYPERＬIＮK"”\l”point＿21"4、有窒息得危險與血液返流至氣管或三腔二囊管過度壓迫致喉頭水腫有關、HYPＥRLINＫ""\ｌ”point＿22＂5。潛在并發癥休克。HYPERLINK”"＼l＂point_２3＂(四)護理措施ＨYPERLＩNK”"\l”point_24”1、一般護理HYPＥRLINK”"\l＂poiｎt_2５”①嘔血時采取半臥位或側臥位,意識障礙者應去枕平臥位,頭偏向一側;②安慰病人,說明情緒安定有助于止血,必要時可使用鎮靜劑;③環境保持安靜,避免噪音與強光刺激;④注意保暖,避免屏氣防窒息;⑤避免引起上消化道大出血得病因及誘因;⑥及時向病人及家屬解釋各項檢查、治療得目得,消除病人恐懼心理。HＹPERLINK＂"\l”ｐoiｎt_2６”2。飲食護理ＨＹPERLIＮK""\l”point_２７"嚴重嘔血者,應暫時禁食;小量出血,一般不需禁食,可進少量溫涼無刺激性流食,逐漸過渡到半流食、軟食;避免過饑、過飽,避免粗糙、刺激性食物;戒煙、戒酒。HYＰERLIＮK”"\ｌ"point＿28”3.病情觀察ＨYPＥRLINK""\ｌ＂point＿2９”密切注意生命體征得變化;注意皮膚顏色及溫度得變化;觀察嘔血與黑便次數、性狀及量;計24小時液體出入量;發生休克應及時報告醫生,協助治療。HYPＥRLINK"”\l”poiｎt_30"4、對癥護理HＹPERLIＮK””\l”poiｎt_31”(1)止血:通過靜脈給止血藥物治療。消化性潰瘍出血可用去甲腎上腺素加生理鹽水分次口服、冰鹽水洗胃等方法止血;食管及胃底靜脈破裂出血者可用三腔二囊管壓迫止血;急性胃出血者需行纖維胃鏡直視下止血。HYPEＲLINK＂＂\ｌ”poｉnt_32”(2)預防或糾正失血性休克:迅速建立靜脈通道;監測輸液速度,及時準確補充血容量,必要時使用血管活性藥物及配合輸給全血;糾正體內水、電解質及酸堿平衡紊亂。HＹPEＲＬＩNＫ””\ｌ"ｐoint_３５”６.三腔二囊管得護理HYPERLINＫ"＂＼ｌ”point_36”主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血病人。①插管前解釋操作得目得、過程、配合方法等,以便消除病人恐懼心理;②檢查器械,確保管腔通暢,氣囊無漏氣,抽盡囊內氣體;③插管,同時備好搶救物品;④保持插管側鼻腔清潔濕潤,并涂抹液狀石蠟,保護鼻黏膜;⑤留置期間應定時測氣囊內壓力;觀察有無突然發生得呼吸困難或窒息得表現;定時抽吸引流管及胃管,觀察出血就是否停止;記錄引流液得性狀、顏色及量;⑥放置２4小時后應數分鐘再注氣加壓,間斷應用氣囊壓迫,一般以３~4天為限,繼續出血者時間可適當延長;⑦停止出血后放出囊內氣體,繼續留觀24小時,無出血可拔管;拔管前口服石蠟油潤滑,再抽盡囊內氣體,輕輕拔管。HYＰＥＲLINK””＼l"pｏint_3７"(五)健康教育HYPＥＲＬ