L/O/G/O抗菌藥物臨床合理應用藥學科：畢詩魁雞西市中醫醫院主要內容抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的管理抗菌藥物的分類及注意事項病例分析4123雞西市中醫醫院3抗菌藥物臨床應用的基本原則TextinhereTextinhereTextinhere(1)有無指征應用抗菌藥物(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理基于以下兩方面雞西市中醫醫院治療性應用原則預防性應用原則特殊病理、生理狀況應用原則4抗菌藥物臨床應用的基本原則細菌性感染癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果,缺乏細菌及病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物病原種類及細菌藥物敏感試驗盡早明確病原菌和藥敏結果;危重患者,經驗治療藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點抗菌譜和抗菌活性,人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)治療性應用原則雞西市中醫醫院綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括選用品種:病原菌種類及藥敏結果

、

劑量:劑量范圍（高限、低限)給藥途徑：輕癥感染、重癥感染、全身性感染

局部）給藥次數：藥代動力學和藥效學，（一日多次給藥或一日一次）

療程：體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況除外聯合用藥：指征抗菌藥物臨床應用的基本原則聯合用藥的指征1234

原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病雞西市中醫醫院5由于協同作用，聯合用藥時毒性大的藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應將增多。聯合宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內酰胺類與氨基糖苷類聯合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應將增多?？咕幬锱R床應用的基本原則抗菌藥物按機理分為四大類：繁殖期殺菌劑：β-內酰胺類靜止期殺菌劑：氨基糖苷類快速抑菌劑：四環素類、氯霉素類、大環內酯類慢效抑菌劑：磺胺類慢效抑菌劑（磺胺類）與繁殖期殺菌劑（青霉素類、頭孢菌素類）靜止期殺菌劑（氨基糖甙）與速效抑菌劑大環內酯類、四環素類、氯霉素類）繁殖期殺菌劑（青霉素類、頭孢菌素類）與靜止期殺菌劑（氨基糖甙類）繁殖期殺菌劑（青霉素類、頭孢菌素類）與速效抑菌劑（大環內酯類、四環素類、氯霉素類）雞西市中醫醫院

協同作用拮抗作用抗菌藥物臨床應用的基本原則基本原則*避免使用腎毒性抗菌藥物，確有指征時，調整給藥方案*根據嚴重程度、病原菌種類、藥敏試驗選用無或腎毒性低的*根據腎功能減退程度及藥物排出途徑調整劑量及方法抗菌藥物的選用及給藥方案調整*經肝膽或腎、肝膽同時代謝排泄，原治療量或略減*經腎排泄，但無腎毒性的，需適當調整*腎毒性藥物，避免使用。確有指征，需TDM，個體化給藥雞西市中醫醫院特殊病理、生理狀況應用原則腎功能減退患者公式1:Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)公式2:Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]女性均按計算結果×0.85。注：Ccr（內生肌酐清除率）Scr（血肌酐）正常值:成人80～120ml/min(大于120也正常O(∩_∩)O~)；新生兒40～65ml/min?？咕幬锬I功能減退時的應用紅霉素、阿奇霉素等大環內酯類利福平克林霉素多西環素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應用者調整給藥方案*四環素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用雞西市中醫醫院表1.1腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用注：*需進行血藥濃度監測，或按內生肌酐清除率(也可自血肌酐值計算獲得)調整給藥劑量或給藥間期?？咕幬锱R床應用的基本原則基本原則*肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發生毒性反應的可能性。雞西市中醫醫院特殊病理、生理狀況應用原則肝功能減退患者抗菌藥物的選用及給藥方案調整*由肝臟清除的藥物，無明顯毒性反應發生，可正常應用，但

需嚴密監測肝功能。紅霉素等大環內酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。*經肝臟清除或代謝，可導致毒性反應的發生，避免使用。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。*經肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，即使藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。青霉素類、頭孢菌素類*藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖苷類10盛京醫院遼東灣分院表1.2肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用抗菌藥物肝功能減退時的應用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環丙沙星諾氟沙星按原治療量應用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴重肝病時減量慎用林可霉素

培氟沙星

異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物四環素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時避免應用注：*活動性肝病時避免應用。抗菌藥物臨床應用的基本原則接受主要自腎排出的抗菌藥物時，按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類的大多數品種雞西市中醫醫院特殊病理、生理狀況應用原則老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用，有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監測，調整劑量，個體化。12抗菌藥物臨床應用的基本原則避免應用毒性大，經腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，經肝代謝的氯霉素。不能進行血藥濃度監測者，不可選用上述藥物雞西市中醫醫院特殊病理、生理狀況應用原則新生兒避免或禁用可能發生嚴重不良反應的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L發育的四環素類、喹諾酮類禁用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應用腎功能尚不完善，主要經腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經系統毒性反應的發生。按日齡調整給藥方案。13抗菌藥物不良反應發生機制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環素類齒及骨骼發育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶表1.3新生兒應用抗菌藥物后可能發生的不良反應雞西市中醫醫院抗菌藥物臨床應用的基本原則避免應用氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性雞西市中醫醫院特殊病理、生理狀況應用原則小兒萬古霉素和去甲萬古霉素：腎、耳毒性，僅在有明確指征時方可選用。嚴密觀察不良反應，并進行血藥濃度監測，個體化給藥。四環素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質發育不良。不可用于8歲以下小兒喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發育可能產生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人15抗菌藥物臨床應用的基本原則對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用。雞西市中醫醫院特殊病理、生理狀況應用原則妊娠期患者對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監測下使用可選用：青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類和磷霉素16美國食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應用時的危險性分為A、B、C、D及X類FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或對動物有毒性，但人類研究無危險性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類

四環素類X.對人類致畸，危險性大于受益奎寧

乙硫異煙胺

利巴韋林注：（1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風險，充分權衡后決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用；D：避免應用，但在確有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監測，據以調整給藥方案。雞西市中醫醫院抗菌藥物臨床應用的基本原則乳汁中分泌量較高：氟喹諾酮類、四環素類、大環內酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等雞西市中醫醫院特殊病理、生理狀況應用原則哺乳期患者乳汁中含量低：青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類和氨基糖苷類等然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現不良反應，哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳?？咕幬锱R床應用的基本原則用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。預防在一段時間內發生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。原發疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用。雞西市中醫醫院不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者預防性應用原則內科及兒科雞西市中醫醫院70%30%--40%15%外科感染全部醫院感染

指圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎手術部位感染（SSI）定義外科手術的預防用藥盛京醫院遼東灣分院外科手術的預防用藥

預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染、術后可能發生的全身性感染。預防用藥目的

根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。預防用藥基本原則

指圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎手術部位感染（SSI）定義雞西市中醫醫院術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。確切分類一般在手術后作出，但外科醫生在術前應進行預測，作為決定是否須要預防性使用抗生素的重要依據。1%7%20%40%Ⅰ類(清潔切口)Ⅱ類（清潔-污染）Ⅲ類（污染）Ⅳ類（污穢-感染）D手術未進入炎癥區，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創傷手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染新鮮開放性創傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區域；胃腸道內容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者有失活組織的陳舊創傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。盛京醫院遼東灣分院外科手術的預防用藥-----切口分類雞西市中醫醫院葡萄球菌手術切口皮膚、會陰和腹股溝革蘭陰性桿菌厭氧菌革蘭陽性球菌手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、生殖道外科手術的預防用藥----

手術部位的細菌學革蘭陰性腸道桿菌結腸、陰道厭氧菌盛京醫院遼東灣分院雞西市中醫醫院外科手術的預防用藥----

預防用抗菌

藥物的選擇雞西市中醫醫院原則上相對廣譜，效果肯定，殺菌劑、安全及價格相對低廉的抗菌藥物（頭孢菌素）心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術，主要感染病原菌：葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進入腹腔、盆腔空腔臟器，主要感染病原菌是：革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛；復雜、易引起感染的大手術可用第三代頭孢菌素，如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術、涉及陰道的婦產科手術及經口咽部粘膜的頭頸部手術多有厭氧下消化道手術、涉及陰道的婦產科手術及經口咽部粘膜的頭頸部手術多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統手術，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。但不同地區和醫院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇預防藥物時應充分考慮各自的特點。外科手術的預防用藥

預防用藥

給藥方法

接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術中給予第2劑。

抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌量延長

對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。雞西市中醫醫院手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）常規手術預防應用抗菌藥物表雞西市中醫醫院備注：1.對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。2.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。26抗菌藥物臨床應用的管理---非限制使用經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經?；蜻^度使用會使病原菌過快產生耐藥的；療效、安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。限制使用特殊使用雞西市中醫醫院臨床醫師主治醫師以上專家會診或主任醫師

抗菌藥物分級管理雞西市中醫醫院因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。非限制使用限制使用特殊使用預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。不得在門診使用；會診人員：感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科、微生物檢驗科、藥學部門抗菌藥物專業臨床藥師等高級專業技術職務抗菌藥物臨床應用的管理抗菌藥物臨床應用的管理分級青霉素類

頭孢菌素碳青霉烯類

氨基糖苷類

大環內酯類氟喹諾酮一線（非限制)青霉素鈉；阿莫西林；阿莫西林克拉維酸鉀分散片；阿莫西林克+酶抑制劑注射用頭孢唑林鈉；注射用頭孢呋辛鈉；注射用頭孢曲松鈉慶大霉素、阿米卡星紅霉素；羅紅霉素片；乙酰螺旋霉素片諾氟沙星、環丙沙星、二線（限制）注射用美洛西林鈉；注射用氨曲南頭孢克肟；頭孢噻肟；頭孢他啶；注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉妥布霉素注射液阿奇霉素左氧氟沙星三線（特殊使用）亞胺培南西司他丁鈉

雞西市中醫醫院29抗菌藥物臨床應用的管理三級醫院逐步完善條件，建立微生物實驗室。不具備條件的，可成立地區微生物中心實驗室或依托鄰近醫院的微生物實驗室開展臨床病原檢測工作。必須建立符合標準的臨床微生物實驗室，配備相應設備及專業技術人員，開展病原微生物培養、分離、鑒定及細菌藥敏試驗工作；并建立室內質量控制標準，接受室間質量評價檢查。雞西市中醫醫院病原微生物檢測：建立正確的病原微生物培養、分離、鑒定技術和規范的細菌藥物敏感試驗條件與方法，并及時報告細菌藥敏試驗結果，可為臨床醫師正確選用抗菌藥物提供科學依據。二級醫院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低30%臨床應當根據微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。結果未出具前，可以根據當地和本機構細菌耐藥監測情況經驗選用抗菌藥物，結果出具后根據檢測結果進行相應調整。雞西市中醫醫院抗菌藥物臨床應用的管理>30%>40%>50%及時將預警信息通報醫務人員；慎重經驗用藥；參照藥敏試驗結果選用；>75%暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復臨床應用。主要目標細菌耐藥率抗菌藥物臨床應用的管理.結合本機構實際情況制定“抗菌藥物臨床應用實施細則”。促進、指導、監督抗菌藥物臨床合理應用，并將抗菌藥物合理使用納入醫療質量和綜合目標管理考核體系雞西市中醫醫院管理與督查86%住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%3.急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%管理指標病歷或處方號：科室：

醫師：分值年

月

日考評項目評分標準實際評分合計備注選藥評價

（30分）1、有病原學診斷（采集標本如血、痰、尿、腦脊液、涂片鏡檢等）4.5

2、感染癥狀者須有藥敏結果4.5

3、有用藥指征

5

4、藥物選擇恰當

8

5、遵循局部用藥原則2

6、價格合理3

7、輕微的不良反應

3

藥動學

指標

（25分）1、有預防不良反應措施3

2、給藥間隔適宜6

3、開始用藥時間適宜6

4、停止用藥時間適宜6

5、給藥途徑恰當4

聯合用藥

評價

（20分）1、聯合用藥指征明確8

2、遵循聯合用藥應用原則8

3、沒有配伍禁忌4

藥效學

指標

（25分）1、感染控制確切10

2、沒有或輕微不良反應5

3、沒有二重感染10

評價標準不合理（<70分）基本合理（70-90分）

合理（>90分）合計

評價結論

抗菌藥物合理應用評價標準表1（治療用藥）考評項目合理不合理分值實際評分備注適應證有無20藥物選擇正確不正確20術前（初次）給藥時間術前2h內術前>2h或不用術后用5術中追加手術時間≥3h即追加手術時間＞3h未追加5術后用藥Ⅰ類切口：24h內Ⅱ類切口：48h內Ⅲ類切口：3～7天Ⅰ類切口：時間＞24hⅡ類切口：時間＞48hⅢ類切口：時間＞7天5聯合用藥有指征，二種有協同作用無指征或使用不正確10用藥途經正確不正確10用法用量正確不正確10發生ADR正確處治并上報處治不當，病情加重，未填表上報5頻繁換藥無有5禁忌證無有5評價標準不合理（<70分）基本合理（70-90分）

合理（>90分）合計評價結論抗菌藥物合理應用評價標準表2（圍手術期預防用藥）抗菌藥物的分類及注意事項

?-內酰胺類大環內酯類氨基糖苷類喹諾酮類四環素類磺胺類

抗菌藥物分類雞西市中醫醫院青霉素類頭孢菌素類氧頭孢類碳青霉烯類酶抑制劑類二代一代三代四代糖肽類抗真菌類抗菌藥物的分類及注意事項阿莫西林克拉維酸鉀分散片青霉素鈉注射劑哌拉西林鈉他唑巴坦鈉注射劑注射用美洛西林鈉阿莫西林+酶抑制劑抗菌譜青霉素：G+球菌，溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、不產酶金葡菌

包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，炭疽；破傷風、氣性壞疽；梅毒；鉤端螺旋體病；回歸熱；白喉；青霉素+氨基糖苷——-草綠色鏈球菌心內膜炎我院現有青霉素類藥物注意事項1.詳細詢問過敏史、皮試2.中樞神經系統（大劑量腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷、青霉素腦病、（老年、腎功減退）3.酶抑制劑類不推薦用于新生兒和早產兒；雞西市中醫醫院哌拉西林、阿洛西林、美洛西林對G-桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也增強。對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用芐星青霉素---肌注120萬單位血中低濃度可維持4周------咽炎、扁桃體炎、風濕熱；梅毒氨芐西林與阿莫西林，G+球菌，G-桿菌，氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥

呼吸道、尿路、胃腸道、皮膚軟組織、腦膜炎、敗血癥、心內膜炎

長效廣譜抗銅綠34抗菌藥物的分類及注意事項一代：頭孢唑啉二代：頭孢孟多、頭孢呋辛、三代：頭孢曲松鈉注射劑、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射劑四代：注意事項1.禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者過敏反應（皮試按說明書要求）

3.肝、腎損害（中度肝功頭孢哌酮、頭孢曲松）4.凝血障礙(頭孢哌酮），何用vk5.“雙硫醒”反應（72小時內避免酒精）我院現有頭孢菌素類藥物雞西市中醫醫院抗菌藥物的分類及注意事項藥物抗菌譜對-內酰胺酶穩定性腎毒性臨床用途第一代~噻吩、~唑啉~氨芐、~拉啶G+菌部分穩定較大耐藥金葡菌感染上、下呼吸道、皮膚軟組織、尿路、敗血癥、心內膜炎頭孢唑林---術后切口頭孢拉定、頭孢氨芐口服劑—輕癥第二代~呋辛、~孟多~克洛G+菌、G-菌厭氧菌穩定低G-菌感染呼吸道、尿路、皮膚軟組織、敗血癥、骨、關節、腹腔、盆腔。頭孢呋辛---腦膜炎、術前預防頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯口服劑---輕癥病例。頭孢呋辛酯口服---尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染第三代~噻肟、~他定~曲松、~哌酮G+菌、G-菌厭氧菌、綠膿桿菌較高穩定無尿路感染嚴重感染G-嚴重感染：下呼吸道、敗血癥、腹腔、腎盂腎炎和復雜性尿路、盆腔炎性疾病、骨關節、復雜性皮膚軟組織、中樞神經系統。頭孢他啶、頭孢哌酮---銅綠假單胞菌第四代~吡腭、~匹羅G-桿菌較高穩定無替代第三代用于G-菌感染對三代耐藥而對其敏感的產氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細菌感染，中性粒細胞缺乏伴發熱患者的經驗治療。雞西市中醫醫院36抗菌藥物的分類及注意事項亞胺培南/西司他丁（泰能）抗菌譜：G+球菌、G-桿菌（包括銅綠）、多數厭氧菌，具強大抗菌活性1.肺炎及院內獲得性肺炎、復雜尿路感染、腎盂腎炎、腹腔內感染、盆腔感染、敗血癥2.厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者3.免疫缺陷患者中重癥感染的經驗治療注意事項1.相對青霉素和頭孢菌過敏反應少，沒有皮試的要求2.不宜用于輕癥感染，更不可作為預防用藥。3.原有中樞神經系統疾病患者避免應用本類藥物亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴重中樞神經系統不良反應，故不適用于治療中樞神經系統感染。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆則除上述適應證外，尚可用于年齡在3個月以上的細菌性腦膜炎患者厄他培南半衰期長，可一天一次給藥我院現有碳青霉烯類藥物雞西市中醫醫院37抗菌藥物的分類及注意事項羅紅霉素片；乙酰螺旋霉素片；乳糖紅霉素注射劑；阿奇霉素顆粒劑；乳糖阿奇霉素注射劑抗菌譜1.替代青霉素過敏，用于以下感染：①β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性鏈球菌猩紅熱及蜂窩織炎；③白喉及白喉帶菌者。2.軍團菌病。

3.衣原體屬、支原體--呼吸道、泌尿生殖系統4.其他:口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳.阿奇霉素、克拉霉素----社區獲得性呼吸道感染克拉霉素---幽門螺桿菌感染注意事項1.肝毒性，尤其酯化物2.耳鳴和聽覺障礙，靜脈給藥時可發生3.過敏：主要藥物熱、藥疹、蕁麻疹4.局部刺激：靜脈炎，濃度<0.1%-0.5%5.抑制茶堿代謝我院現有大環內酯類藥物雞西市中醫醫院38抗菌藥物的分類及注意事項硫酸阿米米卡星注射液硫酸慶大霉素注射液妥布霉素注射液適應癥1.中、重度G-桿菌感染。2.中、重度銅綠假單胞菌感染。需聯用3.嚴重葡萄球菌或腸球菌感染4.鏈霉素---土拉菌病、鼠疫及布魯菌病5.鏈霉素----結核病聯合療法。6.新霉素口服---結腸手術前準備，或局部用藥。7.大觀霉素僅適用于單純性淋病。注意事項1.耳毒性、腎毒性、神經肌肉阻滯（強效利尿劑呋塞米、紅霉素、一代頭孢）嚴密監測腎功、前庭功能

2.不用于上下呼吸道、上下尿路感染3.不可用于眼內或結膜下給藥，因可能引起黃斑壞死4.新生兒、嬰幼兒、老年患者、妊娠期避免我院現有氨基糖苷類藥物雞西市中醫醫院39抗菌藥物的分類及注意事項諾氟沙星膠囊；左氧氟沙星氯化鈉注射液、左氧氟沙星片、乳酸環丙沙星氯化鈉注射液適應癥泌尿生殖系統感染：尿路感染；細菌性前列腺炎、尿道炎、宮頸炎（諾氟沙星：單純性尿路和腸道感染）呼吸道感染：環丙沙星、氧氟沙星：下呼吸道感染；左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星：急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，社區獲得性肺炎，下呼吸道感染傷寒沙門菌感染：是首選腹腔、膽道感染及盆腔感染抗結核二線用藥注意事項1.過敏的患者禁用。2.18歲以下未成年、妊娠期、哺乳期避免使用3.應避免同用制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子4.不宜用于有癲癇等中樞神經系統基礎疾病的患者5.皮膚光敏反應、關節病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長我院現有喹諾酮類藥物雞西市中醫醫院40抗菌藥物的分類及注意事項甲硝唑片替硝唑注射液奧硝唑注射液適應癥

1.厭氧菌感染：腹腔、盆腔、肺膿腫、腦膿腫（需聯合）2.偽膜性腸炎、胃竇炎、牙周感染、陰道炎3.與其他抗菌藥物聯合用于盆腔、腸道、腹腔等手術的預防用藥。注意事項

1.硝基咪唑類過敏者禁用2.妊娠早期（3個月內）避免應用。哺乳期停止哺乳3.粒細胞減少、周圍神經炎、神經系統基礎疾患血液病慎用4.用藥期間禁止飲酒。我院現有抗厭氧菌類藥物雞西市中醫醫院41抗菌藥物的分類及注意事項氟康唑片氟康唑注射液伊曲康唑膠囊兩性霉素B兩性霉素B1.肝毒性、低鉀血癥、血液系統毒性，用藥期間應定期測定腎、肝功能、血電解質、周圍血象、心電圖。2.不能耐受兩性霉素B治療者，可考慮選含脂制劑（真菌感染的粒細胞缺乏伴發熱）3.需緩慢避光靜脈滴注，常規制劑4～6小時或更長；含脂制劑2～4小時（給藥前可給予解熱鎮痛藥、抗組胺藥、小劑量地塞米松靜推，減少發熱、寒戰、頭痛等全身反應）4.中斷7天以上，需重新自小劑量開始用藥，逐漸遞增劑量。雞西市中醫醫院氟胞嘧啶1.單用易耐藥，通常與兩性霉素B聯合應用。2.慎用：骨髓抑制、血液系統疾病或同時接受骨髓抑制藥物，肝、腎功能損害3.定期進行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后應補給一次劑量4.不推薦兒童患者應用本藥42抗菌藥物的分類及注意事項氟康唑片氟康唑注射液伊曲康唑膠囊兩性霉素B雞西市中醫醫院伊曲康唑：注射劑：芽生菌病、組織胞漿菌病，不能耐受兩性霉素B或治療無效的曲霉病?？诜貉可　⒔M織胞漿菌病，不能耐受兩性霉素B或治療無效的曲霉病，足、手指甲癬?？诜海毫＜毎狈岩烧婢腥净颊叩慕涷炛委熀涂谘什?、食道念珠菌感染。不宜用于尿路、中樞神經系統感染本類注意事項：1.肝毒性，尤其酮康唑，已少用2.禁止與西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑侖合用，因可導致嚴重心律紊亂。3.伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者4.伊曲康唑注射劑中的賦形劑主要經腎排泄，因此注射劑不可用于腎功能減退、肌酐清除率<30ml/min的患者。5.氟康唑和伊曲康唑不推薦用于6個月以下嬰兒氟康唑（1）念珠菌?。嚎谘什俊⑹车溃徊ド⑿阅钪榫?，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌陰道炎（2）隱球菌病：腦膜以外的隱球菌病；經兩性霉素B聯合氟胞嘧啶治療病情好轉后維持治療藥物（3）球孢子菌病（4）芽生菌病、組織胞漿菌病。43抗菌藥物的分類及注意事項